Nietrzymanie moczu u kobiet (NTM, inkontynencja) - objawy, leczenie, ćwiczenia

Schorzenie to jest głównie kojarzone z dolegliwościami starszych kobiet. Rzeczywiście okres menopauzy wiąże się z nadpobudliwością mięśnia wypierającego mocz, osłabieniem napięcia mięśnia zwieracza i zmniejszeniem pojemności pęcherza moczowego. NTM to  jednak problem dotyczący kobiet w różnych okresach życia, także młodych. Oprócz tego może być skutkiem obecnego trybu życia, czyli siedzącego charakteru pracy, małej aktywności ruchowej, a także nieodpowiedniej diety prowadzącej do nadwagi lub otyłości. Dolegliwość często pojawiaja się również po przebytych ciążach i porodach.

Ogólne informacje o NTM

Inkontynencję można podzielić na kilka różnych rodzajów zależnie od charakteryzujących je objawów i okoliczności, w jakich pojawia się wyciek moczu. Może mieć różne nasilenie – małe, średnie lub duże (określane w stopniach od I–III).

W zależności od płci i wieku przyczyny mogą być różne, dlatego zawsze konieczna jest dokładna diagnostyka, która określi przyczynę, rodzaj, częstotliwość oraz nasilenie dolegliwości.

NTM może występować jako jedyny objaw zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych lub może współistnieć z innymi symptomami, również dotyczącymi kobiecego narządu rodnego czy jelit.

Epidemiologia nietrzymania moczu u kobiet

Częstość występowania problemu jest trudna do określenia, a cytowane odsetki mają jedynie charakter szacunkowy. Według różnych badań przedstawianych przez ICS, wśród kobiet częstotliwość występowania kiedykolwiek NTM wynosi od 5 do 69 proc. (według najczęściej podawanych danych  ̶ 25–45 proc.).

Zaburzenie to według szacunków może dotyczyć w Polsce ponad 2,5 mln kobiet, dane te mogą być jednak zaniżone, ponieważ część kobiet nie zgłasza się z problemem do lekarza, traktując go jako wstydliwy i związany ze starzeniem się organizmu. 

Inkontynencja dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn, bez względu na wiek. Jednak to kobiety chorują dwa razy częściej ze względu na swoje funkcje biologiczne oraz budowę anatomiczną.

Częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu (WNTM) wzrasta wraz z wiekiem, ze szczególnym nasileniem w okresie około- i pomenopauzalnym.

Rodzaje nietrzymania moczu

W 6. Raporcie Międzynarodowej Konsultacji na temat Nietrzymania Moczu (ang. International Consultation on Incontinence) opublikowanym w 2017 roku podano definicje rodzajów schorzenia zaakceptowane przez ICS i ośrodki medyczne na całym świecie. Niektóre z nich wymieniono poniżej.

• Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNTM) – niezależny od woli wyciek moczu pojawia się w trakcie wysiłków fizycznych lub aktywności sportowej (np. podnoszenie cięższych przedmiotów, fitness) lub podczas kaszlu, kichania.  
• Naglące nietrzymanie moczu (NNTM, tzw. NTM z parcia) – niezależny od woli wyciek moczu towarzyszący parciu naglącemu, czyli nagłej, niemożliwej do opanowania silnej potrzeby oddania moczu.
• Mieszane nietrzymanie moczu (MNTM) – występowanie symptomów wysiłkowego i naglącego NTM.
• Nietrzymanie moczu związane z przewlekłym zaleganiem moczu w pęcherzu – niezależny od woli wyciek moczu występujący w sytuacji niekompletnego opróżniania pęcherza z moczu.
• Moczenie nocne – mimowolny wyciek moczu, który występuje podczas snu.
• Nietrzymanie moczu posturalne – wyciek moczu związany ze zmianą pozycji ciała (np. wstawanie z pozycji siedzącej lub leżącej).
• Ciągłe nietrzymanie moczu – mimowolny stały wyciek moczu.
• Pozazwieraczowe nietrzymanie moczu -mimowolne oddawanie moczu, do którego dochodzi przez anatomiczna przetokę (nieprawidłowe połączenie, występujące między układem moczowym a pochwą),
• Czynnościowe nietrzymanie moczu – wyciek moczu na skutek chorób wpływających na funkcje poznawcze lub mobilność przy braku patologii w dolnych drogach moczowych.
• Nietrzymanie moczu podczas stosunków płciowych (tylko u kobiet) – wyciek moczu podczas stosunków płciowych.
• Wieloczynnikowe nietrzymanie moczu – wyciek moczu w sytuacji współistnienia wielu czynników (choroby towarzyszące, stosowanie różnych leków, zmiany związane z procesem starzenia, czynniki środowiskowe).

Nadreaktywność pęcherza moczowego

W niektórych przypadkach przypadłość jest spowodowana nadreaktywnością pęcherza moczowego (ang. overactive bladder – OAB), która potocznie bywa nazywana nadwrażliwością pęcherza. Nadwrażliwy pęcherz zmusza kobietę do oddania moczu, mimo że znajduje się w nim niewielka objętość moczu. W codziennym funkcjonowaniu OAB objawia się:

• parciami naglącymi z silną potrzebą natychmiastowego oddania moczu;
• częstomoczem dziennym/nocnym będącym konsekwencją parcia naglącego;
• koniecznością oddania moczu w godzinach wypoczynku nocnego (nokturia).

U części chorych parciom naglącym nie towarzyszy popuszczanie moczu (pęcherz nadaktywny suchy). W pozostałych przypadkach z towarzyszącym moczeniem się rozpoznaje się pęcherz nadreaktywny mokry.

Czynnikami wywołującymi zespół OAB mogą być nawracające infekcje układu moczowego, choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca, zaburzenia neurologiczne, zmiany w dolnych drogach moczowych, styl życia (siedzący tryb życia, otyłość, spożywanie alkoholu, kofeiny, palenie tytoniu).

Czynniki ryzyka NTM

Czynniki predysponujące:

• płeć (w każdej grupie wiekowej, częściej u kobiet niż u mężczyzn);
• rasa (WNTM częściej u rasy białej);
• czynniki anatomiczne (np. wady wrodzone dróg moczowych);
• czynniki genetyczne (genetycznie uwarunkowany nieprawidłowy metabolizm kolagenu);
• czynniki neurologiczne (np. udar, uogólniona miażdżyca);
• predyspozycja rodzinna.

Czynniki wywołujące:

• ciąża i poród;
• liczne porody;
• operacje w miednicy;
• obniżenie narządu rodnego;
• przebyta radioterapia.

Czynniki promujące:

• otyłość (4 x częściej WNTM, 2 x częściej NNTM);
• zaparcia;
• używki (kofeina, alkohol, nikotyna);
• przewlekłe choroby płuc przebiegające z kaszlem;
• zakażenia dróg moczowych;
• zwiększony wysiłek (praca, rekreacja);
• choroby neurologiczne i psychiatryczne;
• menopauza;
• leki.

Czynniki dekompensujące (pogłębiające):

• wiek;
• uogólniona miażdżyca;
• demencja;
• niedołęstwo i inwalidztwo;
• leki.

Objawy nietrzymania moczu

Możesz podejrzewać schorzenie, jeśli zauważasz:

• Popuszczenie moczu podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów, kichania, kaszlu, biegania.
• Budzenie się w nocy, żeby pójść do toalety.
• Niespodziewane popuszczanie moczu, np. w stresie albo podczas snu.

 Co powinno cię zaniepokoić?

• Oddawanie moczu częściej niż 8 razy w czasie dziennej aktywności.
• Mikcja więcej niż 2 razy podczas wypoczynku nocnego
• Popuszczanie moczu przed dotarciem do toalety.
• Konieczność częstego korzystania z toalety nawet wtedy, gdy pęcherz nie jest do mocno wypełniony
• Niewielki, okazjonalny wyciek moczu, np. kilka kropel w trakcie kichania, kaszlu, śmiechu lub wysiłku fizycznego.

Jaki lekarz leczy nietrzymanie moczu? W przypadku pojawienia się objawów inkontynencji należy zasięgnąć porady swojego lekarza rodzinnego, a w dalszej kolejności innych specjalistów ginekologa lub urologa, aby nie dopuścić do pogorszenia stanu.

Podczas wizyty należy spodziewać się pytań dotyczących m.in. chorób współistniejących i przebytych zabiegów operacyjnych (warto mieć ze sobą dokumentację z przebytych operacji), porodów, występowania bólu, krwiomoczu, palenia papierosów, spożywania alkoholu, obecnie stosowanych leków, alergii, częstości oddawania moczu w dzień i w nocy, występowania parć naglących, moczenia nocnego, epizodów gubienia moczu, czy strumienia moczu.

Diagnostyka NTM

Podstawą rozpoznania jest wywiad i badanie fizykalne oraz podstawowe badania dodatkowe, analiza dzienniczka mikcji.

Metody diagnostyczne obejmują m.in.:

• Skala OAB-V3
• Kwestionariusze służące ocenie nasilenia dolegliwości i jakości życia
• Badania (testy) urodynamiczne
• Badanie fizykalne np. badanie brzucha z oceną obecności oporów patologicznych i przepełnionego pęcherza moczowego
• Dziennik mikcji
• Test wkładkowy
• Test kaszlowy
• Badania laboratoryjne oraz obrazowe

W ramach pogłębionej diagnostyki, np. w przypadku powikłań, wykonuje się badania obrazowe dróg moczowych oraz cystoskopię.

U pacjentów zgłaszających pojawienie się nowych dolegliwości bądź nasilenie już istniejących wykonuje się badanie ogólne moczu, a leukocyturia sugerująca istnienie zakażenia dróg moczowych jest wskazaniem do wykonania posiewu moczu.

Dzienniczek mikcji

Dzienniczek mikcji jest podstawowym narzędziem diagnostycznym, w którym pacjent zapisuje samodzielnie informacje dotyczące: ilości przyjmowanych płynów i pory ich przyjmowania, czasu i objętości poszczególnych mikcji, innych objawów, takich jak: parcia naglące, nietrzymanie moczu czy ilość użytych wkładek higienicznych.

Umożliwia urologowi określić stopień nasilenia dolegliwości i ukierunkować dalsze leczenie lub diagnostykę. 

Tutaj możesz pobrać wersję dzienniczka do druku (PDF)

* wg Poradnik urologiczny dla pacjentów i ich rodzin, red. P. Chłosta, Warszawa 2017.
** zwykła filiżanka = 100 ml; zwykła szklanka = 200 ml; duża filiżanka = 200 ml; duża szklanka = 300–400 ml

Leczenie nietrzymania moczu

Leczenie zachowawcze jest zalecane jako postępowanie wstępne, które obejmuje:

• redukcję otyłości (normalizacja masy ciała może poprawić trzymanie moczu);
• zmiana trybu życia i diety;
• wyeliminowanie zaparć;
• zaprzestanie wykonywania ciężkiej pracy fizycznej (w tym intensywnej aktywności sportowej z obciążeniem);
• zaprzestanie palenia tytoniu;
• trening mięśni dna miednicy (samodzielny lub z wykorzystaniem stożków pochwowych);
• modyfikacja farmakoterapii pod kontrolą lekarza (niektóre leki mogą powodować nietrzymanie moczu inkontynencję).

Leki na nietrzymanie moczu

Farmakoterapia jest opcją leczenia zachowawczego pęcherza nadreaktywnego lub NNTM (mono/polifarmakoterapia terapia w połączeniu z postępowaniem niefarmakologicznym). 

• Leki antymuskarynowe (antycholinergiczne).
• Leki adrenergiczne.
• Dopochwowa terapia estrogenami u niektórych kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Szczególną formą farmakoterapii jest ostrzyknięcie pęcherza moczowego toksyną botulinową.

Leczenie operacyjne NTM

Leczenie chirurgiczne stosuje się WNTM i rekomenduje się je po niepowodzeniu leczenia zachowawczego lub w przypadku znacznego nasilenia objawów. W każdym przypadku wskazania do leczenia operacyjnego ustala się indywidualnie.

Leczenie operacyjne u kobiet z WNM (wybrane metody):

• Operacja sposobem Burch’a – operacja z dostępu brzusznego obecnie rzadziej wykonywana, głównie u kobiet operowanych ginekologicznie z innych powodów (np. mięśniaki macicy).
• Beznapięciowe syntetyczne taśmy podcewkowe (ang. mid–urethral slings, MUS) implantowane od strony pochwy. Obecnie są uważane za złoty standard leczenia operacyjnego WNTM.
• Operacje pętlowe lub typu sling z zastosowaniem powięzi własnej osoby chorej – obecnie stosowane rzadko i w wybranych przypadkach.
• Sztuczny zwieracz cewki moczowej (ang. artificial urinary sphincter, AUS) – system hydrauliczny zastępujący naturalny zwieracz cewki moczowej zarezerwowany do leczenia najcięższych przypadków WNTM.
• Iniekcje okołocewkowe materiałem uszczelniającym cewkę moczową w celu poprawy trzymania moczu.

Rokowanie po operacji

Krótkoterminowa skuteczność leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu wynosi powyżej 90 proc. Odległa skuteczność leczenia operacyjnego może obniżyć się nawet do 60 proc.

Zapobieganie i ćwiczenia na nietrzymanie moczu

Zaleca się, aby dorosłe kobiety niezależnie od wieku profilaktycznie wykonywały ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy. Jest to szczególnie ważne po porodzie i w okresie okołomenopauzalnym. Metody zachowawczego leczenia NTM obejmują także trening pęcherza, polegający na: racjonalnej podaży płynów, próbie powstrzymywania parć naglących oraz oddawaniu moczu w ustalonych odstępach czasu.

Ważne są też m.in.: redukcja masy ciała, leczenie z powodu współistniejących zaparć.

Jak dbać o mięśnie dna miednicy na co dzień?

• Nigdy nie wstrzymuj moczu, jeśli nie jest to konieczne.
• Nie ograniczaj spożywania płynów – wypijaj co najmniej 2 l płynów dziennie.
• Nie „wyciskaj“ moczu. Pozwól mu swobodnie spłynąć aż do końca.
• Jeśli to możliwe unikaj ciężkich wysiłków fizycznych i podnoszenia ciężkich przedmiotów.
• Unikaj częstego chodzenia na wysokich obcasach.
• Ćwicz mięśnie dna miednicy co najmniej raz dziennie.

Trening mięśni dna miednicy

Ćwiczenia mięśni dna miednicy wspomagają mechanizm zamknięcia cewki i stabilizują ją, zapobiegając wyciekowi moczu. Są polecane kobietom z wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniem moczu. Trening powinien trwać co najmniej 3 miesiące i dla lepszego efektu być nadzorowany przez specjalistę.

Pacjenci mogą skorzystać z treningu mięśni dna miednicy, metody biofeedback (kontrolowane, zarówno przez lekarza, jak i pacjenta ćwiczenie skurczów i relaksacji mięśni dna miednicy, z zastosowaniem specjalistycznej aparatury rejestrującej) czy elektrycznej stymulacji mięśni.   

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy mniejszej u kobiet w celu zapobiegania wystąpieniu wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) oraz zmniejszenia jego skutków znajdziesz TUTAJ. Pobierz plik PDF

Piśmiennictwo:

Raport Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej 2021: https://uroconti.pl/wp-content/uploads/2021/12/Raport_NTM_2021.pdf
http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2708
https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urinary-Incontinence-2016.pdf
http://orka.sejm.gov.pl/opinie8.nsf/nazwa/338_20190528_2/$file/338_20190528_2.pdf
P. Dębiński, T. Niezgoda, Klasyfikacja nietrzymania moczu i sposoby leczenia. Przegląd Urologiczny 2014/5 (87).
P. Radziszewski, P. Dobroński, Nietrzymanie moczu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008:17-42.

Powiązane tematy

• Mięśnie Kegla (mięśnie dna miednicy). Ćwiczenia
• Nietrzymanie moczu u mężczyzn może być objawem powiększonej prostaty. Sprawdź objawy i leczenie problemów z powiększonym gruczołem krokowym.