Niebezpieczne połączenia, czyli leki kontra NLPZ

Niesteroidowe leki przeciwzapalne - działanie

NLPZ nazywa się lekami niesteroidowymi ze względu na strukturę chemiczną odmienną od innych środków przeciwzapalnych, kortykosteroidów. Ich działanie polega na hamowaniu cyklooksygenazy prostaglandynowej (COX). Wykazano, że istnieją co najmniej dwie izoformy tego enzymu: obecna stale w organizmie COX-1 i wyzwalana w procesie zapalnym COX-2. Hamowanie tej drugiej ma istotne znaczenie z klinicznego punktu widzenia. Blokowanie pierwszej zaś może prowadzić do wystąpienia objawów ubocznych ze strony układu pokarmowego.

Przykłady niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Do grupy NLPZ należą między innymi leki zawierające poniższe substancje:

• kwas acetylosalicylowy,
• fenylobutazon,
• indometacyna,
• diklofenak,
• ibuprofen,
• naproksen,
• nabumeton,
• meloksykam,
• nimesulid,
• celekoksyb.

Przy tak dużej różnorodności i powszechnym stosowaniu nietrudno o błędy, które mogą nieść za sobą groźne dla zdrowia skutki.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne na ból

W przypadku stosowania NLPZ w leczeniu bólu należy pamiętać, że wykazują one efekt pułapowy – brak silniejszego działania przeciwbólowego po przekroczeniu określonej dawki, najczęściej dawki maksymalnej zalecanej w charakterystyce produktu leczniczego. W związku z tym za błąd uznaje się sytuację, w której zwiększa się ponad dawkę maksymalną ilość leku, zamiast przyjąć lek o silniejszym działaniu przeciwbólowym (np. słaby opioid) lub skojarzyć NLPZ z lekiem przeciwbólowym o innym punkcie uchwytu (np. z paracetamolem).

Dawkowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Często popełniany grzech to równoczesne stosowanie dwóch i większej liczby NLPZ, rzekomo dla zapewnienia lepszego działania przeciwbólowego. Skojarzenie takie nie zwiększa efektu przeciwbólowego, nasila natomiast ryzyko objawów niepożądanych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i nerek. Warto przy tym zwrócić uwagę na pewne niekorzystne połączenia, na przykład ibuprofenu z kwasem acetylosalicylowym (w skrócie ASA), w którym to przypadku pierwszy może osłabiać działanie kardioprotekcyjne drugiego. Dlatego pacjenci stosujący ASA (Acard, Polocard, Acesan) profilaktycznie w małych dawkach (75–150 mg) powinni, przy odpowiednim wskazaniu, otrzymywać ibuprofen najwyżej w jednej dawce dziennej, zażywając go co najmniej dwie godziny po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego. W ich sytuacji rekomendowanym lekiem przeciwbólowym pierwszego rzutu jest paracetamol (Apap, Panadol, Codipar, Efferalgan). Należy również pamiętać o skutkach łączenia kwasu acetylosalicylowego z alkoholem – alkohol nasila uszkadzające działania ASA na błonę śluzową żołądka.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki

W farmakoterapii bólu dochodzi często do powikłań spowodowanych interakcjami NLPZ i innych leków stosowanych przez pacjentów. Dlatego przed wdrożeniem takiej terapii należy ocenić ryzyko interakcji. Ze względu na mechanizm działania związany z hamowaniem syntezy prostaglandyn NLPZ mogą wchodzić w niekorzystne interakcje farmakodynamiczne z lekami stosowanymi w farmakoterapii chorób układu krążenia (inhibitorami ACE, antagonistami receptora AT1, beta-adrenolitykami, w szczególności z karwedilolem i nebiwololem) i diuretykami pętlowymi. Skutkiem tych interakcji jest ograniczenie skuteczności leków stosowanych w terapii układu krążenia oraz diuretyków.

Uwagi wymaga istotny fakt, że większość NLPZ wiąże się w wysokim stopniu (ponad 90%) z białkami krwi. Dlatego też należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania ich jednocześnie z niektórymi lekami, takimi jak pochodne sulfonylomocznika, leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów witaminy K czy leki przeciwpadaczkowe. Środki te, podobnie jak NLPZ, charakteryzują się wysokim powinowactwem do albumin. Zatem skutkiem klinicznym tych interakcji jest wzrost wolnej frakcji leków wypieranych przez NLPZ z połączeń z albuminami i pojawienie się działań niepożądanych.

NLPZ mogą powodować podwyższenie zawartości litu (Lithium carbonicum) i metotreksatu (Metex, Metotab, Trexan) we krwi, dlatego w niektórych przypadkach konieczne jest monitorowanie stężenia tych substancji. W przypadku łączenia NLPZ z metotreksatem należy uwzględnić możliwość nasilenia toksycznego działania metotreksatu na szpik kostny. Zaleca się ponadto ostrożność przy podawaniu NLPZ z lekami antyagregacyjnymi, ponieważ zwiększa się wówczas ryzyko wystąpienia krwawień. Z kolei kojarzenie ich ze spironolaktonem (Spironol) może być przyczyną hiperkaliemii (zbyt wysokiego stężenia jonów potasu w surowicy krwi). Warto również pamiętać, że błędem jest stosowanie leków z grupy antagonistów receptora H2 (Ranigast, Famogast, Ulfamid) podczas przyjmowania NLPZ. Nie chronią one przewodu pokarmowego przed uszkodzeniem przez NLPZ, a maskują objawy tego uszkodzenia.

Jak widać, NLPZ, z uwagi na powszechność, niosą spore ryzyko interakcji i działań niepożądanych. Przed przyjęciem kolejnej tabletki przeciwbólowej należy zatem dobrze się zastanowić, zwłaszcza gdy stosuje się inne leki. W razie wątpliwości warto sięgnąć po ulotkę dołączoną do opakowania lub poprosić o radę farmaceutę.

Możliwe działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

NLPZ a układ pokarmowy

Największe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w tym owrzodzeń i krwawień z jego górnego odcinka, wynika ze stosowania NLPZ, które silnie hamują aktywność COX-1. Należy do nich kwas acetylosalicylowy, ketoprofen, indometacyna, piroksykam i naproksen. Powikłania żołądkowo-jelitowe występują aż u 30% pacjentów leczonych tymi lekami. W celu redukcji ryzyka objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego NLPZ należy przyjmować z pokarmami. Warto również rozważyć włączenie do terapii leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (w skrócie IPP, np. omeprazol, pantoprazol), które hamują wytwarzanie kwasu solnego w żołądku, a tym samym „chronią” jego śluzówkę. Niewskazane jest natomiast przyjmowanie w tym celu leków takich jak ranitydyna (np. Ranigast) czy famotydyna, gdyż nie zapobiegają one tworzeniu się owrzodzeń, a tylko maskują objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego. Wbrew powszechnej opinii zastosowanie leku z grupy NLPZ doodbytniczo bądź w postaci iniekcji nie redukuje częstości występowania działań niepożądanych.

W przypadku jakichkolwiek problemów z układem pokarmowym, między innymi w postaci nadkwaśności czy owrzodzeń, lepiej zastosować lek, który wybiórczo lub selektywnie hamuje COX-2, na przykład nimesulid albo meloksykam. Ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego, szczególnie jego górnego odcinka, zwiększa się podczas równoczesnego stosowania NLPZ z bifosfonianami (lekami stosowanymi w osteoporozie), glikokortykosteroidami podawanymi ogólnie (a nie wziewnie) oraz z acetylocysteiną (np. ACC) i karbocysteiną (np. Pecto Drill) o działaniu mukolitycznym.

NLPZ a wątroba

Lekiem, który może bezpośrednio uszkadzać komórki wątroby, czyli hepatocyty, jest diklofenak. Od kilku lat pojawiają się też doniesienia o działaniu hepatotoksycznym nimesulidu (np. Nimesil), dlatego obecnie zaleca się, aby terapia tym lekiem nie trwała dłużej niż 14 dni. Zwraca się przy tym uwagę, żeby nie łączyć go z innymi lekami, które mogą potęgować jego hepatotkosyczność. Lecząc się samodzielnie, trzeba pamiętać, że ryzyko działania toksycznego na wątrobę wzrasta sześciokrotnie, gdy stosuje się jednocześnie dwa lub więcej leków z grupy NLPZ.

NLPZ a układ krążenia

Wszystkie NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, powodują wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Ponadto leki te, zarówno klasyczne, jak i blokujące COX-2 selektywnie, zwiększają rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi u osób z nadciśnieniem tętniczym, co stwarza niebezpieczeństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Jeśli zachodzi bezwzględna konieczność zażycia leku z grupy NLPZ przez pacjenta z chorobami układu krążenia, to powinien on wybrać naproksen, meloksykam lub nimesulid.

NLPZ a krzepliwość krwi

NLPZ działają antyagregacyjnie na płytki krwi, przez co zwiększają ryzyko wystąpienia krwawień i wydłużają czas krwawienia. W przypadku zaburzeń krzepliwości krwi nie należy stosować klasycznych NLPZ, a wybiórcze lub selektywne inhibitory COX-2, które w dawkach terapeutycznych nie hamują aktywności płytek. Niewskazane jest przyjmowanie NLPZ w trakcie kuracji lekami przeciwzakrzepowymi i pochodnymi witaminy K.

NLPZ a nerki

Zarówno klasyczne NLPZ, jak i wybiórcze inhibitory COX-2 mogą niekorzystnie wpływać na czynność nerek. W przypadku gdy istnieją dodatkowe czynniki ryzyka, na przykład stres, podeszły wiek, niewydolność nerek, hipowolemia czy odwodnienie, możliwość upośledzenia funkcji nerek wzrasta jeszcze bardziej. Największe ryzyko nefrotoksyczności towarzyszy stosowaniu ketoprofenu, indometacyny, kwasu acetylosalicylowego i piroksykamu.

NLPZ a układ oddechowy

Podczas stosowania leku z grupy NLPZ może dojść do reakcji pseudoalergicznej. Badania dowodzą, że u 8–20% pacjentów przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub inny NLPZ występują napady astmy oskrzelowej. Jeśli w przeszłości dochodziło do skurczu oskrzeli po zażyciu aspiryny czy też jeśli istnieją zaburzenia układu oddechowego bądź alergia, leki z tej grupy należy stosować bardzo ostrożnie albo całkowicie z nich zrezygnować.

Ciąża i karmienie piersią - niesteroidowe leki przeciwzapalne(NLPZ)

NLPZ stosowane w pierwszym trymestrze ciąży zwiększają ryzyko poronienia. Z kolei w trzecim trymestrze mogą powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu. Przyjmowane tuż przed rozwiązaniem opóźniają rozpoczęcie porodu, wydłużają czas jego trwania i zwiększają ilość utraconej krwi. Z tych względów u kobiet w ciąży stosuje się paracetamol, w drugim trymestrze wyjątkowo ibuprofen lub diklofenak w razie konieczności. Dla karmiących najbezpieczniejszy jest ibuprofen. Nie zaleca się im stosowania innych NLPZ.