Niebezpieczne połączenia, czyli leki kontra NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne - działanie

NLPZ nazywa się lekami niesteroidowymi ze względu na strukturę chemiczną odmienną od innych środków przeciwzapalnych, kortykosteroidów. Ich działanie polega na hamowaniu cyklooksygenazy prostaglandynowej (COX). Wykazano, że istnieją co najmniej dwie izoformy tego enzymu: obecna stale w organizmie COX-1 i wyzwalana w procesie zapalnym COX-2. Hamowanie tej drugiej ma istotne znaczenie z klinicznego punktu widzenia. Blokowanie pierwszej zaś może prowadzić do wystąpienia objawów ubocznych ze strony układu pokarmowego.

Przykłady niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Do grupy NLPZ należą między innymi leki zawierające poniższe substancje:

• kwas acetylosalicylowy,
• fenylobutazon,
• indometacyna,
• diklofenak,
• ibuprofen,
• naproksen,
• nabumeton,
• meloksykam,
• nimesulid,
• celekoksyb.

Przy tak dużej różnorodności i powszechnym stosowaniu nietrudno o błędy, które mogą nieść za sobą groźne dla zdrowia skutki.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne na ból

W przypadku stosowania NLPZ w leczeniu bólu należy pamiętać, że wykazują one efekt pułapowy – brak silniejszego działania przeciwbólowego po przekroczeniu określonej dawki, najczęściej dawki maksymalnej zalecanej w charakterystyce produktu leczniczego. W związku z tym za błąd uznaje się sytuację, w której zwiększa się ponad dawkę maksymalną ilość leku, zamiast przyjąć lek o silniejszym działaniu przeciwbólowym (np. słaby opioid) lub skojarzyć NLPZ z lekiem przeciwbólowym o innym punkcie uchwytu (np. z paracetamolem).

Dawkowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Często popełniany grzech to równoczesne stosowanie dwóch i większej liczby NLPZ, rzekomo dla zapewnienia lepszego działania przeciwbólowego. Skojarzenie takie nie zwiększa efektu przeciwbólowego, nasila natomiast ryzyko objawów niepożądanych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i nerek. Warto przy tym zwrócić uwagę na pewne niekorzystne połączenia, na przykład ibuprofenu z kwasem acetylosalicylowym (w skrócie ASA), w którym to przypadku pierwszy może osłabiać działanie kardioprotekcyjne drugiego. Dlatego pacjenci stosujący ASA (Acard, Polocard, Acesan) profilaktycznie w małych dawkach (75–150 mg) powinni, przy odpowiednim wskazaniu, otrzymywać ibuprofen najwyżej w jednej dawce dziennej, zażywając go co najmniej dwie godziny po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego. W ich sytuacji rekomendowanym lekiem przeciwbólowym pierwszego rzutu jest paracetamol (Apap, Panadol, Codipar, Efferalgan). Należy również pamiętać o skutkach łączenia kwasu acetylosalicylowego z alkoholem – alkohol nasila uszkadzające działania ASA na błonę śluzową żołądka.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki

W farmakoterapii bólu dochodzi często do powikłań spowodowanych interakcjami NLPZ i innych leków stosowanych przez pacjentów. Dlatego przed wdrożeniem takiej terapii należy ocenić ryzyko interakcji. Ze względu na mechanizm działania związany z hamowaniem syntezy prostaglandyn NLPZ mogą wchodzić w niekorzystne interakcje farmakodynamiczne z lekami stosowanymi w farmakoterapii chorób układu krążenia (inhibitorami ACE, antagonistami receptora AT1, beta-adrenolitykami, w szczególności z karwedilolem i nebiwololem) i diuretykami pętlowymi. Skutkiem tych interakcji jest ograniczenie skuteczności leków stosowanych w terapii układu krążenia oraz diuretyków.

Uwagi wymaga istotny fakt, że większość NLPZ wiąże się w wysokim stopniu (ponad 90%) z białkami krwi. Dlatego też należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania ich jednocześnie z niektórymi lekami, takimi jak pochodne sulfonylomocznika, leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów witaminy K czy leki przeciwpadaczkowe. Środki te, podobnie jak NLPZ, charakteryzują się wysokim powinowactwem do albumin. Zatem skutkiem klinicznym tych interakcji jest wzrost wolnej frakcji leków wypieranych przez NLPZ z połączeń z albuminami i pojawienie się działań niepożądanych.

NLPZ mogą powodować podwyższenie zawartości litu (Lithium carbonicum) i metotreksatu (Metex, Metotab, Trexan) we krwi, dlatego w niektórych przypadkach konieczne jest monitorowanie stężenia tych substancji. W przypadku łączenia NLPZ z metotreksatem należy uwzględnić możliwość nasilenia toksycznego działania metotreksatu na szpik kostny. Zaleca się ponadto ostrożność przy podawaniu NLPZ z lekami antyagregacyjnymi, ponieważ zwiększa się wówczas ryzyko wystąpienia krwawień. Z kolei kojarzenie ich ze spironolaktonem (Spironol) może być przyczyną hiperkaliemii (zbyt wysokiego stężenia jonów potasu w surowicy krwi). Warto również pamiętać, że błędem jest stosowanie leków z grupy antagonistów receptora H2 (Ranigast, Famogast, Ulfamid) podczas przyjmowania NLPZ. Nie chronią one przewodu pokarmowego przed uszkodzeniem przez NLPZ, a maskują objawy tego uszkodzenia.

Jak widać, NLPZ, z uwagi na powszechność, niosą spore ryzyko interakcji i działań niepożądanych. Przed przyjęciem kolejnej tabletki przeciwbólowej należy zatem dobrze się zastanowić, zwłaszcza gdy stosuje się inne leki. W razie wątpliwości warto sięgnąć po ulotkę dołączoną do opakowania lub poprosić o radę farmaceutę.

„Twój Farmaceuta” nr 14, listopad/grudzień 2017