Rak pęcherza – objawy, leczenie, rokowanie

Zapadalność na raka pęcherza moczowego z roku na rok jest coraz większa. Eksperci uważają, że rak pęcherza moczowego co roku dotyka aż 6 tysięcy Polaków. Na szczęście, umieralność  wśród mężczyzn w średnim wieku zachowuje tendencję spadkową. W przypadku mężczyzn ze starszych grup wiekowych utrzymuje się na stałym poziomie.

Rak pęcherza moczowego - informacje ogólne

Rak pęcherza moczowego najczęściej (w ok. 90%) wywodzi się z komórek nabłonka przejściowego (jest to specyficzny rodzaj nabłonka – ma on zdolność do zmiany grubości ściany pęcherza poprzez rozciąganie się w zależność od stopnia wypełnienia pęcherza moczem). Choroba może się także rozwinąć jako następstwo wcześniej przebytej radioterapii lub częstych i nawracających infekcji dróg moczowych, wtedy rozwija się zwykle rak gruczołowy lub gruczolakorak.

Według międzynarodowej klasyfikacji nowotworów TNM wyróżnia się następujący podział, uwzględniający stopień zaawansowanie choroby:

Objawy raka pęcherza moczowego

Typowym objawem dla raka pęcherza jest krwiomocz, czyli zabarwienie moczu obecną w nim krwią.

Dodatkowymi charakterystycznymi objawami są: zmiana trybu oddawania moczu (z toalety korzystamy zdecydowanie częściej lub rzadziej niż dotychczas), bolesność podczas oddawania moczu jak i zwiększone parcie na pęcherz moczowy, bóle w okolicy lędźwiowej i w podbrzuszu.

W zaawansowanej postaci choroby, wśród objawów u chorych, mogą pojawić się regionalnie powiększone węzły chłonne, obrzęki w kończynach dolnych oraz bóle kości.

Po dłuższej analizie objawów można dostrzec, że są one bardzo powszechne również podczas występowania innych chorób układu moczowego, takich jak: zakażenie układu moczowego czy kamica. Dlatego bardzo istotne jest, by samodzielnie nie diagnozować swoich objawów i nie leczyć się na „własną rękę” – tylko lekarz może potwierdzić diagnozę i wprowadzić odpowiednie leczenie.

Nie u każdego chorego objawy muszą występować w ten sam sposób z identycznym nasileniem. U każdej osoby można zaobserwować  inny czas ich trwania oraz stopień nasilenia objawów.

Czy rak pęcherza moczowego jest wyleczalny?

Istnieje szansa, żeby wyleczyć raka pęcherza moczowego. Jednak należy pamiętać, że im wcześniej wykryta choroba, tym większa szansa na całkowite wyzdrowienie. Dodatkowo bardzo istotnym punktem w procesie terapeutycznym jest przestrzeganie terminów badań kontrolnych zlecanych przez lekarza.

Po zakończonym leczeniu nowotwór pęcherza moczowego niestety ma bardzo wysoki odsetek nawrotów, dlatego badania po zastosowanym leczeniu powinny być priorytetem dla każdego pacjenta.

Czynniki ryzyka nowotworu pęcherza moczowego

Istnieje grupa czynników szczególnie sprzyjających powstaniu nowotworów pęcherza moczowego. Zaliczamy do niej:

• częste narażenie na niektóre karcynogeny przemysłowe – szczególnie te wykorzystywane w przemyśle chemicznym (chodzi w szczególności o produkty zwane aromatycznymi aminami: benzydyny, beta-naftyloaminy),
• pasożytnicze zakażenie Schistosoma haematobium (jest to potocznie zwana przywra krwi, bytująca w naczyniach krwionośnych pacjenta ściany pęcherza),
• wcześniejsze napromieniowania pęcherza moczowego,
• przyjmowanie cytostatyku o nazwie cyklofosfamid,
• wieloletnie utrzymywanie w pęcherzu cewnika.

Badania na raka pęcherza moczowego

Diagnostyka raka pęcherza zwykle rozpoczyna się zebraniem wywiadu medycznego. Następnie lekarz wykona badanie przedmiotowe na wizycie. Na podstawie jego wyniku oraz zgłaszanych przez pacjenta w wywiadzie dolegliwości może zadecydować o konieczności wykonania badań laboratoryjnych oraz obrazowych.

Postawienie diagnozy obejmuje wstępne rozpoznanie nowotworu przez lekarza na podstawie badań diagnostycznych, takich jak badanie ogólne moczu i morfologia krwi obwodowej (w celu przeprowadzenia tego typu diagnostyki pobiera się od pacjenta próbkę krwi i próbkę moczu) oraz USG ukadu moczowego lub jamy brzusznej (koniecznie wykonywane podczas wypełnionego moczem pęcherza, czyli przy uczuciu parcia na mocz).

Często lekarz obok badania ogólnego moczu zleca także wykonanie cytologii osadu moczu, która polega na zbadaniu jego składu komórkowego. Mocz podczas badania poddaje się mikroskopowej ocenie osadu gdzie wykrywa się złuszczone komórki nowotworowe uwolnione z guza i wydalone
z organizmu przez chorego. 

Jeżeli po otrzymaniu wyników lekarz nadal będzie miał wątpliwości co do postawienia konkretnej diagnozy, może dodatkowo zlecić bardziej specjalistyczne badania, do których zaliczamy:

• Cytoskopię - badanie polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową endoskopu ze światłowodem optycznym. Całość badania trwa od kilku do kilkunastu minut, wykonywane jest ono w znieczuleniu. Pozwala ocenić wygląd błony śluzowej pęcherza moczowego i rozpoznać występujące w jej obrębie nieprawidłowości. Podstawowym elementem diagnostyki i leczenia nowotworów pęcherza moczowego jest TURBT czyli przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego. Po wykonaniu rutynowej cystoskopii i potwierdzeniu obecności guza, przystępujemy do jego usunięcia podczas jednego zabiegu. Wymagane znieczulenie to, w zależności od wielkości guza, krótkie dożylne lub podpajęczynkowe.
• Urografię dożylną - badanie służy do zobrazowania układu moczowego - polega na wykonaniu kilku zdjęć RTG po podaniu kontrastu. Obecnie jest coraz rzadziej wykonywana, standardem w diagnostyce krwiomoczu  jest  URO-CT czyli CT z kontrastem z fazą urograficzną; przy wątpliwościach diagnostycznych wykonuje się urografię rezonansu magnetycznego).

Leczenie raka pęcherza moczowego

Sposób leczenia raka pęcherza moczowego jest uzależniony od stopnia zaawansowania choroby oraz wyników badań histopatologicznych wycinków pobranych przy cystoskopii/TURBT. Medycyna dysponuje wieloma metodami leczenia choroby, zaliczamy do nich:

• leczenie chirurgiczne (wspomniana TURBT lub zabiegi operacyjne: otwarte lub laparoskopowe/robotyczne),
• radioterapię,
• chemioterapię i immunoterapię,
• immunoterapię dopęcherzową (BCG).

Leczenie chirurgiczne

W leczeniu chirurgicznym lekarz może:

- przeprowadzić zabieg metodą przezcewkową (TURBT)– jest to rodzaj techniki małoinwazyjnej, zabieg polega na wycięciu guzków z pęcherza bez nacinania skóry pacjenta, wszystkie elementy zabiegu wykonywane są przez cewkę moczową. Zabieg możliwy jest poprzez wprowadzenie do cewki moczowej specjalnie do tego przystosowanego endoskopu. Niestety procedura ta jest możliwa do przeprowadzenia jedynie w przypadku powierzchownych, nienaciekających zmian chorobowych (Ta-T1).

- usunąć pęcherz moczowy – przy bardziej zaawansowanym stadium choroby, lekarz zmuszony jest do wycięcia całego pęcherza moczowego. Taki rodzaj zabiegu nazywa się radykalną cystektomią. Zwykle podczas wycinania pęcherza u mężczyzn usuwa się również okoliczne narządy i tkanki - gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne u mężczyzn, a u kobiet macicę, jajowody, jajniki i część pochwy. Procedura ta ma zapobiec nawrotom choroby. Jest to poważny zabieg operacyjny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym. W Polsce w przypadku operacji, na wzór krajów Europy Zachodniej, możliwy jest dostęp klasyczny – otwarty, a także laparoskopowy i robotyczny.

Po wycięciu pęcherza konieczne jest wytworzenie nowej drogi, przez którą mocz będzie opuszczał organizm człowieka. Najprostszym z rozwiązań stosowanym przez lekarzy jest wszycie moczowodów do skóry – wytworzenie tzw. przetoki moczowodowo – skórnej. Jest to metoda zarezerwowana dla chorych o złym stanie ogólnym zdrowia lub jako element leczenia paliatywnego. Zwykle mocz odprowadza się drogą wstawki jelitowej, tzn. do izolowanej pętli jelita cienkiego lub grubego wszywa się moczowody, a dystalny fragment pętli do skóry. Chorzy zaopatrzeni są na stałe workami stomijnymi.

Oczywiście istnieje także możliwość odtworzenia pęcherza moczowego przez lekarza. W tym celu zostaje stworzony „sztuczny” pęcherz z części jelita cienkiego lub grubego – do fragmentu jelita wszywa się moczowody. Zastępczy pęcherz jelitowy łączy się z cewką moczową, a chory na nowo uczy się oddawać mocz tą drogą.

Radioterapia

Kolejnym z możliwych do zaordynowania przez lekarza sposobem leczenia jest radioterapia. Trzeba wziąć pod uwagę, iż jest ona mniej skuteczne niż operacja. Co prawda radioterapia naraża pacjenta na mniejszą ilość stresu i ewentualnych powikłań, lecz statystycznie tylko u około 40% chorych poddanych tej metodzie leczenia można zaobserwować brak nawrotu choroby przy jednoczesnym zachowaniu pęcherza moczowego.

Metoda radioterapii zwykle współwystępuje z TURBT i chemioterapią jak element leczenia multimodalnego, zmierzającego do zachowania pęcherza własnego chorego u wybranych chorych (czyli maksymalnie stadium cT2 , leczenie chorych niewyrażających zgody na leczenie radykalne, chorzy niekwalifikujący się do leczenia radykalnego z przyczyn ogólnych).

Chemioterapia

Chemioterapia jest w większości przypadków stosowana jako uzupełnienie leczenia. Trudno zwyciężyć walkę z rakiem przy stosowaniu samych chemioterapeutyków. Jeżeli u chorego wystąpią przerzuty do innych narządów, wtedy chemioterapia w procesie terapeutycznym gra „pierwsze skrzypce”, niemniej nie zapewnia wyleczenia. Niestety jednym z najpoważniejszych skutków ubocznych jest niszczenie także prawidłowych komórek, powodujących ciężkie wyniszczenie organizmu. Najczęstsze leki wykorzystywane w trakcie leczenia chemioterapią przy raku pęcherza moczowego to cisplatyna i gemcytabina.  

Od niedawna dostępna jest ponadto nowa metoda leczenia zaawansowanego raka pęcherza moczowego, oparta na przeciwciałach monoklonalnych (immunoterapia) tzw. inhibitorach immunologicznych punktów kontrolnych.

Immunoterapia dopęcherzowa

Uzupełnieniem leczenia przez cewkowego jest immunoterapia dopęcherzowa, stosowana w tzw. raku wysokiego ryzyka. Po wycięciu metodą przezcewkową guza z pęcherza chorego, lekarz może zalecić immunoterapię dopęcherzową- czyli leczenie wykorzystujące potencjał własnego układu odpornościowego pacjenta. W trakcie leczenia tą metodą, pęcherz moczowy pacjenta zostaje wypełniony zawiesiną atenuowanych prątków gruźlicy, zwanych Calmette-Guerin (BCG) - mają one za zadanie pobudzenie układu odpornościowego chorego i nasilenie jego zdolności do niszczenia powstałych w pęcherzu moczowym komórek raka. Leczenie to jest obligatoryjne w przypadku nowotworów ograniczonych do błony śluzowej o wysokiej złośliwości. Pozwala wydłużyć przeżycie i zmniejszyć odsetek nawrotów.

Przerzuty odległe

Występują one w konsekwencji przenoszenia się uwalnianych z guza pierwotnego komórek nowotworowych przez naczynia krwionośne lub naczynia chłonne .

Przerzuty raka pęcherza moczowego najczęściej wykrywane są w węzłach chłonnych, wątrobie i płucach. W celu diagnostyki tych zmian wykonuje się takie badania jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej.

Najrzadziej przerzuty obserwowane są w mózgu oraz kościach, jednakże często lekarze wystawiają skierowania na badania również i tych części ciała w chwili występowania konkretnych objawów sugerujących lokalizację zmian przerzutowych w odpowiednich narządach. Jeżeli u chorego zostaną wykryte jakiekolwiek objawy przerzutów nowotworu do innych części organizmu, lekarz prawdopodobnie zmieni stosowane do tej pory leczenie, decydując się na bardziej agresywne, skupione nie tylko na pęcherzu moczowym ale i innych częściach ciała zaatakowanych chorobą.

Długość życia i rokowania z nowotworem pęcherza moczowego

Najważniejszym punktem w leczeniu jest jak najwcześniejsze wykrycie choroby – wiąże się to nie tylko z krótszą ścieżką leczenia ale i mniej uciążliwą dla chorego oraz dającą większą szansę na całkowite wyleczenie choroby bez wznowy.

Analizując dostępne informacje statystyczne o przeżywalności osób z rakiem pęcherza moczowego
u chorych z niezaawansowanym stopniem choroby przeżycie 5-letnie wynosi około 70 proc. Niestety, liczby te świadczą o tym, że choroba jest bardzo poważna i groźna dla naszego życia, dlatego istotnym jest fakt, by nie lekceważyć pojawiających się objawów.

Oczywiście im później wykryta choroba, większy guz czy pojawiające się w organizmie przerzuty, tym długość przeżycia ulega skróceniu.

Budowa pęcherza moczowego

Pęcherz moczowy zbudowany jest z tkanki mięśniowej, zdolnej do rozciągania się. Zlokalizowany jest w podbrzuszu, zaraz za spojeniem łonowym. Mocz produkowany w nerkach, do pęcherza, doprowadzany jest przez dwa moczowody (lewy i prawy). Kształt pęcherza jest uzależniony od stopnia wypełnienia, płci oraz wieku osoby, jednakże, najczęściej kształtem przypomina on pomarańczę. Pojemność pęcherza wacha waha się w granicach 350–650 ml. Pomimo tak dużej rozpiętości parcie na mocz człowiek odczuwa już przy wypełnieniu 200–300 ml, natomiast silne parcie na pęcherz odczuwane jest przy wypełnieniu go około 400 ml moczu.