Tężec - objawy, leczenie i szczepionka na tężec

Co to jest tężec?

Tężec jest bardzo poważną chorobą zakaźną, którą powoduje beztlenowa bakteria – Clostridium tetani.

Infekcja głównie atakuje układ nerwowy.

Jak można zarazić się tężcem?

W większości przypadków do zakażenia dochodzi poprzez zanieczyszczenie rany kurzem, ziemią, wodą lub odchodami zwierząt, które są skażone laseczkami lub sporami tężca. W ranie, w warunkach pozbawionych tlenu, bakterie się namnażają i produkują toksynę.

Cechą bakterii jest to, że nie są one rozsiewane po całym organizmie, a osoba chorująca na tężec nie stanowi zagrożenia dla otoczenia, bowiem tężec nie rozprzestrzenia się z człowieka na człowieka.

Czas, jaki jest potrzebny od chwili zakażenia do momentu, w którym wystąpią pierwsze objawy, waha się pomiędzy 2 a 21 dniami (najczęściej jest to 7–8 dni). Ogólna zasada jest taka, że im dalej zakażona rana znajduje się od ośrodkowego układu nerwowego (mózg, pień mózgu i rdzeń kręgowy), tym dłuższy jest okres wylęgania.

Clostridium tetani jest wydalane do środowiska wraz z kałem.

Zachorowania na tężec są bardziej rozpowszechnione w miejscach charakteryzujących się wysoką gęstością zaludnienia, ciepłym oraz wilgotnym klimatem a także ziemią bogatą w naturalny nawóz.

W Polsce, dzięki wysokiemu poziomowi wyszczepienia przeciwko tężcowi problem zachorowań nie jest powszechny. Co roku na terenie kraju zgłaszanych jest kilkanaście przypadków zachorowań.

Skaleczenie a tężec 

Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu będą wszelkiego rodzaju rany, które w ciągu doby nie zostały odpowiednio oczyszczone i zaopatrzone. 

Do najczęstszych czynników zakażenia tężcem należą:

• rany obficie zanieczyszczone ziemią, śliną, resztkami po uboju zwierząt lub odchodami zwierząt,
• rany kłute głębokie, rany postrzałowe, rany miażdżone,
• rany zawierające ciała obce,
• rany powstałe w wyniku prac z ziemią, roślinami, zwierzętami gospodarskimi i narzędziami pokrytymi ziemią oraz odchodami,
• rany u osób z odmrożeniami, oparzeniami i we wstrząsie,
• rany powstałe w wyniku zabiegów stomatologicznych, tatuowania, przekłuwania uszu lub innych części ciała,
• rany będące wynikiem ugryzienia przez zwierzęta,
• w krajach o nienajlepszych warunkach higienicznych również poród i poronienie są sytuacjami, w których może dojść do zakażenia.

W wyniku delikatnego i pozornie niegroźnego zadrapania czy otarcia zakażenie jest możliwe, jeżeli uszkodzona skóra ciała miała kontakt z materiałami potencjalnie zakaźnymi – glebą, odchodami. 

Objawy tężca

Zachorowanie na tężec może przybrać jedną z trzech postaci:

• tężec uogólniony (w tym również tężec noworodkowy),
• tężec miejscowy,
• tężec mózgowy.

W około 80% przypadków zakażenie przebiega jako tężec uogólniony. Niezwykle rzadko zdarza się, aby zakażenie miało bezobjawowy przebieg.

Zachorowania na tężec różnią się ciężkością przebiegu. Lekarze i specjaliści zajmujący się zdrowiem populacji operują czterema stopniami opisującymi ciężkość przebiegu tężca:

• lekki,
• średni,
• ciężki,
• piorunujący.

Początkowo, niezależnie od postaci, osoba zakażona laseczkami tężca może odczuwać mało charakterystyczne objawy tężca:

• bóle głowy,
• bóle okolicy rany,
• zwiększone wydzielanie potu,
• złe samopoczucie,
• napięcie mięśniowe,
• zaczerwienienie twarzy,
• bezsenność,
• uczucie mrowienia,
• drżenie i zmiana temperatury skóry w obrębie zranienia.

Objawy tężca uogólnionego

Pacjenci dotknięci tężcem uogólnionym, mogą powracać do zdrowia przez kilkanaście miesięcy. W uogólnionej postaci tężca występują:

• szczękościsk, który bywa pierwszym objawem zachorowania,
• sztywność karku i mięśni brzucha.

Dodatkowo u pacjentów może wystąpić:

• łukowate wygięcie ciała z ugiętymi rękami i wyprostowanymi nogami – ten objaw jest bardzo charakterystyczny dla pacjentów chorujących na tężec,
• „uśmiech sardoniczny”, powstający wskutek napięcia mięśni wokół ust,
• napady kilkuminutowych drgawek utrzymujących się zwykle przez 3 – 4 tygodnie,
• trudności w połykaniu i żuciu,
• wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
• podwyższona temperatura ciała,
• potliwość,
• epizody tachykardii (przyspieszenie rytmu serca >100 uderzeń na minutę) na zmianę z bradykardią (zwolnienie rytmu serca do <60 uderzeń na minutę),
• arytmia,
• trudności w oddychaniu i skurcze krtani,
• zatrzymanie oddawania moczu,
• rozszerzenie źrenic.

Tężec noworodkowy - objawy

Tężec noworodkowy przebiega ciężej niż uogólniona postać choroby. Do zakażenia dochodzi u noworodków.

Zachorowania na tężec noworodkowy są dość powszechne w krajach rozwijających się, w krajach cechujących się wysokim poziomem rozwoju cywilizacyjnego, gdzie poziom opieki zdrowotnej jest wysoki, zakażenia tężcem wśród noworodków są niezwykłą rzadkością.

Z reguły tężec u noworodków jest wynikiem braku odporności na zachorowanie przy jednoczesnym narażeniu na infekcję laseczkami tężca. W przypadku, kiedy matka nie jest uodporniona, nie może przekazać dziecku przeciwciał.

Noworodek na ogół zakaża się laseczkami tężca po przecięciu pępowiny niesterylnym, zanieczyszczonym narzędziem.

Tężec miejscowy - objawy

Pacjenci dotknięci miejscową postacią tężca skarżą się na sztywność oraz uporczywe skurcze mięśni w okolicy zakażonej rany. Skurcze mogą trwać kilka tygodni, zanim samoistnie ustąpią.

Miejscowej postaci tężca nie należy lekceważyć, ponieważ istnieje wysokie ryzyko rozwoju postaci uogólnionej. Z doniesień wynika, ze śmiertelność spowodowana zakażeniem miejscowym to około 1%.

Objawy tężca mózgowego

Mózgowa postać tężca zgłaszana jest bardzo rzadko. Do choroby dochodzi wskutek ran i urazów głowy. Ten rodzaj tężca przebiega z zajęciem nerwów czaszkowych, w szczególności twarzowych.

Tężec jest chorobą, przeciwko której istnieje bezpieczna i skuteczna szczepionka. Jednocześnie ryzyko związane z zachorowaniem jest wysokie - narażenie na czynnik wywołujący chorobę jest powszechne, a sama choroba może przebiegać ciężko i z powikłaniami, nawet powodując zgon.

Przyczyny tężca

Clostridium tetani (inaczej laseczka/pałeczka tężca) jest beztlenową bakterią, wytwarzającą toksyny – tetanospazminy i tetanolizyny.  Za rozwój tężca odpowiedzialna jest neurotoksyna tetanospazmina. Szacuje się, że dawka śmiertelna tej tetanospazminy to 2,5 mg/kg masy ciała.  

Po zakażeniu rany i namnożeniu bakterii w organizmie rozpoczyna się się wytwarzanie tetanospazminy. Następnie toksyna przedostaje się do układu limfatycznego, krwi i tkanek, by w końcu dotrzeć do pnia mózgu i mózgu.

W mózgu toksyna tężcowa hamuje wydzielanie neuroprzekaźników (inaczej neurotransmiterów, czyli substancji chemicznych, które przekazują sygnały pomiędzy komórkami układu nerwowego). Zaburzenie wydzielania neurotransmiterów jest przyczyną wystąpienia objawów charakterystycznych dla przebiegu tężca.

Laseczki tężca są zdolne do wytwarzania nie tylko toksyn, produkują również spory (przetrwalniki) czyli formy, które umożliwiają długie przeżycie bakterii w trudnych warunkach środowiska. Dlatego bakterie tężca mogą przez wiele lat bytować w skażonej ziemi lub w jelitach i odchodach zwierząt.

Spory najczęściej znajduje się w układzie pokarmowym koni, owiec, bydła, kotów, psów, świnek morskich i kurczaków. W przeciwieństwie do laseczek tężca, spory są odporne na ciepło oraz standardowo stosowane środki dezynfekcyjne.

Rozpoznanie tężca

Rozpoznanie tężca opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym choroby oraz wywiadzie
z pacjentem.

Badania specjalistyczne z reguły nie są wykonywane, ponieważ zakażenie Clostridium tetani nie daje żadnych specyficznych wyników, które jasno wskazywałyby na zachorowanie na tężec.

W diagnostyce różnicowej lekarz bierze pod uwagę i wyklucza choroby i stany mające podobny do tężca przebieg np.:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i /lub mózgu,
• zapalenie lub ropnie jamy ustnej i/lub gardła,
• tężyczka,
• powikłania w trakcie przyjmowania leków neuroleptycznych,  
• zatrucie strychniną. 

Leczenie tężca

Tężec jest chorobą wymagającą hospitalizacji, a jego leczenie polega na podaniu ludzkiej immunoglobuliny, leków opanowujących skurcze i antybiotyków.

Immunoglobulinę (HTIG) podaje się jednorazowo i efektem jej działania ma być skrócenie i złagodzenie przebiegu choroby.

Antytoksyna to substancja zawierająca przeciwciała skierowane przeciwko konkretnym patogenom, w tym przypadku przeciwko tężcowi.

Leki z grupy benzodiazepin są stosowane na opanowanie skurczy oraz rozluźnienie mięśni.

Antybiotyki, np. metronidazol, erytromycyna, tetracyklina czy chloramfenikol mają za zadanie wyeliminować bakterie tężca z organizmu.

Konieczne jest również chirurgiczne oczyszczenie rany z martwej tkanki oraz ciał obcych. Gdy doszło do niedrożności dróg oddechowych, pacjent powinien być sztucznie wentylowany. W razie potrzeby konieczne mogą się okazać działania służące wsparciu pracy układu krążenia.

W fazie zdrowienia pacjentom zaleca się rehabilitację oraz psychoterapię. Niezależnie od wcześniejszego statusu uodpornienia chorego, konieczne jest poddanie się szczepieniu przeciwko tężcowi. 

Zalecane postępowanie w przypadku tężca

W sytuacji, gdy doszło do wystąpienia objawów sugerujących zachorowanie na tężec oraz gdy powstaną rany, które mogły zostać zakażone pałeczkami tężca, należy niezwłocznie udać się do lekarza.

Tym, co jest równie ważne, jeśli nie najważniejsze, jest po prostu terminowe poddawanie się szczepieniom, a także przyjmowanie dawek przypominających. Dorosłym zaleca się powtarzanie szczepienia przeciwko tężcowi raz na 10 lat. 

Rokowanie i powikłania w przypadku tężca

Rokowania są dobre, jeśli do czynienia mamy z postacią lekką tężca uogólnionego oraz
z tężcem miejscowym. Prognoza jest zdecydowanie gorsza w przypadku tężca noworodkowego oraz dla pacjentów z ciężko przebiegającym zakażeniem uogólnionym.

Na pogorszenie rokowania mają wpływ takie czynniki jak:

• nałogowe przyjmowanie narkotyków,
• skomplikowane złamania kości,
• sytuacja, kiedy czas pomiędzy pierwszymi objawami ogólnymi a pierwszym skurczem mięśni nie przekracza 48 godzin.

Zachorowanie noworodków na tężec w około 90% przypadków może zakończyć się śmiercią. W łagodnych postaciach ryzyko zgonu wynosi około 6%, ale w sytuacji, gdy przebieg choroby jest ciężki, śmiertelność wzrasta do 60%.

Podwyższone ryzyko zgonu występuje u osób, które zachorowały na tężec po 60 roku życia.

Wiele następstw po zachorowaniu na tężec jest spowodowane intensywnymi i częstymi skurczami mięśni. 

Najczęstsze powikłania w przebiegu tężca to:

• trudności w oddychaniu, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa,
• złamania kości i kręgów,
• uszkodzenia mózgu,
• niepełnosprawność umysłowa,
• poważne zaburzenia psychiczne,
• zaburzenia rytmu serca,
• nadciśnienie tętnicze,
• zapalenie serca,
• nagłe zatrzymanie krążenia,
• krwiaki, które powstają wewnątrz mięśni, 
• rozpad tkanki mięśniowej,
• odwodnienie.

Zapobieganie tężcowi - szczepienie przeciwko tężcowi

Tężec jest chorobą, której można zapobiegać poprzez wykonanie skutecznych i bezpiecznych szczepień.

Po przyjęciu szczepionki należy się doszczepiać dawkami przypominającymi co około 10 lat. Przechorowanie ani szczepienie przeciwko tężcowi nie daje trwałej odporności na całe życie.

W Polsce dostępne są następujące szczepionki na tężec:

• szczepionka monowalentna - uodparnia tylko przeciwko tężcowi,
• skojarzona szczepionka dwuwalentna - uodparnia przeciwko - błonicy i tężcowi,
• skojarzona szczepionka trójwalentna - uodpornienie przeciwko – błonicy, tężcowi i krztuścowi,
• możliwe jest też skojarzenie szczepionki trójwalentnej ze szczepionką przeciwko polio i/lub preparatem uodparniającym przeciwko zakażeniu bakteriami Haemophilus influenza typu B.

Szczepienie przeciwko tężcowi jest w Polsce obowiązkowe od wielu lat. Obecnie
w kalendarzu jest przewidzianych 7 dawek.

Podstawowy schemat szczepienia na tężec składa się czterech dawek szczepionki. 

• I dawka – 2. miesiąc życia,
• II dawka – 3.-4. miesiąc życia,                                   
• III dawka – 5.-6. miesiąc życia,
• IV dawka – 16.-18. miesiąc życia.

Ponadto, Program Szczepień Ochronnych na rok 2017 (PSO) przewiduje 3 dawki przypominające.

• I dawka przypominająca – 6. rok życia,
• II dawka przypominająca – 14. rok życia,
• III dawka przypominająca – 19. rok życia.

Szczepienie przeciwko tężcowi jest także obowiązkowe wśród osób, które w wyniku pogryzienia przez zwierzę czy zranienia mogły mieć kontakt z materiałami zanieczyszczonymi laseczkami tężca.

Dla osób pracujących w warunkach szczególnego narażenia, np. rolnicy, leśnicy, ogrodnicy czy hodowcy zwierząt uodpornienie przeciwko tężcowi jest zalecane.

Źródła:

Centers for Disease Control and Prevention, „Epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease”, tzw. Pink Book Rozdział 21 - “Tetanus”

https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf

Centers for Disease Control and Prevention, “Tetanus” Zakładki: “For Clinicians” i “Vaccination”

https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html

„Tężec” R. Flisiak, B. Sztela, J. Mrukowicz; Medycyna Praktyczna – Szczepienia

https://www.mp.pl/szczepienia/choroby/choroby_tezec/93656,tezec

„Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce" Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny; Biuletyny za lata 2000, 2005, 2010, 2014, 2015

http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html#04