Wrzody żołądka i dwunastnicy (wrzody trawienne)

Wnętrze zdrowego żołądka pokrywa warstwa śluzu chroniąca przed żrącym działaniem soku żołądkowego, w którego składzie znajduje się m.in. kwas solny. Jeśli ta bariera ochronna zostanie uszkodzona, kwas żołądkowy zaczyna niszczyć błonę wyściełającą ściany żołądka. Prowadzi to zwykle do bolesnych i czasami krwawiących ubytków, czyli wrzodów. Niektóre są malutkie, a inne mają ponad 2 cm długości.
Wrzody żołądka

Wrzody mogą pojawić się nie tylko w żołądku, lecz także w początkowej części jelita cienkiego tuż za żołądkiem, wówczas mamy do czynienia z  wrzodami dwunastnicy.

Najczęstszym objawem choroby wrzodowej żołądka jest palący ból w nadbrzuszu. Wrzody nie zawsze są jednak bolesne, a niektóre osoby mogą odczuwać inne objawy, takie jak wczesne uczucie pełności poposiłkowej, zgaga i nudności.

Co to są wrzody żołądka i dwunastnicy?

Wrzody to ubytki w ścianie przewodu pokarmowego otoczone naciekiem zapalnym, sięgające do głębszych warstw ściany, poza blaszkę mięśniową błony śluzowej. Rozwijają się i utrzymują w zależności od aktywności kwasowo-peptydowej soku żołądkowego.

Sok żołądkowy zawiera m.in. kwas żołądkowy i enzymy trawienne, które pomagają w trawieniu pokarmów – bariera śluzowa chroni ścianę żołądka przed samostrawieniem. W momencie, gdy ta bariera zostaje uszkodzona, dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej żołądka.

Wrzody żołądka tworzą się tylko w tych odcinkach przewodu pokarmowego, gdzie błona śluzowa ma kontakt z kwasem solnym – czyli w żołądku, opuszce dwunastnicy (początkowej części jelita cienkiego), rzadziej w dolnej części przełyku oraz pętli dwunastnicy. Cykliczne pojawianie się wrzodów trawiennych w żołądku lub dwunastnicy oznacza chorobę wrzodową (PUD, ang. peptic ulcer disease).

Wrzody żołądka jak wyglądają?

Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy

Choroba wrzodowa początkowo może przebiegać bezobjawowo (około 70 proc. przypadków). Głównym jej objawem jest charakterystyczny ból w nadbrzuszu na czczo lub po jedzeniu, który łagodnieje po spożyciu posiłków lub przyjęciu leków zobojętniających kwas solny.

Może też powodować objawy dyspepsji (np. wczesne uczucie sytości) czy wymioty, a nawet prowadzić do powikłań, jakimi są krwotok lub perforacja ściany przewodu pokarmowego. Od 43 do 87 proc. pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi zgłasza się bez wcześniejszej dyspepsji (niestrawności) lub innych zwiastujących objawów żołądkowo-jelitowych. Starsze osoby i/lub przyjmujące niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są bardziej narażone na bezobjawowe wrzody i późniejsze ich powikłania.

Ból brzucha przy wrzodach

Ból lub dyskomfort  w nadbrzuszu to najczęstszy objaw choroby wrzodowej. Około 80 proc. pacjentów z wrzodami rozpoznanymi endoskopowo cierpi na bóle w nadbrzuszu (najczęściej środkowym, w przypadku wrzodów dwunastnicy częściej w prawym podżebrzu), o charakterze tępym, niekiedy kurczowym. Ból może promieniować do pleców, jednak ból pleców jako pierwotny objaw jest nietypowy.

U nieleczonych pacjentów ból może trwać kilka tygodni, po których następują tygodnie lub miesiące bez objawów. U pacjentów z wrzodami żołądka ból w nadbrzuszu występuje zwykle w ciągu 15–30 minut po posiłku.

„Klasyczny” ból spowodowany wrzodami dwunastnicy pojawia się zwykle na czczo (tzw. bóle głodowe, pojawiające się wcześnie rano oraz w nocy między godz. 23:00 a 2:00, gdy ma miejsce szczyt wydzielania kwasu żołądkowego w ciągu doby) i ustępuje nawet po niewielkim posiłku. Charakterystyczne jest ustępowanie dolegliwości bólowych po zastosowaniu leków zobojętniających kwaśną treść żołądkową.

Powiązane objawy choroby wrzodowej

U pacjentów z chorobą wrzodową mogą występować objawy w postaci wzdęć, pełności brzucha, nudności i wczesnej sytości. Chorobie może towarzyszyć także refluks żołądkowo-przełykowy, jednak może on, ale nie musi być związany z wrzodami trawiennymi. W jednym przeglądzie systematycznym obejmującym 33 badania pacjentów z endoskopowo rozpoznaną chorobą wrzodową żołądka, średnia częstość występowania zgagi lub choroby refluksowej wyniosła 46 proc.

Powikłania wrzodów trawiennych obejmują:

  • krwawienie/krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego, objawiające się krwistymi lub fusowatymi wymiotami i krwistymi lub smolistymi stolcami;
  • niedrożność ujścia żołądka (zwężenie odźwiernika, łączącego żołądek z dwunastnicą), objawiająca się głównie zaleganiem treści żołądkowej, nudnościami i obfitymi wymiotami;
  • perforację (przedziurawienie) lub przetokę (patologiczne połączenie między dwoma narządami), objawiające się nagłym przeszywającym bólem w nadbrzuszu, po którym szybko rozwijają się objawy rozlanego zapalenia otrzewnej (np. wysoka gorączka, wymioty, silny ból brzucha).

Jeśli zauważysz:,

  • krew w stolcu lub stolec, który wydaje się czarny lub smolisty,
  • krwawe lub fusowate wymioty ‒ krew może być jaskrawoczerwona lub ciemnobrązowa, treścią przypominająca fusy z kawy,
  • nagły, ostry ból brzucha, który się nasila,
pilnie zasięgnij porady lekarskiej. Może to być oznaką poważnego powikłania, jakim jak krwawienie z przewodu pokarmowego.

Do innych objawów ostrzegawczych, które powinny skłonić do skontaktowania się z lekarzem należą:

  • niezamierzona utrata masy ciała,
  • postępująca dysfagia (zaburzenia połykania),
  • niedokrwistość z niedoboru żelaza,
  • nawracające wymioty,
  • nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego w historii rodzinnej.

Wrzody żołądka i dwunastnicy przyczyny

Kiedyś uważano, że stres lub niektóre pokarmy mogą powodować wrzody żołądka. Ostatecznie jednak uznano, że najczęstszą przyczyną wrzodów żołądka i dwunastnicy jest zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) ‒ gram-ujemną, pałeczkowatą bakterią, którą zakażamy się najczęściej w dzieciństwie przed ukończeniem 10. roku życia, prawdopodobnie przez spożywanie pokarmu lub wody zanieczyszczonej odchodami. Osoby, które są nosicielami H. pylori mogą również przenosić ją wraz ze śliną.

Mimo że niemal połowa populacji (więcej w krajach rozwijających się) jest zakażona H. pylori,  na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy zapada 5–10 proc. dorosłej populacji. Poza tym u części osób cierpiących na chorobę wrzodową nie stwierdza się H. pylori. Nie można więc uznać H. pylori za przyczynę wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Wrzody żołądka jak powstają?

H. pylori wpływa na wiele aspektów fizjologii przewodu pokarmowego, w tym na zwiększone wydzielanie kwasu żołądkowego i osłabienie mechanizmów obronnych błony śluzowej, co prowadzi do choroby wrzodowej żołądka.

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen lub aspiryna, jest drugą najczęstszą przyczyną choroby wrzodowej po zakażeniu H. pylori, zwłaszcza jeśli są przyjmowane przez długi czas lub w dużych dawkach. Leki te hamują syntezę prostaglandyn, które z kolei aktywują w żołądku produkcję śluzu, przez co uszkadzają błonę śluzową żołądka i prowadzą do rozwoju wrzodów.

Stosowanie NLPZ i zakażenie H. pylori stanowią niezależne, ale także synergistyczne czynniki ryzyka choroby wrzodowej. Istnieje również wiele innych mechanizmów choroby wrzodowej, które są znacznie mniej powszechne.

Przyczyny wrzodów żołądka i dwunastnicy:

  • zakażenie Helicobacter pylori,
  • stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);
  • leczenie na oddziale intensywnej terapii,
  • zespół Zollingera i Ellisona,
  • stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) w skojarzeniu z NLPZ;
  • inne leki, np. chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu
  • radioterapia, chemioterapia,
  • niektóre nowotwory,
  • choroba Leśniowskiego-Crohna.

Wrzody żołądka i dwunastnicy epidemiologia

Szacunki dotyczące częstości występowania choroby wrzodowej różnią się w zależności od tego, czy jest ona związana z zakażeniem Helicobacter pylori (H. pylori), czy nie.  Ocenia się, że w Polsce zakażenie H. pylori dotyczy około 70 proc. populacji (dane z 2016 r.), a odsetek zakażonych zwiększa się wraz z wiekiem. Leczenia wymaga jednak tylko 10‒20 proc. zakażonych.  Połowa populacji światowej (więcej w krajach rozwijających się) jest zakażona  H. pylori. Natomiast na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy w Polsce zapada około 4‒6 proc. populacji ogólnej. Zakażenie H. pylori występuje u około 80‒95 proc. chorych z chorobą wrzodową dwunastnicy.

Wrzody żołądka i dwunastnicy czynniki ryzyka

Obecność Helicobacter pylori lub stosowanie samych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) to prawdopodobnie niejedyna przyczyna pojawienia się wrzodów. Chociaż zapalenie błony śluzowej żołądka jest konsekwentnie obserwowane w przypadku zakażenia H. pylori, a NLPZ hamują wytwarzanie prostaglandyn (substancji ograniczających wydzielanie soku żołądkowego i, równocześnie, zwiększających wydzielanie śluzu żołądkowego), roczna częstość występowania klinicznej choroby wrzodowej wśród osób z grupy ryzyka wynosi tylko około 1 proc. dla obu kategorii wrzodów. Istnieje wiele czynników ryzyka choroby wrzodowej. Poniżej wymieniono niektóre z nich.

Wrzody żołądka.

  • Palenie tytoniu ‒ jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia objawowej i bezobjawowej choroby wrzodowej żołądka. Ryzyko PUD stopniowo wzrasta wraz z wydłużaniem się okresu palenia (paczkolat) papierosów. W jednym z badań stwierdzono, że częstość występowania choroby wrzodowej u obecnych i byłych palaczy była prawie dwukrotnie większa niż u osób niepalących. Palenie więcej niż 15 papierosów dziennie w porównaniu z niepaleniem zwiększało ryzyko perforacji wrzodu ponad trzykrotnie. Ponadto wrzody u palaczy wydają się trudniejsze do leczenia i mogą wiązać się z wyższym odsetkiem nawrotów.
  • Alkohol ‒ w wysokich stężeniach uszkadza barierę śluzową żołądka. W jednym szeroko zakrojonym badaniu zaobserwowano, że intensywne picie alkoholu w dużych stężeniach (ponad 42 drinki tygodniowo) zwiększa czterokrotnie ryzyko krwawienia z wrzodu w porównaniu z piciem mniej niż jednego drinka tygodniowo. Ponadto napoje alkoholowe są również silnym stymulatorem wydzielania kwasu solnego.
  • Czynniki genetyczne ‒ wydaje się, że czynniki genetyczne są ważne w predysponowaniu do zakażenia H. pylori, a w konsekwencji wrzodów dwunastnicy i raka żołądka. Istnieją jednak również dowody na genetyczną predyspozycję do PUD, która jest niezależna od jakiejkolwiek predyspozycji do zakażenia H. pylori.
  • Dieta ‒ postawiono hipotezę, że czynniki dietetyczne odpowiadają za pewne regionalne zróżnicowanie choroby wrzodowej. Prospektywne badanie grupy 47 806 mężczyzn nie wykazało związku między rodzajem lub ilością spożywanego tłuszczu a ryzykiem wrzodów. Jednak wysokie spożycie owoców i warzyw, błonnika pokarmowego i witaminy A wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem choroby wrzodowej.
    Brakuje dowodów przemawiających za stosowaniem diety łatwostrawnej lub ograniczeniami dietetycznymi w celu zapobiegania PUD. Chociaż niektóre pokarmy, napoje i przyprawy powodują niestrawność, nie ma przekonujących danych, że takie konkretne pokarmy powodują, utrwalają lub reaktywują wrzody trawienne. Nie ma dowodów, że spożywanie kawy jest czynnikiem ryzyka choroby wrzodowej, chociaż zwiększone spożycie może wiązać się z wyższym odsetkiem zakażeń H. pylori. Zaleca się jednak, by osoba z chorobą wrzodowa obserwowała, czy objawy zaostrzają się po spożyciu pewnych pokarmów i w razie potrzeby je ograniczała/eliminowała (np. kawy, czekolady, pewnych przypraw).
  • Czynniki psychologiczne ‒ badania sugerują związek między czynnikami psychospołecznymi a rozwojem wrzodów. Po pierwsze, stwierdzono, że trudności z radzeniem sobie ze stresem lub objawy depresji zwiększają ryzyko rozwoju wrzodów w ciągu następnych 9–15 lat.

    Inne czynniki psychospołeczne, takie jak stres związany z pracą, problemy społeczne i zespół stresu pourazowego, również predysponują do późniejszej choroby wrzodowej. Po drugie, w kilku badaniach ustalono, że powikłania choroby wrzodowej znacznie częściej występują w okresach klęski żywiołowej lub katastrofy społecznej.

    Stres zwiększa również wydzielanie kwasu solnego, ale skutki tego są bardziej widoczne u pacjentów z istniejącą chorobą wrzodową w porównaniu z grupą osób zdrowych. Dlatego te osoby szczególnie powinny zwracać uwagę na umiejętność radzenia sobie ze stresem.

    Przeczytaj: Sposoby radzenia sobie ze stresem

    Zaobserwowano również, że stres, lęk i depresja osłabiają gojenie endoskopowe i sprzyjają nawrotowi wrzodów rozpoznanych endoskopowo.

    Wydaje się, że skutki stresu są odwracalne ‒ pacjenci, u których po traumatycznych wydarzeniach życiowych rozwinie się wrzód, ale którzy są stabilni psychicznie, zwykle radzą sobie dobrze po ustąpieniu stresu.

    Znalezienie związku między czynnikami psychospołecznymi a chorobą wrzodową nie pozwala jednak ustalić związku przyczynowego. W niektórych przypadkach objawy psychologiczne mogą być skutkiem, a nie przyczyną procesu chorobowego.
  • Stosowanie leków ‒ do innych leków, oprócz NLPZ, które mogą zwiększać ryzyko wrzodów żołądka, dwunastnicy i krwawienia, należą leki stosowane w leczeniu osteoporozy (takie jak alendronian i risedronian), antykoagulanty (takie jak warfaryna lub klopidogrel), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), niektóre leki stosowane w chemioterapii.

Wrzody żołądka i dwunastnicy diagnostyka

Chorobę wrzodową podejrzewa się u pacjentów z niestrawnością, zwłaszcza u stosujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub u tych, u których stwierdzono zakażenie H. pylori. Ostateczną diagnozę potwierdza się badaniem endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopią).

W badaniu fizykalnym u większości chorych stwierdza się zwykle tkliwość i bolesność po ucisku w środku nadbrzusza. W przypadku wrzodów dwunastnicy występuje ponadto bolesność punktowa w okolicach pępka.

Endoskopia ‒ jest najdokładniejszym badaniem diagnostycznym w chorobie wrzodowej żołądka. Czułość badania w wykrywaniu zmian żołądka i dwunastnicy wynosi około 90 proc. W przypadku wrzodu żołądka, badanie kontrolne przeprowadza się w 4.‒6. tygodniu od pierwszej gastroskopii.

W  niektórych przypadkach lekarz może zdecydować o pobraniu tkanki żołądka, w celu wykonania badania histopatologicznego.

Testy wykrywające zakażenie H. pylori ‒ wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano chorobę wrzodową, powinni zostać poddani badaniu w kierunku zakażenia H. pylori. W przypadku wykluczenia zakażenia H. pylori i stosowania NLPZ konieczna jest dodatkowa ocena, aby wykluczyć inne rzadkie powody.

Testy wykrywające zakażenie H. pylori:

  • test ureazowy (ang. rapid urease test, RUT), najczęściej stosowany ‒ polega na pobraniu w czasie gastroskopii skrawka śluzówki i umieszczeniu go w odczynniku zawierającym mocznik i wskaźnik barwny,
  • badanie histologiczne wycinków z części przedodźwiernikowej i z trzonu żołądka ,
  • hodowla bakteryjna ‒ ocenia wrażliwość pylori na antybiotyki,
  • test oddechowy (ang. urea breath test, UBT) z mocznikiem znakowanym 13C lub 14C (rozpoznaje aktualne zakażenie i ocenia eradykację H.pylori),
  • test wykrywający antygeny H. pylori w kale (HpSA, ang. stool antigen test, SAT), szczególnie przydatny u dzieci,
  • test serologiczny ‒ służy do wykrywania w surowicy krwi przeciwciał klasy IgG przeciw ko H. pylori – nie diagnozuje aktualnej infekcji, przydatny w badaniach przesiewowych.

Wrzody żołądka i dwunastnicy, leczenie i rokowanie

Wybór i czas trwania terapii różnią się w zależności od etiologii, lokalizacji i charakterystyki wrzodu.

Pacjenci z wrzodami trawiennymi powinni być badani przede wszystkim pod kątem zakażenia H. pylori i odpowiednio leczeni.

Wyeliminowanie H. pylori u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka wiąże się z wyższym współczynnikiem wyleczenia zarówno u pacjentów z wrzodami żołądka, jak i dwunastnicy. Badania pacjentów z chorobą wrzodową żołądka wykazały, że ​​wskaźniki remisji wrzodów żołądka i dwunastnicy po 12 miesiącach były znacznie wyższe u pacjentów, u których udało się wyeliminować zakażenie H. pylori w porównaniu z pacjentami z przetrwałym zakażeniem, odpowiednio dla wrzodów żołądków 97 vs. 61 proc. i dwunastnicy 98 vs. 65 proc.).

Ponadto eliminacja zakażenia H. pylori wiąże się z mniejszą częstością nawrotów choroby wrzodowej u pacjentów, którzy nie są objęci leczeniem przeciwwydzielniczym (inhibitorami pompy protonowej).

U pacjentów leczonych z powodu H. pylori eliminację zakażenia należy potwierdzić po czterech lub więcej tygodniach od zakończenia terapii.

Stosuje się różne schematy leczenia pacjentów chorobą wrzodową. Obecnie większość pacjentów można leczyć za pomocą terapii trójlekowej. Standardowa terapia potrójna to: inhibitor pompy protonowej (IPP),  antybiotyk  – amoksycylina lub klarytromycyna, oraz pochodna nitroimidazolu (metronidazol albo tynidazol).

Mimo że leki zobojętniające sok żołądkowy i leki miejscowe o działaniu ochronnym mogą leczyć wrzody dwunastnicy, nie są one rutynowo zalecane, ponieważ IPP leczą wrzody szybciej i skuteczniej.

Należy modyfikować również inne czynniki  wpływające na rokowanie, np. leczyć choroby współistniejące, korygować nieprawidłowy stan odżywienia (niedożywienie) i nawyki żywieniowe, leczyć niedokrwistość.

Należy też zwrócić uwagę na podstawowe czynniki ryzyka choroby wrzodowej:

  • Zaprzestanie palenia tytoniu ‒ palenie tytoniu utrudnia gojenie wrzodu i zwiększa ryzyko jego nawrotu.
  • Ograniczenie spożycia alkoholu.
  • Dieta ‒ brakuje dowodów na poparcie stosowania diety łatwostrawnej lub ograniczeń dietetycznych u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka. Mimo to zaleca się regularne spożywanie posiłków (4‒5 posiłków dziennie niezbyt obfitych), z wyłączeniem jedynie potraw wywołujących lub nasilających dolegliwości (z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji), np. świeżych owoców i warzyw, potraw pikantnych, gorących lub kwaśnych, smażonych, grillowanych. Zaleca się posiłki gotowane na parze lub w owdzie, miksowane. Ważne jest spożywanie posiłków bez pośpiechu , w spokojnej atmosferze.
  • Unikanie NLPZ, w tym aspiryny (zwiększają one ryzyko powikłań), albo włączenie równoczesnego leczenia gastroprotekcyjnego (chroniącego błoną śluzową żołądka).

Około 60 proc. wrzodów trawiennych goi się samoistnie, a po eliminacji zakażenia H. pylori wskaźnik gojenia się owrzodzeń wynosi > 90 proc. Około 5 do 10 proc. wrzodów jest opornych na terapię przeciwwydzielniczą z użyciem IPP. Ryzyko powikłań u pacjentów z przewlekłą chorobą wrzodową wynosi od 2 do 3 proc. rocznie.

Nawet przy dalszym stosowaniu IPP, ok. 5 do 30 proc. wrzodów trawiennych powraca w ciągu pierwszego roku, w zależności od tego, czy zakażenie H. pylori zostało skutecznie wyeliminowane. Nawracające owrzodzenia są zwykle spowodowane zakażeniem H. pylori lub stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale w rzadkich przypadkach mogą mieć inną etiologię (przyczynę).

Leczenie operacyjne ‒ stosuje się je rzadko, w określonych przypadkach, czyli w przypadku powikłań choroby wrzodowej (np. perforacji wrzodu, krwotoku, zwężenia odźwiernika), niegojenia się wrzodu mimo leczenia farmakologicznego lub braku możliwości leczenia farmakologicznego. Niestety leczenie operacyjne nie eliminuje ryzyka nawrotu wrzodu oraz wiąże się z późnymi powikłaniami.

Źródła: 

https://www.nhs.uk/conditions/stomach-ulcer/

https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis

Nimish B Vakil, Mark Feldman, Shilpa Grover, Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology, and pathogenesis: https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-epidemiology-etiology-and-pathogenesis

https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-treatment-and-secondary-prevention

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534792/

Zasady postępowania w dyspepsji, chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori (ESPCG), Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Kraków 2016 r.

 

Prezentowanych informacji o charakterze medycznym nie należy traktować jako wytycznych postępowania medycznego w stosunku do każdego pacjenta. O postępowaniu medycznym, w tym o zakresie i częstotliwości badań diagnostycznych i/lub procedur terapeutycznych decyduje lekarz indywidualnie, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, które ustala po zapoznaniu się ze stanem pacjenta. Lekarz podejmuje decyzję w porozumieniu z pacjentem. W przypadku chęci realizacji badań nieobjętych wskazaniami lekarskimi, pacjent ma możliwość ich odpłatnego wykonania.
autor Beata Tarnowska, Specjalista ds. Informacji Medycznej Medicover
konsultacja merytoryczna lek. Agnieszka Motyl, specjalista epidemiologii, lekarz medycyny podróży
Data dodania 16.10.2020
Data ostatniej aktualizacji 26.10.2020