Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci i niemowląt – objawy i leczenie

Refluks czy choroba refluksowa?

Refluks żołądkowo-przełykowy to powtarzający się kilka razy dziennie, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, proces fizjologiczny polegający na przemieszczaniu się treści żołądkowej do przełyku. Zazwyczaj nie trwa on dłużej niż 3 minuty, mogą towarzyszyć mu regurgitacje, ale nie powoduje żadnych innych dolegliwości.

Regurgitacje to bierne (bez odruchu wymiotnego) cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Treść ta może wydostać się na zewnątrz przez usta – wtedy mówimy o tzw. ulewaniu. Regurgitacje są często obserwowane u niemowląt – dotykają ponad połowy maluchów, przy czym najczęściej ustępują samoistnie po ukończeniu 1. roku życia. Ulewaniom u niemowląt sprzyja niedojrzałość mechanizmów zapobiegających wystąpieniu refluksu, zbyt duża objętość spożywanych pokarmów oraz dieta płynna.

Skoro refluks jest procesem fizjologicznym, to kiedy mówimy o patologii, czyli chorobie refluksowej?

Z chorobą refluksową mamy do czynienia w sytuacji, gdy refluks żołądkowo-przełykowy wiąże się z kłopotliwymi objawami i/lub powikłaniami. Kwaśna treść żołądkowa może doprowadzić m.in. do zapalenia przełyku. U niemowląt może objawiać się to nasilonym płaczem związanym z karmieniem i odmową jedzenia, z kolei u dzieci starszych charakterystyczne są bóle odczuwane w okolicy mostka i zgaga.

Jednak w przypadku występowania niepokojących objawów warto skonsultować się z lekarzem. Nierzadko trudno odróżnić objawy choroby refluksowej od fizjologicznego refluksu lub innych problemów zdrowotnych, zwłaszcza u niemowląt i młodszych dzieci (≤ 8. roku życia).

Objawy refluksu

Objawy wskazujące na chorobę refluksową u niemowląt i dzieci:

• drażliwość i odginanie głowy przez niemowlę w trakcie karmienia,
• niedostateczny przyrost masy ciała,
• odmowa jedzenia,
• częste, nawracające regurgitacje z wymiotami lub bez wymiotów,
• przewlekły kaszel, świszczący oddech,
• przewlekła chrypka,
• zaburzenia połykania (dysfagia),
• ból w trakcie połykania (odynofagia),
• dławienie się, krztuszenie się,
• zaburzenia snu,
• zespół Sandifera (boczne odginanie szyi związane z refluksem).

Skutkami choroby refluksowej u dziecka mogą być:

• zapalenie przełyku (długotrwałe zapalenie może prowadzić do nieprawidłowej przebudowy błony śluzowej tzw. przełyku Barretta),
• zwężenie przełyku,
• erozja szkliwa i próchnica,
• niedokrwistość,
• astma,
• epizody bezdechów,
• nawracające zachłystowe zapalenie zapalenia płuc,
• nawracające zapalenie ucha środkowego.

Refluks dieta u niemowlaka

Leczenie różni się u niemowląt (<1. roku życia) i dzieci starszych (>1. roku życia), dlatego zostało omówione oddzielne dla tych dwóch grup wiekowych.

Podstawy diety na refluks dla niemowląt

W podstawowym postępowaniu u niemowląt, lekarz może zalecić unikanie przekarmiania dziecka i zagęszczanie pokarmów. Tutaj pomocna będzie konsultacja pediatry i dietetyka pediatrycznego.

• Stosowanie pokarmów zagęszczonych jest zalecane u niemowląt z chorobą refluksową z widocznymi regurgitacjami/wymiotami. W zagęszczaniu stosuje się gotowe preparaty (tzw. mieszanki AR) lub węglowodany złożone np. mączkę chleba świętojańskiego lub płatki ryżowe.
  • U niemowląt urodzonych przedwcześnie, przed zastosowaniem zagęszczania pokarmu, należy skonsultować się z lekarzem pediatrą.
  • Jeżeli dziecko jest karmione piersią:
    • rekomenduje się jego kontynuację, a zagęstnik może być dodany do odciągniętego pokarmu lub podany łyżeczką przed bądź w trakcie karmienia (preparat powinien być stosowany zgodnie z zaleceniami producenta i wskazaniami lekarza);
    • pokarm kobiecy zawiera amylazy (enzymy rozkładające węglowodany), dlatego do ich zagęszczania nie zaleca się wykorzystywania płatków ryżowych.
  • Jeżeli dziecko jest karmione mlekiem modyfikowanym:
    • zagęstnik może być dodany bezpośrednio do przygotowanej dla dziecka mieszanki;
    • mleko modyfikowane przeznaczone dla dzieci z ulewaniem (oznaczone symbolem AR): zawiera dodatek zagęszczający, np. mączkę chleba świętojańskiego, jest zbilansowane pod względem kaloryczności a jego zaletą jest zwiększona lepkość, która zmniejsza ilość regurgitacji, tym samym łagodzi u niemowlęcia uporczywe ulewania.

Uwaga! Stosowanie u niemowląt płatków ryżowych budzi pewne kontrowersje z uwagi na ryzyko zanieczyszczeniem arsenem, który może powodować neurotoksyczność. Płatki ryżowe nie są odpowiednie do zagęszczania pokarmu kobiecego.

• Zmniejszenie objętości posiłków w diecie dziecka i zwiększenie ich częstotliwości jest zalecane u niemowląt z chorobą refluksową, by zapobiec ich przekarmianiu.
  • Nasilone rozciągnięcie dna żołądka związane ze zbyt dużą objętością posiłku sprzyja zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku.
  • Zalecane jest zwiększenie częstotliwości posiłków, przy jednoczesnym obniżeniu ich objętości, tak by utrzymać rekomendowaną dzienną ilość pokarmu kobiecego i/lub mleka modyfikowanego, z uwzględnieniem wieku i masy ciała dziecka.

Dieta eliminacyjna na refluks i preparaty mlekozastępcze

Jeżeli powyższe modyfikacje dietetyczne nie przyniosą widocznej poprawy (złagodzenia objawów choroby refluksowej), lekarz może rozważyć zastosowanie hydrolizatów (preparatów mlekozastępczych o znacznym stopniu hydrolizy białek) lub preparatów aminokwasowych (zawierających wyłącznie wolne aminokwasy), a w przypadku niemowląt karmionych piersią eliminację wszystkich białek mleka krowiego z diety matki (tzw. dietę bezmleczną) na okres około 2-4 tygodni. Takie postępowanie może okazać się szczególnie korzystne u dzieci z innymi objawami alergii.

• Preparaty mlekozastępcze, preparaty aminokwasowe u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym:
  • U niemowląt z chorobą refluksową karmionych mlekiem modyfikowanym lekarz może zalecić stosowanie preparatu mlekozastępczego o znacznym stopniu hydrolizy białek lub preparatu aminokwasowego na okres minimum 2 tygodni. Preparaty mlekozastępcze są przeznaczone dla dzieci, u których podejrzewa się występowanie alergii na białko mleka krowiego.
  • Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności nie zaleca stosowania napoju ryżowego jako zamiennika mleka u dzieci w wieku do 4,5 lat, co tłumaczy się niską wartością odżywczą i zawartością arsenu, który może powodować neurotoksyczność.
• U niemowląt karmionych piersią dieta bezmleczna polega na wyeliminowaniu wszystkich źródeł białek mleka krowiego z diety matki.
  • Wbrew pozorom nie jest to prosta do zbilansowania dieta. Optymalnie powinna być prowadzona pod nadzorem alergologa lub gastroenterologa i dietetyka.
  • Warto dokładnie czytać etykiety i zwrócić uwagę na potencjalne ukryte źródła białek mleka krowiego – takie jak serwatka, kazeina, laktoglobulina, laktoalbumina i/lub albumina w surowicy wołowej (również laktoza dodawana w trakcie procesu produkcyjnego może być zanieczyszczona białkiem mleka krowiego), znajdujące się w sosach, wędlinach, słodyczach i wypiekach, napojach, potrawach warzywnych i pieczywie. Nie wszystkie produkty sprzedawane jako „bezmleczne” są „bez białka mleka krowiego”, ponieważ mogą zawierać np. dodatek kazeiny, dlatego zaleca się rodzicom czytanie etykiet i szukanie ukrytych źródeł białka mleka krowiego.
  • Należy pamiętać, że wyłączając z diety mleko i produkty mleczne, eliminujemy ważne źródło wapnia, dlatego należy zadbać o dostateczną podaż tego pierwiastka z innych pokarmów. Zawartość wapnia w pokarmie kobiecym nie ulegnie zmianie, ale jego niedobór w diecie matki karmiącej może skutkować obniżeniem uwapnienia kości, a w konsekwencji rozwojem osteoporozy. Zastępczymi źródłami wapnia w diecie mogą być m.in.: jaja kurze, ryby, brokuły, szpinak, jarmuż, kapusta, fasolka szparagowa, fasola, soja, płatki owsiane, nasiona i orzechy; w przypadku trudności z zapewnieniem odpowiedniego spożycia wapnia warto rozważyć jego suplementację.
  • Mleko stanowi również źródło witaminy A i witaminy D. Suplementacja witaminy D jest zalecana całej populacji, w tym mamom karmiącym piersią. Witaminę A można uzupełnić, spożywając inne źródła pokarmowe – jak np. ciemnozielone warzywa, żółtko jaja, pomarańczowe i żółte warzywa oraz owoce, wątrobę drobiową i margarynę.
  • Mleka nie można zastąpić mlekiem kozim i owczym, ponieważ duży odsetek dzieci z alergią na białko mleka krowiego może reagować na mleka tych ssaków.
  • Napoje roślinne, np. sojowe, owsiane, migdałowe, konopne, nie są idealnym zamiennikiem mleka. Należy zwrócić uwagę, czy napój na pewno jest fortyfikowany (wzbogacany) w wapń i witaminę D. W zależności od napoju różnią się one zawartością białka i tłuszczu w porównaniu z mlekiem, dlatego warto dostarczać te składniki odżywcze z innych pokarmów.
• Dieta bezmleczna najczęściej jest stosowana przez minimum 2 tygodnie, w celu rozpoznania nadwrażliwości pokarmowej. Ustąpienie objawów po zastosowaniu diety eliminacyjnej i dodatnia doustna próba prowokacji, potwierdza rozpoznanie alergii na białko mleka krowiego, natomiast utrzymywanie się objawów mimo zastosowanej diety bezmlecznej, wskazuje inną przyczynę.
• Warto wiedzieć, że dziecko nabywa tolerancji immunologicznej wraz z wiekiem. Najczęściej w 9-12. miesiącu życia dziecka, lekarz zaleca ponowną doustną próbę prowokacji pokarmowej, by sprawdzić, czy niemowlę nie nabyło już tolerancji na białko mleko krowiego i stosowanie diety eliminacyjnej nie jest dłużej wskazane.
•  

Uwaga! Aktualnie nie zaleca się stosowania preparatów mlekozastępczych na bazie soi w leczeniu alergii na białko mleko krowiego przynajmniej do 6. miesiąca życia dziecka, z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji alergicznej na soję, co dotyczy około 10-15 proc. dzieci.

Konsultacja gastroenterologiczna przy refluksie u niemowląt

Jeżeli dieta eliminacyjna nie przyniesie oczekiwanego efektu, lekarz może skierować dziecko na konsultację gastroenterologiczną.

Dodatkowe wskazówki przy refluksie u niemowląt:

• Trzymanie dziecka w pionie po karmieniu do czasu odbicia się połkniętego powietrza wydaje się korzystne u niektórych niemowląt. Jednak tzw. terapia ułożeniowa – oparta na odpowiedniej zmianie pozycji ciała śpiącego niemowlęcia (np. ułożenie z głową wyżej) – nie znajduje wyraźnego poparcia w badaniach naukowych i rekomendacjach. Warto zaznaczyć, że pozycją, która potencjalnie najefektywniej minimalizuje refluks, jest ułożenie na brzuchu, co jednak jest związane ze wzrostem ryzyka śmierci łóżeczkowej (SIDS), dlatego stanowczo nie zaleca się takiego postępowania.
• Nie zaleca się również terapii opartej na masażu, technikach osteopatycznych, lekach ziołowych, homeopatycznych, prebiotykach lub probiotykach.
• Opiekun powinien unikać palenia papierosów i zapobiegać narażeniu swoich dzieci na wdychanie dymu tytoniowego, ponieważ dym tytoniowy obniża ciśnienie dolnego zwieracza przełyku i nasila objawy refluksu.

Dieta u dzieci > 1. roku życia przy refluksie

Podstawą leczenia jest edukacja dietetyczna i zmiana pozostałych elementów stylu życia. W sytuacji, gdy nie przyniesie to pożądanego rezultatu, lekarz może zalecić odpowiednie leki.

• Redukcja masy ciała jest kluczowa u dzieci z nadwagą lub otyłością. Odnotowano wyższą częstość występowania refluksu u dzieci z otyłością niż u dzieci z prawidłową masą ciała, dlatego wskazuje się na zwiększone ryzyko choroby refluksowej związane z nadmierną masą ciała. Optymalnie redukcja masy ciała powinna być prowadzona pod opieką dietetyka.
  • Zalecane jest unikanie produktów o wysokiej kaloryczności a niskiej wartości odżywczej, tj.: napoje słodzone, napoje owocowe, napoje „dla sportowców”, żywności typu „fast-food”, inne produkty zawierające syrop glukozowo-fruktozowy i/lub cukier dodany, jak również produkty przetworzone o wysokiej zawartości tłuszczu i/lub sodu oraz przekąski o dużej wartości energetycznej.
  • Dzieci powinno zachęcać się do spożywania świeżych owoców, a nie soków owocowych.
  • Dietetyk powinien nauczyć dziecko i opiekuna, jak kontrolować porcję posiłku.
  • Posiłki w ciągu dnia powinny być regularne, o określonej godzinie, co może pomóc uniknąć uczucia tzw. „wilczego głodu”, np. po skończonych lekcjach lub przed snem.
  • Opiekun i dziecko powinni być świadomi czynników, które wpływają na sposób żywienia, tj. środowisko dziecka, stres, nuda, czas spędzany przed ekranem komputera, smartfona lub telewizora, a także samotność.
  • Dietetyk może pomóc w nauce świadomego czytania etykiet produktów, co pozwoli nauczyć się opiekunowi i dziecku rozpoznawać niepożądane składniki żywności oraz dokonywać zdrowych wyborów żywieniowych dla siebie i całej rodziny.
  • Zaleca się ograniczenie czasu spędzanego przed ekranem na korzyść podejmowania aktywności fizycznej.
  • Dziecko powinno zachęcać się do podejmowania przynajmniej 20 minut umiarkowanej lub intensywnej aktywności fizycznej dziennie, z zamierzeniem zwiększenia jej do 60 minut dziennie. Aktywność fizyczna nie zastępuje modyfikacji dietetycznych, zmiany te powinny być wprowadzane i kontynuowane łącznie.
  • Korzystne może być zadbanie o odpowiednią ilość snu swojego dziecka.
  • Edukacja powinna dotyczyć całej rodziny, nie tylko dziecka.
  • Zalecenia dietetyczne, behawioralne i dotyczące aktywności fizycznej powinny być dostosowane do wieku oraz uwarunkowań kulturowych dziecka.

• Należy bezwzględnie unikać spożywania alkoholu i ekspozycji, czynnej i biernej, na dym papierosowy. Warto zaznaczyć, że obecnie brak jest jednoznacznych dowodów wskazujących na mniejszą szkodliwość e-papierosów, zarówno u osób z chorobą refluksową, jak i w odniesieniu do zwiększenia ryzyka nowotworów i chorób układu krążenia.
• Odpowiednia pozycja ciała – mimo braku jednoznacznych dowodów na skuteczność konkretnych pozycji ciała w hamowaniu patologicznego refluksu, u niektórych dzieci przyjęcie w trakcie zasypiania pozycji leżącej z uniesioną głową lub pozycji na lewym boku powoduje zmniejszenie nasilenia objawów.

Poniższe zalecenia są często stosowane, niemniej opierają się one raczej na założeniach teoretycznych i doświadczeniach kazuistycznych, niż potwierdzonej skuteczności. W przypadku braku widocznej różnicy w stopniu odczuwanych objawów po ich wprowadzeniu, ich kontynuacja wydaje się bezzasadna.

• W przypadku występowania refluksu i/lub zgagi powinno się unikać spożywania kawy, mocnej herbaty i napojów energetyzujących, ponieważ napoje zawierające kofeinę mogą zaostrzać odczuwanie tych objawów przez obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku. Podobnie zaleca się unikanie czekolady i kakao zawierających teobrominę, która wydaje się mieć efekt zbliżony do kofeiny i nasilać objawy refluksu. Wskazuje się, by w razie braku nasilania się objawów refluksu po spożyciu któregokolwiek ze wspomnianych pokarmów (potencjalnie wyzwalających objawy), nie eliminować ich niepotrzebnie, tylko włączyć ponownie do diety.
• U niektórych dzieci zaleca się ograniczenie spożywania pokarmów o wysokiej zawartości tłuszczu, które mogą spowalniać opróżnianie żołądka i pośrednio obniżać napięcie dolnego zwieracza przełyku, w ten sposób nasilając objawy refluksu. Modyfikacja diety powinna być poprzedzona oceną stanu odżywienia dziecka oraz analizą spodziewanych korzyści. Jeśli mimo wprowadzenia restrykcji dietetycznych nie zaobserwowano oczekiwanego efektu, ich kontynuacja wydaje się nieuzasadniona.
  • Pokarmy wysokotłuszczowe to m.in.: wędliny o wysokiej zawartości tłuszczu (boczek, słonina), podobnie sery o wysokiej zawartości tłuszczu (np. sery twarde jak Parmezan, Grana Padano oraz pleśniowe jak Brie, Camembert czy Gorgonzola), ale również mleko >2 proc. , majonez i śmietana oraz oczywiście wyroby cukiernicze i słodycze, które również zawierają sporą ilość tłuszczu. Dużą zawartość tłuszczu mają również awokado, orzechy, kakao, czekolada oraz mleko kokosowe.
• U niektórych pacjentów spożywanie pokarmów kwaśnych – tj.: cola, sok pomarańczowy i soki z innych cytrusów, cytrusy, sok żurawinowy, pomidory oraz ich przetwory (np. sos pomidorowy), mogą zaostrzać objawy refluksu w wyniku drażnienia błony śluzowej przełyku i żołądka oraz pobudzania wydzielania soku żołądkowego. Z wysiłkiem fizycznym warto poczekać i nie ćwiczyć od razu po spożytym posiłku (ale ok. 2h po posiłku), zwłaszcza w przypadku intensywnego wysiłku fizycznego, ćwiczeń ze zginaniem tułowia, skłonami, jak również pływania (siła wyporu w wodzie dodatkowo uciska jamę brzuszną i może nasilać objawy choroby refluksowej).

Przyczyny refluksu

Kiedy dochodzi do cofania się treści pokarmowej z żołądka do przełyku? Liczne bariery tworzą tzw. mechanizm antyrefluksowy, który chroni przed cofaniem się treści żołądkowej do przełyku.

• Dolny zwieracz przełyku to mięsień, który działa jak zastawka blokująca cofanie się treści pokarmowej trafiającej do żołądka.
• Różnica ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową zapobiega cofaniu się treści pokarmowej do przełyku.
• Przełyk posiada własną perystaltykę – kurcząc się cyklicznie przepycha kęsy pokarmowe do żołądka, dzięki temu możemy połykać nawet leżąc lub wisząc głową w dół.
• Błona śluzowa przełyku jest spłukiwana z resztek pożywienia i cofającej się treści żołądkowej przez połykaną ślinę.

Jeżeli którykolwiek z tych mechanizmów zawiedzie, może dochodzić do przewlekłego zarzucania treści żołądkowej do przełyku i wystąpienia objawów refluksu.

Istnieją grupy pacjentów, u których ryzyko nieprawidłowego działania powyższych mechanizmów jest wyższe, przez co są szczególnie narażone na chorobę refluksową.

Do grupy ryzyka należą dzieci z:

- niektórymi zespołami genetycznymi (np. zespołem Downa), z przewlekłą chorobą płuc (np. mukowiscydozą lub astmą oskrzelową)
- chorobami układu nerwowego (np. mózgowym porażeniem dziecięcym)
- wadami wrodzonymi (np. przepukliną przeponową)
- urodzone przedwcześnie i/lub z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania.

Jednym z głównych czynników sprzyjających chorobie refluksowej jest otyłość. Nadmiar tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej zaburza fizjologiczną różnicę ciśnień w stosunku do klatki piersiowej, sprzyjając cofaniu się treści żołądkowej do przełyku.

Przyczyną choroby refluksowej u młodszych dzieci może być również nadwrażliwość pokarmowa, przy czym po eliminacji czynnika wyzwalającego objawy, tj. nietolerowanego pokarmu z diety, objawy choroby z reguły ustępują.

W badaniach wykazano, że ekspozycja na dym tytoniowy może zwiększać ryzyko patologicznego refluksu. Dzieje się tak dlatego, że dym tytoniowy zmniejsza ciśnienie dolnego zwieracza przełyku. Jest to kolejny powód, żeby stanowczo zniechęcać młodzież do palenia i bezwzględnie zalecać opiekunom unikanie narażania swoich dzieci na bierne wdychanie dymu tytoniowego.

Rozpoznanie refluksu

Rozróżnienie refluksu żołądkowo-przełykowego od choroby refluksowej jest trudne i wymaga zapoznania się przez lekarza z całą historią dziecka. Szczególnie istotne jest poznanie: wieku dziecka w momencie pojawienia się objawów, okoliczności i pory pojawiania się wymiotów i/lub regurgitacji, uwarunkowań rodzinnych, czynników środowiskowych (np. występowania ekspozycji na dym tytoniowy), przebiegu wzrostu i rozwoju dziecka oraz leków przyjmowanych przez dziecko.

Ważnym elementem wywiadu jest historia karmienia i żywienia dziecka, które obejmuje długość okresu karmienia piersią, czas przerw pomiędzy karmieniami, objętość każdego posiłku, rodzaj mleka modyfikowanego (jeśli stosowane), używane dodatki do pokarmów, pokarmy wykluczone z diety i alergie pokarmowe.

Podejście diagnostyczne różni się w zależności od wieku dziecka (≤ 12. miesiąca życia vs. 1-18. rok życia). U dzieci starszych (≥ 12. miesiąca życia) lekarz może potrzebować przeprowadzić diagnostykę różnicową, czyli próbę wykluczenia innych chorób, które mają podobne objawy jak choroba refluksowa. U młodszych dzieci najczęściej wywiad z opiekunem i badanie fizykalne są wystarczające do postawienia diagnozy.

Na inną niż choroba refluksowa przełyku przyczynę dolegliwości mogą wskazywać tzw. objawy alarmowe m.in.:

• początek ulewania > 6. miesiąca życia lub utrzymywanie się ich po ukończeniu 1. roku życia,
• obecność krwi w ulanej treści lub w stolcu,
• forsowne wymioty,
• utrata masy ciała,
• gorączka,
• uwypuklenie ciemienia, drgawki lub inne objawy neurologiczne,
• zaburzenia oddawania moczu.

Jakie badania na refluks?

Podstawą rozpoznania choroby refluksowej przełyku jest szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne. Jednak w wybranych sytuacjach lekarz może sięgnąć po dodatkowe badania, szczególnie gdy obraz choroby jest nietypowy lub nie poprawia się mimo leczenia.

• Badania oceniające charakter, częstość i czas trwania epizodów cofania się treści żołądkowej do przełyku, które mogą pomóc w odróżnieniu refluksu od choroby refluksowej przełyku, dzięki powiązaniu z konkretnymi objawami:
  • 24-godzinna pH-metria przełyku,
  • pH-impedancja przełykowa.
• Badania obrazowe oceniające budowę układu pokarmowego, które umożliwiają wykrycie przepuklin, zwężeń lub wad wrodzonych:
  • badanie RTG przełyku i górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem,
  • USG jamy brzusznej.
• Badanie endoskopowe umożliwiające ocenę błony śluzowej przełyku i zaobserwowanie zmian zapalnych lub ich powikłań (np. nadżerek, owrzodzeń, zwężeń). W trakcie badania z reguły pobierane są biopsje, czyli mikroskopijne wycinki do badania histopatologicznego. Warto pamiętać, że zmiany widoczne w badaniu endoskopowym niekoniecznie muszą być związane z chorobą refluksową, ale mogą być spowodowane inną chorobą (np. eozynofilowym zapaleniem przełyku). Celem tego badania jest przede wszystkim wykluczenie innych patologii niż choroba refluksowa:
  • gastroskopia z biopsją.
• Badania wykonywane w przypadku nawrotowych zachłyśnięć lub zachłystowych zapaleń płuc, umożliwiające uwidocznienie treści żołądkowej w drogach oddechowych:
  • scyntygrafia
• Badanie motoryki przewodu pokarmowego pozwalające na ocenę perystaltyki, ciśnienia w górnym i dolnym zwieraczu przełyku. Pozwala zdiagnozować choroby przebiegające z zaburzeniem motoryki przełyku, które mogą przypominać chorobę refluksową:
  • manometria przełykowa wysokiej rozdzielczości.

Leczenie refluksu

Należy pamiętać, że efekt każdej terapii choroby refluksowej przełyku powinno oceniać się dopiero po minimum 2 tygodniach jej stosowania.

W przypadku braku poprawy po leczeniu niefarmakologicznym u dzieci z nasilonymi objawami lekarz może rozważyć zastosowanie leków przeciwrefluksowych. Leczenie farmakologiczne jest stosowane głównie u niemowląt i młodszych dzieci z refluksowym zapaleniem przełyku oraz u dzieci starszych. Podstawowymi lekami są inhibitory pompy protonowej (IPP) podawane doustnie z reguły rano, na 30 minut przed pierwszym posiłkiem.

W sytuacji braku poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego oraz w określonych wskazaniach, lekarz może zasugerować leczenie operacyjne choroby refluksowej, metodą zwaną fundoplikacją, która m.in. pozwala zwiększyć ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, poprawiając tym samym mechanizm antyrefluksowy i w znacznym stopniu zmniejszając objawy choroby refluksowej.

Refluks rokowania i powikłania

U dzieci po ukończeniu 1. roku życia objawy regurgitacji i ulewania najczęściej ustępują samoistnie (u ponad 95 proc. dzieci), dlatego podstawą postępowania są regularne pomiary antropometryczne i nanoszenie uzyskanych wartości na siatki centylowe.

U dzieci starszych choroba refluksowa może występować w sposób nawracający. Długotrwały i powtarzający się kontakt nabłonka przełyku z kwaśną treścią żołądkową może prowadzić do stanu zapalnego, powstania nadżerek, owrzodzeń, a nawet zwężeń przełyku.

Refluks podsumowanie

U dzieci starszych choroba refluksowa objawia się podobnie jak u dorosłych zgagą i bólami brzucha. Natomiast u niemowląt obraz kliniczny może być mniej jednoznaczny. Warto pamiętać, że ulewania są przejawem fizjologicznej niedojrzałości przewodu pokarmowego i w większości przypadków nie są objawem choroby, a tym samym nie wymagają leczenia. Jednak, jeżeli występują niepokojące objawy np. brak przyrostów masy ciała, niemowlę wymaga konsultacji lekarskiej. Jeśli podejrzewasz u swojego dziecka chorobę refluksową przełyku warto zasięgnąć porady pediatry. Podstawą terapii jest modyfikacja żywienia, w której może pomóc dietetyk dziecięcy.

Bibliografia

1. Rosen R, Vandenplas Y, Singrndonk M i wsp. Pediatric Gastroesopghageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). JPGN. 2018;66(3):516-554.
2. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, i wsp. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006;130(5):1519-26.
3. Rybak A, Pesce M, Thapar N i wsp. Gastro-Esophageal Reflux in Children. Int J Mol Sci. 2017;18(8). pii: E1671.
4. Szajewska H, Horvath A. Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
5. Winter HS. Gastroesophageal reflux in infants. UpToDate, Topic 5876 Version 45.0.
6. Winter HS. Management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents. UpToDate, Topic 5900 Version 46.0.
7. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL i wsp. Pediatric Obesity – Assessment, Treatment and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(3):709-757.
8. Groetch M. Management of food allergy: Nutritional issues. UpToDate, Topic 2388, Version 23.0.