Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Vademecum stosowania NLPZ

Wiele leków z grupy NLPZ jest dostępnych bez recepty i można je kupić nie tylko w aptece, ale też w supermarkecie czy na stacji benzynowej. Sprawia to nieraz mylne wrażenie, że są one całkowicie bezpieczne i dla każdego. Tymczasem dobór leku z grupy NLPZ powinien być poprzedzony staranną analizą stanu zdrowia pacjenta, reakcji na leki stosowane w przeszłości oraz możliwości wystąpienia interakcji z innymi lekami przyjmowanymi w tym samym czasie. Aby samodzielnie dokonać świadomego wyboru w sytuacji, kiedy wizyta u lekarza jest niemożliwa lub zbędna w danej dolegliwości, warto się udać do apteki i skonsultować z farmaceutą. Istnieje jednak kilka uniwersalnych zasad, którymi należy się kierować, wybierając i zażywając niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

NLPZ stanowią dużą i zróżnicowaną grupę leków. Ogólnie ich mechanizm działania związany jest przede wszystkim z hamowaniem syntezy prostaglandyn, hormonów pośredniczących w rozwoju odczynu zapalnego. Stanowi to wynik wpływu na enzym o nazwie cyklooksygenaza, który katalizuje przekształcanie fosfolipidów błony komórkowej w prostanoidy, w tym we wspomniane prostaglandyny. Istotny jest fakt, że w organizmie występują dwie izoformy tego enzymu. Pierwsza to COX-1, czyli cyklooksygenaza konstytutywna, występująca w warunkach fizjologicznych, między innymi w płytkach krwi, komórkach nerek i żołądka. Poprzez uczestniczenie w procesach syntezy wielu ważnych substancji działa ona ochronnie na przewód pokarmowy, wpływa korzystnie na nerkowy przepływ krwi oraz reguluje funkcję płytek krwi. Z kolei COX-2 to cyklooksygenaza indukowana. Enzym ten występuje w tkankach zmienionych zapalnie i jest odpowiedzialny za powstawanie prostaglandyn, które powodują wzrost przepuszczalności naczyń, obrzęk i ból. Większość NLPZ hamuje zarówno COX-1, jak i COX-2, przy czym z zablokowaniem pierwszej formy wiąże się wystąpienie działań niepożądanych. Rezultatem wpływu leku na COX-2 jest natomiast działanie przeciwzapalne. Klasyczne NLPZ wstrzymują obie formy na podobnym poziomie. Aby ograniczyć występowanie działań niepożądanych, wprowadzono do leczenia preferencyjne inhibitory COX-2, które tylko w niewielkim stopniu oddziałują na COX-1 (np. meloksykam i nimesulid), oraz wybiórcze inhibitory COX-2, które hamują COX-2 stokrotnie silniej niż COX-1 (np. celekoksyb).

Uniwersalne zasady stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

Część leków z grupy NLPZ jest dostępna wyłącznie na receptę. Niemniej zasady ich stosowania są uniwersalne, podobnie jak ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Lekarz lub farmaceuta dobiera lek po zebraniu dość szczegółowego wywiadu pozwalającego wybrać ten, który będzie najbezpieczniejszy w danej sytuacji. Niestety, skuteczność preparatu można ocenić dopiero po jego podaniu. Należy przy tym pamiętać, że NLPZ wykazują tak zwany efekt pułapowy, co oznacza, iż po przekroczeniu określonej dawki ich skuteczność przeciwzapalna i przeciwbólowa się nie zwiększa, rośnie natomiast ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. Błędem jest także stosowanie kilku różnych leków z tej grupy naraz. To również nie podnosi skuteczności terapeutycznej, a zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się efektów ubocznych. W przypadku silnego bólu NLPZ można łączyć z paracetamolem, metamizolem (Pyralgina) lub opioidami (np. kodeina).

Aspiryna nie dla wszystkich

Do grupy NLPZ należy kwas acetylosalicylowy, który jest składnikiem popularnej Aspiryny czy Polopiryny. Substancji tej nie należy podawać dzieciom poniżej 12. roku życia. Związane jest to z niebezpieczeństwem wystąpienia zespołu Reye'a, który objawia się patologicznymi zmianami w wielu narządach, głównie w wątrobie i mózgu. U około 50% dzieci choroba ta okazuje się śmiertelna. Ponadto kwas acetylosalicylowy hamuje nieodwracalnie enzym COX-1 w płytkach krwi, a tym samym znacznie zmniejsza jej krzepliwość. Efekt ten jest wykorzystywany w prewencji i terapii chorób krążenia. Małe dawki kwasu acetylosalicylowego (75–150 mg) podaje się na przykład osobom po przebytym zawale serca, aby uniemożliwić ponowne powstanie skrzepu. Gdy jest on przyjmowany w większych dawkach, jako lek na przeziębienie lub środek przeciwbólowy, trzeba mieć na uwadze, że wydłuża czas krwawienia oraz że zwiększa ryzyko jego wystąpienia. Nie wolno go łączyć z innymi lekami przeciwzakrzepowymi. Należy zawsze poinformować lekarza czy dentystę, nawet przed drobnymi zabiegami, jeśli krótko wcześniej zażywana była Aspiryna bądź Polopiryna. Osoby, które przyjmują kwas acetylosalicylowy prewencyjnie w celu zapobiegnięcia chorobom krążenia, powinny pamiętać, że inne NLPZ zmniejszają jego skuteczność antyagregacyjną. Substancja ta wchodzi również w niekorzystne interakcje z popularnym ibuprofenem i z tego powodu nie należy tych leków łączyć. Jeżeli jednak zaistnieje taka konieczność, ibuprofen można przyjąć 30 minut po kwasie acetylosalicylowym lub więcej niż 8 godzin przed nim.

Możliwe działania niepożądane niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

NLPZ a układ pokarmowy

Największe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w tym owrzodzeń i krwawień z jego górnego odcinka, wynika ze stosowania NLPZ, które silnie hamują aktywność COX-1. Należy do nich kwas acetylosalicylowy, ketoprofen, indometacyna, piroksykam i naproksen. Powikłania żołądkowo-jelitowe występują aż u 30% pacjentów leczonych tymi lekami. W celu redukcji ryzyka objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego NLPZ należy przyjmować z pokarmami. Warto również rozważyć włączenie do terapii leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (w skrócie IPP, np. omeprazol, pantoprazol), które hamują wytwarzanie kwasu solnego w żołądku, a tym samym „chronią” jego śluzówkę. Niewskazane jest natomiast przyjmowanie w tym celu leków takich jak ranitydyna (np. Ranigast) czy famotydyna, gdyż nie zapobiegają one tworzeniu się owrzodzeń, a tylko maskują objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego. Wbrew powszechnej opinii zastosowanie leku z grupy NLPZ doodbytniczo bądź w postaci iniekcji nie redukuje częstości występowania działań niepożądanych. W przypadku jakichkolwiek problemów z układem pokarmowym, między innymi w postaci nadkwaśności czy owrzodzeń, lepiej zastosować lek, który wybiórczo lub selektywnie hamuje COX-2, na przykład nimesulid albo meloksykam. Ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego, szczególnie jego górnego odcinka, zwiększa się podczas równoczesnego stosowania NLPZ z bifosfonianami (lekami stosowanymi w osteoporozie), glikokortykosteroidami podawanymi ogólnie (a nie wziewnie) oraz z acetylocysteiną (np. ACC) i karbocysteiną (np. Pecto Drill) o działaniu mukolitycznym.

NLPZ a wątroba

Lekiem, który może bezpośrednio uszkadzać komórki wątroby, czyli hepatocyty, jest diklofenak. Od kilku lat pojawiają się też doniesienia o działaniu hepatotoksycznym nimesulidu (np. Nimesil), dlatego obecnie zaleca się, aby terapia tym lekiem nie trwała dłużej niż 14 dni. Zwraca się przy tym uwagę, żeby nie łączyć go z innymi lekami, które mogą potęgować jego hepatotkosyczność. Lecząc się samodzielnie, trzeba pamiętać, że ryzyko działania toksycznego na wątrobę wzrasta sześciokrotnie, gdy stosuje się jednocześnie dwa lub więcej leków z grupy NLPZ.

NLPZ a układ krążenia

Wszystkie NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, powodują wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Ponadto leki te, zarówno klasyczne, jak i blokujące COX-2 selektywnie, zwiększają rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi u osób z nadciśnieniem tętniczym, co stwarza niebezpieczeństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Jeśli zachodzi bezwzględna konieczność zażycia leku z grupy NLPZ przez pacjenta z chorobami układu krążenia, to powinien on wybrać naproksen, meloksykam lub nimesulid.

NLPZ a krzepliwość krwi

NLPZ działają antyagregacyjnie na płytki krwi, przez co zwiększają ryzyko wystąpienia krwawień i wydłużają czas krwawienia. W przypadku zaburzeń krzepliwości krwi nie należy stosować klasycznych NLPZ, a wybiórcze lub selektywne inhibitory COX-2, które w dawkach terapeutycznych nie hamują aktywności płytek. Niewskazane jest przyjmowanie NLPZ w trakcie kuracji lekami przeciwzakrzepowymi i pochodnymi witaminy K.

NLPZ a nerki

Zarówno klasyczne NLPZ, jak i wybiórcze inhibitory COX-2 mogą niekorzystnie wpływać na czynność nerek. W przypadku gdy istnieją dodatkowe czynniki ryzyka, na przykład stres, podeszły wiek, niewydolność nerek, hipowolemia czy odwodnienie, możliwość upośledzenia funkcji nerek wzrasta jeszcze bardziej. Największe ryzyko nefrotoksyczności towarzyszy stosowaniu ketoprofenu, indometacyny, kwasu acetylosalicylowego i piroksykamu.

NLPZ a układ oddechowy

Podczas stosowania leku z grupy NLPZ może dojść do reakcji pseudoalergicznej. Badania dowodzą, że u 8–20% pacjentów przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub inny NLPZ występują napady astmy oskrzelowej. Jeśli w przeszłości dochodziło do skurczu oskrzeli po zażyciu aspiryny czy też jeśli istnieją zaburzenia układu oddechowego bądź alergia, leki z tej grupy należy stosować bardzo ostrożnie albo całkowicie z nich zrezygnować.

Ciąża i karmienie piersią - niesteroidowe leki przeciwzapalne(NLPZ)

NLPZ stosowane w pierwszym trymestrze ciąży zwiększają ryzyko poronienia. Z kolei w trzecim trymestrze mogą powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu. Przyjmowane tuż przed rozwiązaniem opóźniają rozpoczęcie porodu, wydłużają czas jego trwania i zwiększają ilość utraconej krwi. Z tych względów u kobiet w ciąży stosuje się paracetamol, w drugim trymestrze wyjątkowo ibuprofen lub diklofenak w razie konieczności. Dla karmiących najbezpieczniejszy jest ibuprofen. Nie zaleca się im stosowania innych NLPZ.

Jaki NLPZ wybrać?

Jak widać, wybór odpowiedniego leku ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii. Metodą zwiększającą skuteczność leczenia i zmniejszającą ryzyko działań niepożądanych jest stosowanie enancjomerów NLPZ. Należą do nich prawoskrętne izomery ketoprofenu i ibuprofenu – deksketoprofen i deksibuprofen. Mają one silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, co pozwala na redukcję stosowanych dawek, a w konsekwencji zmniejsza ryzyko polekowych działań niepożądanych. Leki warto wybierać z najwyższą starannością, po przeanalizowaniu wszystkich czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii. Gwarantuje to szybki powrót do zdrowia bez nieprzewidzianych następstw.

Podział i charakterystyka porównawcza NLPZ

Zasady doboru NLPZ

„Twój Farmaceuta” nr 12, lipiec/sierpień 2017