Rak płuc - wczesne objawy, diagnoza, leczenie nowotworu

Rak płuca stanowi ogromne wyzwanie dla współczesnej medycyny. Jest najczęstszym nowotworem występującym na świecie o bardzo złym rokowaniu. W Polsce rocznie diagnozowanych jest ponad 20 000 nowych przypadków, w tym samym okresie umiera około 19 000 tysięcy osób.

Chorują najczęściej osoby powyżej 55. roku życia. Choroba stanowi główną przyczynę zgonu z powodu nowotworów zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Przypuszcza się, że do 2035 roku choroba będzie przyczyną niemal 3 milionów zgonów na całym świecie.

Najpowszechniej występującym nowotworem tego narządu jest wywodzący się z komórek nabłonka dróg oddechowych. Może być zlokalizowany w dużych oskrzelach lub drobnych oskrzelikach. Z uwagi na miejsce występowania nazywany jest także nowotworem oskrzelopochodnym. Rozwija się on w wyniku nieprawidłowych przemian komórek nabłonka oddechowego spowodowanych czynnikami rakotwórczymi. Do innych nowotworów płuc, zdecydowanie rzadziej występujących, zalicza się chłoniaki oraz nowotwory nienabłonkowe.

Jak objawia się rak płuc?

Objawy są niespecyficzne, zwłaszcza w początkowych stadiach i często mogą być maskowane innymi schorzeniami, np. dolegliwości u osób palących mogą być spowodowane również przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Szacuje się, że od momentu pojawienia się pierwszych niepokojących symptomów do postawienia diagnozy mija nawet 6–8 miesięcy. Często choroba jest rozpoznawana w badaniach radiologicznych wykonywanych z innych przyczyn.

Wczesne objawy raka

Z uwagi na bardzo agresywny przebieg niekiedy pierwsze symptomy mogą wynikać z pojawiających się przerzutów m.in. w węzłach chłonnych, mózgu czy kościach. Występowanie określonych dolegliwości jest również zależne od lokalizacji guza.

Objawy raka płuca na początku są bardzo skąpe lub wręcz ich brak. Zwykle są to:

• kaszel,
• duszność i świszczący oddech,
• nawracające infekcje płucne,
• chrypka,
• odkrztuszanie wydzieliny z krwią,
• ból w klatce piersiowej i barkach,
• podwyższona temperatura ciała,
• uczucie zmęczenia, osłabienie,
• utrata masy ciała niezwiązana z odchudzaniem.

Objawem, który występuje u 45–75 proc. chorych jest kaszel, któremu często towarzyszy odkrztuszanie wydzieliny.

Ponadto może wystąpić duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie oraz chrypka, spowodowana uszkodzeniem nerwu krtaniowego. U wielu chorych rozwija się przedłużające lub nawracające zapalenie płuc.

Guz zlokalizowany w górnej części płuca może być odpowiedzialny za ból barku promieniujący nawet do palców ręki po tej samej stronie. Natomiast jeżeli nowotwór znajduje się w części centralnej, to charakterystyczny jest tzw. zespół żyły głównej górnej, powodujący obrzęk głowy i szyi, a niekiedy kończyn górnych.

Rozsiew nowotworu do węzłów chłonnych nadobojczykowych będzie skutkował ich powiększeniem. Za zaburzenia neurologiczne (bóle głowy, nudności, wymioty, drgawki, niedowłady, zawroty głowy) odpowiadają przerzuty do mózgu, a patologiczne złamania i bóle kostne są spowodowane przerzutami do kości. Ponadto nowotwór może być również rozsiany w wątrobie i skutkować pojawieniem się żółtaczki oraz w nadnerczach, zaburzając wydzielanie hormonów. U chorych mogą także występować stany gorączkowe, niedokrwistość oraz utrata masy ciała.

Dlaczego rak płuc boli?

Nowotwór płuc może przez bardzo długi okres nie być sygnalizowany bólem. To, kiedy pojawi się ból, jakie będzie miał nasilenie oraz jaki będzie jego charakter zależy od wielu czynników, takich jak:

• rozmiar guza,
• jego umiejscowienie,
• lokalizacja przerzutów.

Rak płuc z reguły boli dopiero wówczas, gdy nowotwór nacieka na okoliczne tkanki lub uciska unerwione struktury w klatce piersiowej oraz wtedy, gdy pojawią się przerzuty do mózgu, wątroby czy kości.

Przyczyny raka płuc

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest czynne palenie tytoniu, które odpowiada za około 80 proc. zachorowań. W dymie tytoniowym zawarte jest kilka tysięcy związków chemicznych, spośród których wiele ma udowodnione działanie kancerogenne, m.in. benzen, chlorek winylu, nitrozopirolidyna, N-nitrozaominy i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne. Palenie papierosów o niższej zawartości nikotyny oraz tych, które są wyposażone w filtry również jest bardzo szkodliwe i nie chroni przed rozwojem nowotworu. Podobne działanie wykazuje także palenie fajki lub cygara.

Przeczytaj: Nikotynizm – czym jest uzależnienie od nikotyny i jak z nim walczyć?

Ponadto w patogenezie tej choroby istotne znaczenie mają: długość czasu palenia, liczba wypalanych papierosów, a także wiek, w którym rozpoczęto palenie tytoniu. Zwiększone ryzyko zachorowania występuje również u tzw. biernych palaczy, czyli osób, które nie palą , ale są narażone na szkodliwe działanie dymu tytoniowego. Zrezygnowanie z nałogu powoduje stopniowe zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby, jednak nigdy nie jest ono na tak niskim poziomie, jak u osób niepalących.

Do innych przyczyn zalicza się czynniki środowiskowe oraz zawodowe. Należą do nich m.in. promieniowanie jonizujące, narażenie na azbest, kadm, radon, beryl, nikiel, krzemionkę oraz chlorek winylu. Istotną rolę odgrywa także zanieczyszczenie powietrza.

W rozwoju raka płuca nie poznano jeszcze wystarczająco znaczenia czynników genetycznych. Ustalono, że osoby, w których rodzinach występowała choroba nowotworowa płuc są dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie. Przypuszcza się, że dziedziczona może być skłonność do wolnej naprawy DNA, a także zwiększona podatność na szkodliwe działanie rakotwórczych składników dymu tytoniowego. Z reguły tendencja do palenia tytoniu występuje rodzinnie, poza tym obecność osoby palącej w rodzinie skutkuje narażeniem na bierne palenie pozostałych członków rodziny. Nie ustalono jeszcze, czy zwiększone ryzyko zachorowalności na raka płuca w tej grupie populacji jest spowodowana ekspozycją na dym papierosowy, czy odpowiadają za niego czynniki genetyczne.

Zaobserwowano, że na dwukrotnie częściej chorują osoby zarażone wirusem HIV. Może to wynikać z upośledzonej odporności oraz z samego palenia tytoniu, które w tej grupie populacji jest na wysokim poziomie. 

Diagnostyka raka płuc

Zwykle rak płuca jest diagnozowany, kiedy choroba jest już bardzo zawansowana. Przy podejrzeniu choroby istotne znaczenie ma przeprowadzony z chorym wywiad, a także badania przedmiotowe i obrazowe.

Do rozpoznanie wykorzystuje się badanie endoskopowe drzewa oskrzelowego, takie jak bronchoskopia, czy endoskopowe badania ultrasonograficzne. Ostateczna diagnoza zostaje natomiast postawiona na podstawie badania mikroskopowego, wykonanego najczęściej przy użyciu biopsji: cienko- lub gruboigłowej węzłów chłonnych (z wykorzystaniem bronchoskopii) lub biopsji przerzutów znajdujących się poza klatką piersiową.

Niekiedy konieczne jest wykonanie biopsji po przeprowadzeniu zabiegu otwarcia klatki piersiowej. W przypadku guzów zlokalizowanych w centralnej części płuca istnieje możliwość przeprowadzenia badania wydzieliny z dróg oddechowych.

Pomocne w diagnozie może być także badanie plwociny, zarówno w kierunku gruźlicy, jak również z zamiarem szczegółowej oceny prawdopodobieństwa obecności komórek podejrzanych z drzewa oskrzelowego.

Po zdiagnozowaniu raka płuca bardzo ważne jest ustalenie w jakim stopniu nowotwór jest zaawansowany oraz wykrycie ewentualnych przerzutów. Służą do tego badania fizykalne i obrazowe, np. badania RTG klatki piersiowej, USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia kości.

U części pacjentów zalecane jest wykonanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET). Dodatkowo w niektórych przypadkach istotne jest przeprowadzenie m.in. bronchoskopii czy videotorakoskopii.

Marker raka płuc

Diagnostyce niedrobnokomórkowego raka płuc służy marker nowotworowy CYFRA 21-1 i NSE. Przy nowotworze obserwuje się także wzrost stężenia markera SCC-Ag.

Typy histologiczne nowotworu płuca

Z uwagi na różny obraz kliniczny oraz odmienne możliwości terapeutyczne, rak płuca dzieli się na dwie kategorie: drobnokomórkowy (DRP, ang. small-cell lung cancer – SCLC) oraz niedrobnokomórkowy (NDRP, ang. non-small-cell lung carcinoma – NSCLC), do którego zalicza się: płaskonabłonkowy, gruczołowy i wielkokomórkowy.

Rak drobnokomórkowy

Stanowi około 20 proc. wszystkich przypadków raka płuca. Cechuje się bardzo agresywnym przebiegiem i szybkim wzrostem. We wczesnej fazie choroby następuje rozsiew nowotworu. Przerzuty zazwyczaj są zlokalizowane w kościach, skórze, szpiku kostnym, węzłach chłonnych oraz mózgu. Najczęściej obejmuje on duże oskrzela. Jest to rodzaj raka, który wykazuje najsilniejszy związek z paleniem nikotyny.

Mimo że charakteryzuje się on wysoką wrażliwością na radio- i chemioterapię, to rokowanie jest złe. Zwykle w momencie rozpoznania choroby są już obecne odległe przerzuty. W przebiegu tego rodzaju raka często współwystępują objawy paranowotworowe, do których zalicza się zaburzenia neurologiczne, endokrynologiczne, dolegliwości ze strony skóry (np. objawy tocznia, zapalenie skórno-mięśniowe, palce pałeczkowate). Dodatkowo mogą pojawić się powikłania zakrzepowo-zatorowe, zaburzenia elektrolitowe, a także niedokrwistość.

Rak płaskonabłonkowy

Odpowiada za około 40—50 proc. pierwotnych nowotworów płuca. Częściej występuje u osób starszych. Bardziej predysponowani do zachorowania są mężczyźni. Również jest powiązany z paleniem tytoniu. Zwykle zlokalizowany jest centralnie. Charakteryzuje go powolny rozwój. Najczęściej poprzedzony jest stanami przednowotworowymi dotyczącymi zmiany wyglądu oraz zaburzeń funkcjonowania nabłonka oddechowego.

Rak gruczołowy

Diagnozowany u około 35 proc. chorych na nowotwory pierwotne płuc. Zdecydowanie częściej występuje u kobiet. Rozpoznawany jest u niepalących, stąd w jego patogenezie ekspozycja na dym tytoniowy ma niewielkie znaczenie. Guz zazwyczaj jest zlokalizowany w obwodowych częściach płuc. Charakteryzuje się powolnym wzrostem, jednak z uwagi na bogate unaczynienie, szybko powoduje powstawanie przerzutów, najczęściej do mózgu. W ostatnich dekadach zaobserwowano zwiększoną zachorowalność na ten rodzaj nowotworu płuc.

Rak wielkokomórkowy

Stanowi około 10 proc. wszystkich pierwotnych nowotworów płuc. Zbudowany jest z dużych komórek. Może być zlokalizowany zarówno w centralnych częściach płuc, jak również w obwodowych. Charakteryzuje się szybkim wzrostem i rozsiewem do odległych narządów.

Stopnie zaawansowania raka płuca (przerzuty)

W ocenie rokowania oraz doborze najlepszego leczenia istotne znaczenie ma również określenia stopnia zaawansowania choroby. Służy do tego klasyfikacja TNM opracowana przez Międzynarodowe Stowarzyszenie do Badań nad Rakiem Płuca (ang. International Association for the Study of Lung Cancer).

Cecha T (tumor) określa wielkość guza, N (node) – obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych klatki piersiowej, natomiast M (metastases) – pojawienie się przerzutów odległych.

Na podstawie oceny guza, wyróżnia się następujące stopnie choroby nowotworowej:

• I stopień – nowotwór jest ograniczony wyłącznie do miąższu płuca, brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, guz nie nacieka na struktury śródpiersia;
• II stopień – nowotwór ograniczony do miąższu płuca, obecność przerzutów w węzłach chłonnych wnęki płuca;
• III stopień – nowotwór nacieka na struktury śródpiersia, klatkę piersiową, kręgosłup lub są obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia bądź nadobojczykowych;
• IV stopień – przerzuty odległe (mózg, nadnercza, kości, wątroba) lub rozsiew do jamy opłucnej.

Jakie przerzuty daje rak płuc?

W przebiegu nowotworów płuc często pojawiają się przerzuty do odległych narządów. Ze względu na fakt, że nowotwór płuc jest z często diagnozowany już w zaawansowanym stadium, około 40% nowo wykrytych przypadków związanych jest z już występującymi przerzutami. Najczęściej zaatakowane zostają:

• wątroba
• mózg
• kości
• nadnercza

Przerzuty do wątroby z reguły wiążą się z najgorszym rokowaniem spośród wszystkich powikłań nowotworów płuc.

Jednym z najpoważniejszych powikłań tej choroby są również przerzuty do centralnego układu nerwowego. Chociaż nie istnieją globalne dane dotyczące częstotliwości występowania przerzutów, ostrożne szacunki mówią, że u 10 do 30% pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem płuca może dojść do przerzutów do mózgu.

Częstym powikłaniem są przerzuty do kości. Najpowszechniej atakowane są kręgosłup, miednica oraz żebra.

Pierwotne nowotwory nadnerczy występują bardzo rzadko. Rak nadnerczy jest z reguły przerzutem nowotworu innego narządu, między innymi złośliwego guza płuc.

Leczenie guzów będących przerzutami nowotworu płuc polega przede wszystkim na terapii ukierunkowanej na usunięcie zmiany podstawowej, czyli raka płuc. Przerzutowe zmiany nowotworowe, w zależności od lokalizacji, mogą zostać usunięte chirurgicznie lub/i poddawane chemioterapii oraz radioterapii.

Leczenie raka płuc

Mimo rozwoju medycyny i farmakoterapii, możliwości terapeutyczne w przypadku raka płuca nie są zadowalające. Szansę na wyleczenie i przeżycie przynajmniej 5 lat ma mniej niż 10–15 proc. osób ze zdiagnozowanym nowotworem. Roczna umieralność jest zbliżona do liczby nowych zdiagnozowanych przypadków. Wybór odpowiedniego leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, obecności schorzeń współistniejących, a także wydolności organizmu chorego.

Leczenie chirurgiczne 

W przypadku nowotworu miejscowego bądź w regionalnym stopniu zaawansowania, zwykle wybiera się metody chirurgiczne, polegające na resekcji guza z zachowaniem marginesu bezpieczeństwa. Często konieczne jest usuniecie całego płata płuca. Leczenie chirurgiczne najczęściej wspomagane jest chemioterapią.

Kiedy rak płuca jest nieoperacyjny?

Niejednokrotnie jednak leczenie operacyjne nie jest możliwe. Operacja może zostać wykluczona z powodu niektórych chorób współistniejących. Metoda ta z reguły nie jest także możliwa do zastosowania w III/IV stopniu zaawansowania choroby. Czasem chirurg może podjąć decyzję o chirurgicznym usunięciu guza w stopniu zaawansowania IIIA, pod warunkiem, że jest możliwe doszczętne wycięcie zmiany.

Guz jest również nieoperacyjny, gdy jego umiejscowienie powoduje ryzyko uszkodzenia podczas operacji sąsiednich, ważnych struktur anatomicznych.

Chemioterapia, radioterapia, leczenie paliatywne

Chemioterapia jest również główną metodą leczenia raka drobnokomórkowego. Pacjenci, którzy nie kwalifikują się do zabiegów operacyjnych powinni być poddani radioterapii. Niekiedy zalecane jest leczenie skojarzone, polegające na połączeniu radioterapii i chemioterapii, a czasem także chirurgii. Niewielka grupa chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc kwalifikuje się do celowanego leczenia molekularnego. Niestety u wielu pacjentów w momencie zdiagnozowania choroby, obecny jest rozsiew nowotworu do odległych narządów. U tych osób stosowane jest leczenie paliatywne (czyli leczenie objawowe), w niektórych przypadkach wspomagane radio- lub chemioterapią. Ma ono na celu przedłużenie życia chorego oraz zachowanie jego względnie dobrej jakości. Niezwykle istotne jest również prowadzenie poradnictwa psychologicznego u tej grupy chorych.

Dużą skutecznością wyróżnia się leczenie systemowe – przeciwnowotworowe, dobierane indywidulanie w zależności od ekspresji receptorów i białek charakterystycznych dla danego guza.

Nowotwór płuc – jakie są szanse na przeżycie? Rokowanie

Rak płuca to jeden z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych. Z uwagi na brak specyficznych objawów choroba jest zwykle diagnozowana w zaawansowanym stadium, kiedy możliwości terapeutyczne są bardzo ograniczone. Ponadto zdecydowanie częściej chorują osoby starsze. Ponad połowa chorych to pacjenci, którzy ukończyli 65 lat, a wiek jest czynnikiem znacznie pogarszającym rokowanie.

Dodatkowo na skuteczność terapii wpływa stan ogólny chorego oraz obecność u niego schorzeń współistniejących. Szansę na wyleczenie i 5-letnie przeżycie ma zaledwie około 10 proc. chorych. Zdecydowana większość, mimo zastosowanego leczenia, umiera w ciągu 2 lat od rozpoznania. Jeżeli w momencie diagnozy są obecne przerzuty odległe i nie zostaną podjęte żadne działania terapeutyczne, wówczas okres przeżycia wynosi zwykle 6–8 tygodni.

Powikłania nowotworu płuca

Pacjenci z tym rakiem są obarczeni licznymi powikłaniami. Są one spowodowane rozrostem nowotworu, a także mogą być skutkiem stosowanego leczenia (chemoterapia, radioterapia). U chorych, oprócz dolegliwości bólowych, pojawiają się m.in. zaburzenia metaboliczne, elektrolitowe, neuropatie obwodowe, problemy z oddychaniem, osłabienie oraz utrata apetytu prowadząca nawet do niedożywienia. Ponadto u pacjentów często występują zaburzenia lękowe, bezsenność, a nawet depresja.

Jak szybko postępuje rak płuc?

Tempo wzrostu guza zależy od typu histologicznego nowotworu. Najszybciej rozwija się rak drobnokomórkowy, który bez leczenia może doprowadzić do śmierci chorego w ciągu kilku miesięcy od postawienia diagnozy. Rak niedrobnokomórkowy, odpowiadający za zdecydowaną większość zachorowań na nowotwór płuc, rozwija się zdecydowanie wolniej.

Ponadto na tempo rozwoju nowotworu płuc ma wpływ szereg czynników. U osób palących obserwuje się szybszy wzrost wielkości guza, niż u tych pacjentów, którzy nie mają kontaktu z dymem tytoniowym. W przypadku guzów nieoperacyjnych, rozwój zmian chorobowych często ulega spowolnieniu lub zahamowaniu w efekcie zastosowanego leczenia (głównie chemio- i radioterapii).

Zapobieganie nowotworowi płuca

Nie są obecnie prowadzone badania skriningowe. Zdjęcia RTG klatki piersiowej lub badanie cytologiczne plwociny mogą przyczynić się do zdiagnozowania choroby we wcześniejszych stadiach, jednak nie wpływają one na zmniejszenie umieralności.

Najskuteczniejszą i najtańszą metodą, mającą na celu zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu raka płuca jest zaprzestanie czynnego i biernego palenia tytoniu. Wypalenie 20 papierosów w ciągu dnia zwiększa ryzyko zachorowania o około 25 proc., natomiast 40 sztuk o 60 proc. Rezygnacja z nałogu wiąże się ze stopniowym spadkiem zachorowalności na ten nowotwór. Po około 15 latach, u byłego palacza ryzyko zachorowania zmniejsza się niemal o 80 proc. Niezwykle istotne jest prowadzenie akcji profilaktycznych mających na celu uświadomienie społeczeństwa na temat szkodliwego wpływu dymu tytoniowego. Duże znaczenie odgrywa poradnictwo zmierzające do nakłonienia pacjentów do zaprzestania palenia tytoniu, fajki oraz marihuany, a także wsparcie farmakologiczne prowadzone pod opieką lekarza prowadzącego, mające na celu zmniejszenie objawów głodu nikotynowego.

Kolejnymi istotnymi aspektami w rozwoju raka płuca są czynniki zawodowe i środowiskowe. Nieustannie prowadzone są badania dotyczące negatywnego wpływu promieniowania jonizującego, a także zawodowego narażenia m.in. na nikiel, azbest, czy kadm. Ponadto zaobserwowano, że wyższy poziom zanieczyszczenia powietrza sprzyja zachorowalności na raka płuca. Bardzo istotne jest opracowanie nowych lub doprecyzowanie już istniejących przepisów, mających na celu ochronę pracowników przed szkodliwym działaniem substancji rakotwórczych w miejscu pracy. Ważne jest także podjęcie działań mających na celu zmniejszenie zanieczyszczenia środowiska, w którym żyjemy.

Przypuszcza się, że czynnikiem modyfikującym ryzyko zachorowania jest także dieta. Nadal trwają badania dotyczące spożycia warzyw i owoców, bogatych w substancje przeciwutleniające, które mogą chronić DNA przed uszkodzeniem spowodowanym np. rakotwórczymi składnikami dymu tytoniowego. Nie zaobserwowano korzyści wynikających z suplementacji witaminy A lub E.

Aktywność fizyczna oraz utrzymanie prawidłowej masy ciała również mogą odpowiadać za zmniejszoną zachorowalność na raka płuca. Czynnikiem, który może natomiast zwiększać ryzyko wystąpienia tej choroby jest nadmierna konsumpcja alkoholu, szczególnie połączona z ekspozycją na dym tytoniowy. Prowadzenie zdrowego stylu życia ma ogromne znaczenie w prewencji wielu chorób i może również przyczynić się do zmniejszenia liczby zachorowań.

Program profilaktyki raka płuca Ministerstwa Zdrowia 

Ministerstwo Zdorowia wprowadziło Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej dla osób szczególnie narażonych na zachorowanie. Akcja obejmuje osoby z grup ryzyka.

Bibliografia:

1. Modlińska A., Kowalczyk A. „Rak płuca – epidemiologia, obraz kliniczny oraz społeczne następstwa choroby.” Psychoonkologia 2016 20 (2): 57– 65.

2. Pawlicka M., Mroczek A. , Bałabuszek K., Radzka A., Fałkowska U. „ Rak płuc: epidemiologia, profilaktyka i leczenie.” Nauki Przyrodnicze i Medyczne: Postępy w farmakologii i onkologii, Lublin 2018 97–109.

3. Rak płuca • Nowa Medycyna 3/2003 • Czytelnia Medyczna BORGIS dostęp dnia 07.07.2022
4. Szlitkus P. „Epidemiologia nowotworu płuc w Polsce.” Zeszyty Naukowe WCO, Letters in Oncology Science 2018;15(2):71-77.
5. Lung cancer epidemiology: contemporary and future challenges worldwide - PMC (nih.gov) dostęp dnia 07.07.2022
6. Płuco i opłucna | KRN (onkologia.org.pl) dostęp dnia 07.07.2022
7. Starek A. , Podolak I. „Rakotwórcze działanie dymu tytoniowego.” ROCZN. PZH 2009, 60, Nr 4, 299 – 310.
8. Rzyman W. „Rak płuca.” Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 6, 407–419.
9. cdc.gov./cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm dostęp z dnia 07.07.2022
10. cancer.gov/types/lung/patient/lung-prevention-pdq dostęp dnia 07.07.2022
11. Program profilaktyki raka płuca | Pacjent
12. Sperduto PW, Yang TJ, Beal K, et al. Estimating Survival in Patients With Lung Cancer and Brain Metastases: An Update of the Graded Prognostic Assessment for Lung Cancer Using Molecular Markers (Lung-molGPA). JAMA Oncol. 2017;3(6):827–831. doi:10.1001/jamaoncol.2016.3834
13. Ren Y, Dai C, Zheng H, Zhou F, She Y, Jiang G, Fei K, Yang P, Xie D, Chen C. Prognostic effect of liver metastasis in lung cancer patients with distant metastasis. Oncotarget. 2016 Aug 16;7(33):53245-53253. doi: 10.18632/oncotarget.10644. PMID: 27449299; PMCID: PMC5288182.