POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) - objawy i leczenie

Nazwa POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) pojawiła się ponad 50 lat temu jako określenie zespołu klinicznego, charakteryzującego się przewlekłym kaszlem i dusznością podczas wysiłku. Smog, dym tytoniowy oraz zawodowe narażenie na szkodliwe pyły to główne przyczyny POChP. Choroba ta stanowi ogromny ogólnoświatowy problem zdrowotny. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że do 2030 roku POChP uplasuje się na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie. W Polsce najczęstszą przyczyną przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest palenie papierosów.
Czym jest POChP? Jak przebiega leczenie?

Co to jest POChP?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, zazwyczaj związanym ze stanem zapalnym w oskrzelach i płucach w wyniku działania szkodliwych gazów i pyłów. Schorzenie cechuje się występowaniem zmian patologicznych typowych dla przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz rozedmy płuc. Objawy oraz kliniczny przebieg POChP są uzależnione od relatywnego udziału każdej z tych chorób, a także od schorzeń współistniejących.

Uszkodzenie układu oddechowego w POChP wynika z przewlekłego stanu zapalnego dróg oddechowych, proteolizy i stresu oksydacyjnego.

Przewlekła reakcja zapalna w przebiegu POChP obejmuje oskrzela, miąższ płuc oraz naczynia płucne. Ze stanu zapalnego wynika stres oksydacyjny (substancje o działaniu oksydacyjnym, inaczej utleniającym, znajdują się między innymi w dymie tytoniowym i są wytwarzane przez komórki uczestniczące w procesie zapalnym w oskrzelach) oraz przewaga proteinaz nad antyproteinazami (proteinazy to enzymy odpowiadające za niszczenie tkanki płucnej i decydujące o rozwoju rozedmy płuc).

Co to jest POChP?

Wszystkie te czynniki przyczyniają się do powstawania nieodwracalnych zmian w obrębie dróg oddechowych. Niszczenie miąższu płuc powoduje zmniejszenie ich sprężystości, co w połączeniu ze zmianami w strukturze dróg oddechowych wywołuje ograniczenia w przepływie powietrza. Poza zmianami nieodwracalnymi, chorobie towarzyszy także wiele objawów poddających się leczeniu, takich jak skurcz mięśni gładkich, obrzęk oraz zwiększone wydzielanie śluzu.

Za powstanie i utrzymanie procesu zapalnego w przebiegu choroby odpowiedzialne są komórki nabłonka oskrzelowego: makrofagi (zapoczątkowują proces chorobowy), limfocyty CD8+ (podtrzymują proces zapalny) i neutrofile (powodują zwiększenie wydzielania śluzu i niszczenie płuc).

RTG klatki piersiowej 
Cena badania: od 65 zł

SPRAWDŹ

PoChP na świecie 

Przewlekła obturacyjna choroba płuc występuje na całym świecie, jednak wyraźne są zróżnicowania geograficzne. Tendencja wzrostowa w liczbie zachorowań jest widoczna w państwach wysoko rozwiniętych, na co wpływ ma postępujące zanieczyszczenie środowiska, a także zwiększająca się długość życia.

W krajach, w których działania ukierunkowane na prewencje palenia tytoniu przynoszą rezultaty w postaci spadku powszechności występowania tego nałogu, zmniejsza się liczba chorych na nowotwory płuc, jednak nadal wzrasta zapadalność na POChP. W populacji ogólnej częstość występowania POChP utrzymuje się na poziomie 10 proc. i wzrasta wraz z wiekiem. W grupie osób po 65. roku życia wskaźnik ten wynosi 14,2 proc., a po 70. roku życia nawet już 50 proc.5.

PoChP w Polsce 

W Polsce z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc żyje około 2 milionów osób. Około 15 tys. chorych rocznie umiera na POChP, dla 25-30 proc. pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą stan zaostrzenia kończy się śmiercią5. Jakkolwiek w naszym kraju nie zostało przeprowadzone badanie obejmujące reprezentatywną próbę całej populacji, to cząstkowe dane epidemiologiczne pokazują, że z cechami tej choroby żyje obecnie około 10 proc. Polaków po 40. roku życia i są to częściej mężczyźni niż kobiety (w stosunku 2:1)1.

Widoczna jest jednak tendencja do zmniejszania się różnicy w zachorowalności między mężczyznami i kobietami, co związane jest z równaniem się powszechności palenia papierosów wśród obu płci. O skali problemu może zaświadczyć fakt, iż w naszym kraju POChP jest uplasowana na drugim miejscu wśród chorób przewlekłych.

Oszacowanie liczby chorych umierających na POChP nastręcza trudności ze względu na fakt, że schorzeniu temu często towarzyszą inne choroby, podawane w statystykach jako główna przyczyna zgonów. Są to: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze oraz rak płuc.

Przypuszcza się, że w Polsce około 80 proc. chorych znajduje się w łagodnym lub umiarkowanym stadium choroby. Często pozostaje ona niezdiagnozowana.

Przyczyny POChP

Główne przyczyny zachorowania, to:

  • palenie tytoniu,
  • zanieczyszczenia powietrza w środowisku życia lub pracy,
  • infekcje dróg oddechowych występujące we wczesnym dzieciństwie,
  • nawracające infekcje płucoskrzeli,
  • bierne palenie,
  • astma i nadreaktywność oskrzeli.

Nie każda osoba narażona na powyższe czynniki ryzyka zachoruje na POChP. Decydujące znaczenie ma interakcja między organizmem człowieka a otaczającym środowiskiem i uwarunkowania genetyczne. Przypuszcza się też, że nie bez znaczenia jest długość życia, a tym samym czas narażenia na szkodliwe czynniki wywołujące schorzenie. Za około 80 proc. przypadków POChP odpowiada palenie tytoniu. W krajach uprzemysłowionych, u 33 proc. osób niepalących choroba ta rozwija się jako skutek narażenia na szkodliwe pyły organiczne i nieorganiczne oraz gazy występujące w środowisku pracy osób badanych.

Na zachorowanie ma również wpływ powietrze atmosferyczne zanieczyszczone dwutlenkiem siarki (SO2), dwutlenkiem azotu (NO2) i ozonem. Nie bez znaczenia pozostaje też pył zawieszony, czyli pył o zróżnicowanym składzie chemicznym, zawierający cząsteczki, które przez swój niski ciężar unoszą się we wdychanym przez człowieka powietrzu. Są to cząsteczki określane jako PM10, o wielkości < 10 μm. W 2018 roku państwowy monitoring jakości powietrza wykazał, że dobowa norma dla pyłu PM10 została przekroczona w 85 proc. stref badanych w całej Polsce. Główna przyczyna zanieczyszczenia powietrza pozostaje aktualna do dziś i są to niskie emisje, czyli urządzenia grzewcze w indywidualnych gospodarstwach domowych, wykorzystujące paliwa stałe, głównie węgiel kamienny3.

Największe stężenie PM10 występuje w pobliżu zakładów przemysłowych spalających ropę i węgiel, a także w miastach i miejscach o natężonym ruchu samochodowym. Przykład badań prowadzonych w Szwajcarii pokazuje, że ograniczenie ilości pyłu drobnocząsteczkowego w powietrzu atmosferycznym znacząco wpływa na mniejszą liczbę występowania u pacjentów objawów charakterystycznych dla POChP1.

W środowisku domowym najwięcej zanieczyszczeń atmosfery, wywołujących objawy POChP, dociera do dróg oddechowych człowieka na skutek biernego palenia tytoniu oraz wykorzystywania węgla do ogrzewania lub gotowania, zwłaszcza w połączeniu z niedostateczną wentylacją pomieszczeń.

Na szczególną uwagę zasługuje wpływ środowiska na układ oddechowy dzieci do 7. roku życia, gdyż płuca najintensywniej rozwijają się właśnie do tego wieku. Dzieci narażone na wdychanie dymu tytoniowego oraz na pyły powstałe w wyniku spalania paliw mogą częściej zapadać na infekcje dróg oddechowych, co przekłada się na zwiększone ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia obwodowych struktur płuc, a tym samym trwałego upośledzenia czynności wentylacyjnej płuc w wieku dorosłym1. Ty samym, w połączeniu z niską masą urodzeniową noworodka, stanowi to niezależny czynnik ryzyka zgonu z powodu POChP u dorosłych.

Jakie są przyczyny POChP?

Jakkolwiek badania naukowe jeszcze nie dały jednoznacznego potwierdzenia, że astma może być przyczyną rozwoju POChP, to uznaje się ją za jeden z czynników ryzyka. Natomiast potwierdzony jest już wpływ nadreaktywności oskrzeli bez klinicznych cech astmy na rozwój POChP. U około 3 proc. chorych na to schorzenie, jego przyczyna leży w uwarunkowaniach genetycznych. Czynnikiem ryzyka jest tu defekt upośledzający wytwarzanie przez wątrobę głównego enzymu antyproteolicznego ‒ α1-antytrypsyny1. Jej niedobór może być przyczyną niszczenia włókien sprężystych, a tym samym prowadzić do uszkodzenia płuc4.

Objawy POChP

Początkowe stadium objawia się długotrwałym kaszlem połączonym z odksztuszaniem plwociny, występującym często w godzinach porannych. Wraz z rozwojem choroby pojawia się duszność, początkowo w trakcie wysiłku. W rozwiniętym POChP symptom ten towarzyszy choremu, również w czasie nasileń choroby i w spoczynku.

Do zaostrzeń w przebiegu POChP dochodzi przeważnie w okresie jesienno-zimowym, kiedy to nasila się kaszel, a plwocina może zmienić się ze śluzowej w ropną. Nierzadko dochodzi do niewydolności oddechowej oraz do objawów ze strony układu krążenia w postaci prawokomorowej niewydolności serca.

W okresie zaostrzeń można zaobserwować świsty i furczenia podczas oddechu. W miarę rozwoju dochodzą objawy charakterystyczne dla rozedmy płuc i inne wskazujące na długotrwałe ograniczenia w przepływie powietrza:

  • beczkowata klatka piersiowa,
  • osłabienie szmeru pęcherzykowego,
  • bębenkowy odgłos opukowy,
  • ·zaciąganie dolnych przestrzeni międzyżebrowych w czasie wdechu,
  • sinica,
  • wdech przez zwężone usta.

Czasem występują również skutki długotrwałego niedotlenienia, jak zaburzenia neurologiczne czy kwasica oddechowa. W bardzo zaawansowanym stadium choroby zaobserwowano u pacjentów znamiona wyniszczenia organizmu.

Diagnostyka

POChP powinno się podejrzewać u każdego pacjenta po 40. roku życia, który jest długoletnim palaczem tytoniu lub przebywa w zanieczyszczonym środowisku oraz skarży się na długotrwały kaszel z odksztuszaniem plwociny.

Przeczytaj artykuł: Profilaktyka 40+

Rozpoznanie następuje na podstawie wywiadu z pacjentem oraz badania przedmiotowego, spirometriiRTG płuc. W celu zdiagnozowania ewentualnych powikłań, lekarz może zlecić badania dodatkowe, takie jak na przykład gazometria czy EGK.

Regularnie wykonywane badanie spirometryczne wskazuje na postęp choroby. Istotny jest tu FEV1, czyli wynik spirometrii określający natężoną objętość wydechową w pierwszej sekundzie badania. To, jaka jest coroczna dynamika spadku FEV1 określa, jak szybki jest progres choroby i na ile skuteczne są wdrożone działania. 

Spirometria
Badanie wykonywane w diagnostyce POChP na terenie Warszawy

SPRAWDŹ

Leczenie POChP

Leczenie powinno być wielokierunkowe, obejmować postępowanie zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne, w tym:

  • łagodzenie objawów, w tym stosowanie m.in. leków rozszerzających oskrzela i kortykosteroidów (wziewnych lub systemowych), długotrwałą tlenoterapię,
  • zmniejszanie czynników ryzyka,
  • edukację zdrowotną, w tym m.in. eliminację cech, które mogą wpłynąć na zwiększenie prawdopodobnego zachorowania (np. leczenie nałogu palenia tytoniu), szkolenie z zakresu umiejętności samooceny, dostarczenie podstawowych informacji o chorobie, poinformowanie chorego i rodziny o podejściu do leczenia.

Leczenie POChP poprawia drożność oskrzeli, a tym samym łagodzi objawy, zmniejsza liczbę zaostrzeń i może zmniejszyć roczny ubytek FEV1.

Postępowanie terapeutyczne zależy od stopnia zaawansowania choroby. Najistotniejsze jest leczenie tego schorzenia we wczesnym stadium, co znacząco poprawia komfort życia chorego oraz przedłuża życie, gdyż najgwałtowniejszy postęp choroby obserwuje się w początkowym jej okresie.

Każde zaostrzenie wpływa na roczny spadek FEV1, więc im wcześniej choroba zostanie zdiagnozowana i wdrożone będzie leczenie, tym mniejsze ryzyko nieodwracalnych strat wynikających z kolejnych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc5.

Palenie papierów jest jedną z przyczyn POChP.

W 1998 roku z inicjatywy WHO oraz Narodowego Instytutu Zdrowia Stanów Zjednoczonych powstała Światowa Inicjatywa na rzecz Walki z Przewlekłą Obturacyjną Chorobą Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). W 2001 roku opublikowano pierwszy raport przedstawiający wytyczne postępowania. Raport co roku podlega aktualizacji.

W 2011 r. WHO wraz z ekspertami z całego świata opracowała program leczenia POChP. Strategia ta określa klasyfikację zaawansowania choroby i wprowadza 4 stopnie: od 1, który oznacza łagodną obturację, po stopień 4, oznaczający bardzo ciężką obturację. Dodatkowo bierze pod uwagę stopień duszności wg skali mMRC (modyfied Medical Reaserch Council), gdzie 0 oznacza duszność występującą tylko po dłuższym wysiłku, a 4 – duszność uniemożliwiającą choremu opuszczanie domu lub samodzielne ubieranie się i rozbieranie. W GOLD istnieje podział pacjentów na 4 grupy: A, B, C i D. Ta klasyfikacja oparta jest na wywiadzie, ciężkości występowania objawów, liczbie i ryzyku zaostrzeń5.

Stopnie obturacji POChP / klasyfikacja POCHp wg GOLD

Stopień obturacji - zaawansowania POChPWyniki spirometrii - wartość FEV1
1 - łagodna obturacjaFEV1- 80 proc. wartości należnej 
2 - umiarkowana obturacja 50 proc. ≤ FEV1 < 80 proc. wartości należnej
3 - ciężka obturacja 30 proc. ≤ FEV< 50 proc. wartości należnej
4 - bardzo ciężka obturacja FEV1< 30 proc. wartości należnej 

 

Skala nasilenia duszności mMRC (modyfied Medical Research Council) w chorobach układu oddechowego 

0 duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego
1 duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie 
2 z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu 
3 po przejściu ~ 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu 
4 duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje przy ubieraniu się, lub rozbieraniu 

Źródło: S. Kałucka, Najnowsze wytyczne postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc na rok 2019/2020 – GOLD 2019/2020 Część II. Klasyfikacja i leczenie POChP, GERIATRIA 2020.

GOLD wprowadza podział na leczenie inicjujące, początkowe oraz na leczenie przewlekłe. W leczeniu początkowym lekarz opiera się jedynie na klasyfikacji ABCD, a nie na wynikach spirometrii. W fazie inicjującej podstawą leczenia jest monoterapia i stosuje się najczęściej jeden z leków rozkurczających oskrzela (LAMA, LABA).

Lekarz może także zadecydować o włączeniu w proces terapii glikokortykosteroidów wziewnych (ICS), co jest uzależnione od liczby eozynofilów we krwi pacjenta. W późniejszych etapach choroby łączy się leki dla uzyskania pożądanego efektu i uzależnia się postępowanie od tego, czy u chorego występują duszności, czy zaostrzenie5.

W zapobieganiu zaostrzeniu choroby ważne są m.in. coroczne szczepienia przeciwko grypie, szczepienia przeciwko pneumokokom, rehabilitacja oddechowa (ćwiczenia mięśni oddechowych), zaprzestanie palenia tytoniu, edukacja i plan postępowania.

Rokowanie w POChP

POChP jest chorobą postępującą i toczącą się kilkadziesiąt lat. Jej progres ocenia się za pomocą wyników spirometrii FEV, ukazujących roczny ubytek natężonej objętości wydechowej w pierwszej sekundzie. Przyspieszenie rocznego spadku FEV uzależnione jest od stopnia nadprodukcji śluzu w drogach oddechowych oraz od liczby, częstości i ciężkości zaostrzeń choroby1. Dlatego decydujące znaczenie ma wczesna diagnoza i leczenie POChP, zwłaszcza w jej początkowych fazach oraz profilaktyka, również już po diagnozie, gdyż unikanie czynników ryzyka spowalnia postęp choroby i pozwala na zachowanie komfortu życia.

POChP a COVID-19

Na rokowanie wpływa obecność chorób współistniejących, dlatego niezwykle istotna jest właściwa diagnoza oraz leczenie wszystkich problemów zdrowotnych. Pacjenci, którzy dodatkowo zarazili się wirusem SARS-CoV-2, narażeni są na cięższy przebieg COVID-19, gdyż przewlekła obturacyjna choroba płuc nasila przebieg infekcji i zwiększa śmiertelność z powodu COVID-19. Ponadto pacjenci z POChP są bardziej podatni na zarażenie koronawirusem. Tym większego więc znaczenia w dobie pandemii nabiera prawidłowe leczenie i stosowanie wszystkich zaleceń łagodzących przebieg choroby.

Zapobieganie POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą powszechną, ale możliwą do uniknięcia. Podstawą w zapobieganiu jest unikanie palenia tytoniu oraz przebywania w środowisku, w którym obecny jest dym tytoniowy. Zrezygnowanie z palenia przez osobę ze zdiagnozowaną już POChP jest jedynym sposobem, oprócz leczenia tlenem, na przedłużenie życia pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. W pierwszym roku po zakończeniu palenia FEV1 może wzrosnąć, a w kolejnych latach często spada zdecydowanie wolniej niż u palaczy, w tempie charakterystycznym dla osób niepalących.

Najlepsze wyniki uzyskuje się u tych, którzy zaprzestali palenia przed 40. rokiem życia, jednak pozbycie się tego nałogu w każdym wieku przedłuża życie chorym z POChP i znacząco poprawia jego komfort5.

Dość częstym i dyskutowanym w środowiskach medycznych problemem są ogromne trudności w porzuceniu palenia, z jakimi zmagają się niektórzy nałogowo palący chorzy z POChP. Jakkolwiek rzucenie palenia jest bezapelacyjnie najlepszym rozwiązaniem, to są badania wskazujące, że dla osób, które nie potrafią całkowicie zerwać z nałogiem alternatywą mogą być podgrzewane produkty tytoniowe. Brak spalania, a tym samym wdychania dymu, sprawia, że według niektórych doniesień naukowych po przejściu z papierosów na urządzenie podgrzewające tytoń wyniki chorych na POChP poprawiają się. Należy jednak pamiętać, że nadal nie są znane długofalowe skutki zdrowotne stosowania produktów podgrzewających tytoń7.

Chorzy nie powinni pracować w środowisku, w którym występują przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń substancji szkodliwych dla zdrowia.

W ramach zapobiegania POChP, w pracy w której występują dymy i pyły, nawet w ilości niewykraczającej poza dopuszczalne stężenia, każdy powinien stosować ochrony indywidualne w postaci odpowiednio dobranych masek i możliwie jak najkrócej przebywać w zanieczyszczonym środowisku. Najlepszym rozwiązaniem są ograniczenia emisji szkodliwych substancji zastosowane na etapie projektowania miejsc pracy.

Istotnym elementem prewencji, zarówno na skalę globalną, jak i indywidualną, jest wymiana pieców opalanych węglem na czyste, ekologiczne źródła ciepła. Jeśli w gospodarstwie domowym wykorzystywany jest piec na paliwo stałe, ważne jest, by stał on w oddzielnym pomieszczeniu, a w każdym przypadku niezwykle istotna jest sprawna wentylacja pomieszczeń, w których znajdują się takie źródła ciepła5.

Wskazane jest, by unikać uprawiania sportu na zewnątrz pomieszczeń, gdy miejskie mierniki zanieczyszczenia powietrza wykazują przekroczenia dopuszczalnych norm. Gdy powietrze atmosferyczne zawiera szkodliwe cząsteczki, należy pamiętać, że w domu również one występują. Oczyszczacze powietrza mogą przyczynić się do zmniejszenia objawów chorych z POChP, ale też być elementem zapobiegania wystąpienia długotrwałych problemów z układem oddechowym6.

Istotnym elementem profilaktyki powikłań i zaostrzeń POChP są szczepienia przeciw grypie, przeciwko pneumokokom oraz przeciwko COVID-19. Zmniejszają one liczbę hospitalizacji i śmiertelność wśród chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc1,9.

Aktywność fizyczna i właściwie zbilansowana dieta również odgrywają zdecydowaną rolę w prewencji POChP.

Podsumowując, w zapobieganiu najistotniejsze jest:

  • unikanie palenia tytoniu oraz jego wdychania,
  • ograniczenie szkodliwych wpływów środowiska,
  • stosowanie zalecanych szczepień ochronnych, zapobiegających infekcjom dróg oddechowych (grypa, pneumokoki, COVID-19).

Źródła: 

  1. D.Górecka, E.Jassem, W.Pierzchała, P. Śliwiński, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), Pneumonologia i Alergologia Polska 2012: 80, 3: 220-254
  2. A. Grochowska, P. Zając, I. Bodys-Cupak, M. Łabuzek, J. Maciejowska, Zachowania zdrowotne pacjentów z POChP, Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu, 2019, 1(58).
  3. A. Sakson-Boulet, Prawo do korzystania z czystego środowiska a zanieczyszczenie powietrza w Polsce, Przegląd Zachodni 2020, nr 4
  4. Niedobór alfa1-antytrypsyny (AAT) | POChP - Medycyna Praktyczna dla pacjentów (mp.pl)
  5. S. Kałucka, Najnowsze wytyczne postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc na rok 2019/2020 – GOLD 2019/2020 Część II. Klasyfikacja i leczenie POChP, GERIATRIA 2020; 14: 76-82
  6. Pacjenci z astmą i POChP cierpią intensywniej z powodu smogu - Świat Lekarza (swiatlekarza.pl) 2018/04/13
  7. R. Polosa i inni, Parametry zdrowotne u palących chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc stosujących podgrzewane produkty tytoniowe: 3-letnia obserwacja, Varia Medica 2021 tom 5, nr 1, strony 1–12
  8. A.J.Sybilski, Astma i POChP – wyzwania terapeutyczne w dobie COVID-19, Alergoprofil 2021, Vol. 17, Nr 2
  9. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (who.int)
  10. https://goldcopd.org/ 
Prezentowanych informacji o charakterze medycznym nie należy traktować jako wytycznych postępowania medycznego w stosunku do każdego pacjenta. O postępowaniu medycznym, w tym o zakresie i częstotliwości badań diagnostycznych i/lub procedur terapeutycznych decyduje lekarz indywidualnie, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, które ustala po zapoznaniu się ze stanem pacjenta. Lekarz podejmuje decyzję w porozumieniu z pacjentem. W przypadku chęci realizacji badań nieobjętych wskazaniami lekarskimi, pacjent ma możliwość ich odpłatnego wykonania.
Data dodania 15.11.2021
Data ostatniej aktualizacji 19.11.2021