Białaczka szpikowa i limfatyczna - objawy, przyczyny i leczenie

Rozrost ten odbywa się w szpiku kostnym (białaczki szpikowe) lub węzłach chłonnych i szpiku (białaczki limfatyczne). Ujawnia się zmianami ilościowymi lub jakościowymi krwinek białych we krwi obwodowej.

Podobnie jak w przypadku większości nowotworów mechanizm transformacji nowotworowej nie jest jednoznaczny.

Bierze się pod uwagę następujące czynniki ryzyka:

• predyspozycję genetyczną;
• czynniki infekcyjne, głównie wirusy;
• czynniki środowiskowe:
• fizyczne (np. promieniowanie jonizujące),
• chemiczne (nitrozaminy, pestycydy, detergenty, rozpuszczalniki, lakiery itd.);
• stan czynnościowy układu immunologicznego (wrodzone i nabyte zaburzenia odporności).

U osób, które mają za sobą historię leczenia przeciwnowotworowego w postaci radio- i/lub chemioterapii z powodu innych chorób nowotworowych niż białaczki, ryzyko rozwoju niektórych rodzajów białaczki może być większe.

Rodzaje białaczek

W białaczkach ostrych dochodzi do dynamicznej proliferacji białych krwinek z jednoczesnym zahamowaniem ich dojrzewania oraz wyparciem prawidłowych komórek szpiku.

Nieleczone w ciągu od kilku do kilkunastu tygodni prowadzą do śmierci. Zależnie od układu, którego dotyczy rozrost, w szpiku i krwi pojawiają się niezróżnicowane komórki nowotworowe – blasty. Odpowiednio w proliferacji układu limfatycznego – limfoblasty (ostra białaczka limfoblastyczna), granulocytarnego – mieloblasty (ostra białaczka szpikowa).

Białaczki przewlekłe charakteryzuje nadmierna proliferacja dojrzałych krwinek białych, w większości przypadków łagodny i długi przebieg. Wyróżniamy, zależnie od linii komórkowej, przewlekłą białaczkę limfocytową i przewlekłą białaczkę szpikową.

Objawy ostrej białaczki szpikowej

Ten typ choroby nowotworowej stanowi 80 proc. wszystkich ostrych białaczek diagnozowanych u osób dorosłych. Średnia roczna zapadalność wynosi 3,7 /100 tys. mieszkańców i wzrasta wraz z wiekiem. Częściej chorują mężczyźni.

Objawy ostrej białaczki szpikowej, to m.in.:

• gorączka,
• nocne poty,
• osłabienie, zmęczenie nie ustępujące po odpoczynku,
• powiększenie śledziony (splenomegalia) i/lub powiększenie węzłów chłonnych (występuje u ok. 50 proc. chorych na postać limfoblastyczną/limfocytową),
• powiększenie wątroby (hepatomegalia),
• nudności, wymioty.
• bóle kości i stawów (występują u ok. 15 proc. chorych na postać limfoblastyczną/limfocytową, natomiast bardzo często pojawia się u chorych na postać szpikową).

Objawy, wynikające z wyparcia przez naciek białaczkowy prawidłowych linii hemopoezy:

• niedokrwistość objawiająca się bladością skóry, nietolerancją wysiłku, zaburzeniami koncentracji, dusznością i bólami zamostkowymi;
• małopłytkowość, manifestująca się klinicznie skazą krwotoczną: wybroczynami na skórze, krwawieniem z nosa i dziąseł, rzadziej z układu moczowo-płciowego i pokarmowego;
• neutropenia, będąca główną przyczyną spadku odporności; jej wyrazem są infekcje – bakteryjne, wirusowe i grzybicze;
• zmiany w obrębie jamy ustnej, jak np. afty, owrzodzenia, opryszczka.

Najczęściej chory zgłasza się do lekarza z jednym, dwoma lub trzema objawami wynikającymi z tzw. triady NZS (niedokrwistość, zakażenie, skaza krwotoczna).

Morfologia: w zdecydowanej większości przypadków stwierdza się zwiększoną ilość krwinek białych, są to jednak głównie blasty. W chwili rozpoznania u większości chorych stwierdza się niedokrwistość lub/i małopłytkowość. U ok. 15 proc. pacjentów w badaniu krwi obserwuje się pancytopenię (zbyt małą ilość krwinek białych, niedokrwistość i małopłytkowość). Są to tzw. białaczki aleukemiczne.

Diagnostyka

• badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku,
• badanie immunofenotypu komórek szpiku i krwi obwodowej, pozwalające na ustalenie typu/ klasyfikację ostrej białaczki,
• badanie cytogenetyczne i molekularne szpiku, pozwalające na dokładną charakterystykę białaczki i rokowanie,
• badania obrazowe w celu ustalenia potencjalnych nacieków białaczkowych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny),
• badanie płynu mózgowo – rdzeniowego.

Leczenie ostrej białaczki

Podstawowe czynniki, jakie mają wpływ na wybór leczenia to wiek chorego, jego stan ogólny (w tym też choroby towarzyszące) oraz niektóre zmiany genetyczne.

Leczenie białaczki przebiega w kilku fazach i opiera się na kombinacji leków cytostatycznych (chemioterapia).

• I faza to leczenie wywołujące remisję (tak zwana indukcja remisji) – ma na celu usunąć jak najszybciej i jak najwięcej komórek nowotworowych z organizmu, a także przywrócić prawidłowy proces tworzenia komórek krwi,
• II faza to konsolidacja remisji, ma na celu doprowadzić do usunięcia reszty komórek nowotworowych z organizmu, tzw. minimalnej choroby resztkowej – MRD. Obecność pozostałych komórek można potwierdzić badaniami immunofenotypowymi lub molekularnymi,
• III faza, zależnie od wieku chorego, rodzaju białaczki, ogólnego stanu zdrowia, to:
• przeszczepienie szpiku kostnego,
• leczenie podtrzymujące remisję choroby.

Standard leczenia ostrych białaczek jest podobny na całym świecie. Opiera się na intensywnej chemioterapii, niosącej duże ryzyko toksyczności i wynikających stąd powikłań w trakcie terapii. Leczenie tego rodzaju białaczki prowadzone jest wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach hematologicznych. Wiąże się również z wielokrotnymi, często wielotygodniowymi pobytami w szpitalu.

Obok leczenia przeciwnowotworowego niezwykle istotne jest leczenie powikłań, profilaktyka przeciwinfekcyjna oraz leczenie wspomagające.

W przypadku starszych chorych stosuje się leczenie łagodniejsze, wiążące się, niestety, z mniejszą skutecznością.

Białaczka przewlekła

U większości chorych zdiagnozowanych z białaczką przewlekłą przed długi czas nie występują żadne niepokojące objawy. Od wystąpienia choroby do jej klinicznych manifestacji upływa nieraz kilka lat. Rozpoznanie zazwyczaj następuje poprzez ocenę wyników rutynowo wykonywanej morfologii krwi. Objawy przewlekłej białaczki szpikowej i przewlekłej białaczki limfocytowej mogą się różnić.

Przewlekła białaczka limfocytowa

Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL – chronic lymphocytic leukemia) występuje u osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet, a prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta z wiekiem. W około połowie przypadków nie ma żadnych oznak rozwijającej się choroby i zostaje ona najczęściej zdiagnozowana przez przypadek, kiedy chory wykonuje badanie morfologii krwi z innego powodu.

Istotą choroby jest proliferacja komórek układu limfatycznego. We krwi pojawia się coraz większa ilość limfocytów, w miarę rozwoju choroby obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych w różnych okolicach ciała, spowodowane naciekiem limfocytarnym. Powiększeniu ulega również śledziona i wątroba. U ponad połowy przewlekła białaczka limfocytowa nie powoduje objawów w chwili rozpoznania.

Objawy przewlekłej białaczki limfocytowej

Objawy pojawiają się, kiedy choroba ulega progresji, to m.in.:

• utrata masy ciała o więcej niż 10 proc. w ciągu 6 miesięcy,
• uczucie przewlekłego zmęczenia uniemożliwiające normalne funkcjonowanie,
• gorączka bez infekcji,
• nadpotliwość nocna,
• małopłytkowość (krwawienia, łatwiejsze siniaczenie się, mimo braku urazów), niedokrwistość (mała tolerancja wysiłku fizycznego, duszność wysiłkowa),
• postępujące powiększenie śledziony (splenomegalia),
• znaczne i postępujące powiększenie węzłów chłonnych,
• wzrost liczby limfocytów o więcej niż 50 proc. w ciągu 2 miesięcy lub podwojenie ich liczby w czasie krótszym niż 6 miesięcy,
• nawracające infekcje (spowodowane zmniejszeniem produkcji przeciwciał).

Diagnostyka przewlekłej białaczki limfocytowej

Rozpoznanie tego rodzaju białaczki jest stosunkowo proste.

We krwi obwodowej występuje zwiększona ilość limfocytów (powyżej 5000/ml), nie wykazujących zmian w obrazie mikroskopowym.

Podstawą rozpoznania jest określenie immunofenotypu tych komórek przy pomocy cytometrii przepływowej. Badanie to pozwala potwierdzić białaczkowy charakter rozrostu.

Badania uzupełniające, określające rokowanie, potencjalną odpowiedź na leczenie i stopień zaawansowania choroby to:

• badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku,
• badania genetyczne (określone aberracje cytogenetyczne pozwalają na ocenę rokowania, wskazań do leczenia i potencjalnej na nie odpowiedzi),
• badania obrazowe (USG, CT) pozwalające na ocenę węzłów chłonnych, śledziony, wątroby.

Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej

Nie ustalono żadnych korzyści, wynikających z podjęcia leczenia CLL we wczesnym i stabilnym stadium choroby. Chorzy ci powinni być natomiast systematycznie monitorowani. Standard postępowania (watch and wait) – to kontrola morfologii, ocena węzłów chłonnych i narządów limfatycznych.

Leczenia wymagają pacjenci z progresją choroby. Podstawową formą leczenia jest chemioterapia. Przy jej wyborze istotne znaczenie ma wiek i stan ogólny pacjenta.

W przypadku pacjentów poniżej 65. roku życia standard leczenia to podawana kilkukrotnie w odstępie 3-4-tygodniowym kombinacja cytostatyków i przeciwciał monoklonalnych (FCR – fludarabina, cyklofosfamid, rytuksymab), (bendamustyna, rytuksymab). W ostatniej dekadzie wprowadzono z powodzeniem do terapii CLL leki celowane – ibrutynib, idelalizyb, venetoclax.

U pacjentów powyżej 65. roku życia, obciążonych dodatkowymi schorzeniami rozważyć należy leczenie kortykosteroidami i Leukeranem.

Około 90 proc. chorych dobrze odpowiada na leczenie, około 40 proc. uzyskuje całkowitą remisję choroby. Niestety, CLL uznawana jest za chorobą nieuleczalną, progresja/ nawrót jest kwestią czasu.

Przewlekła białaczka szpikowa

Częstość zachorowań na przewklekłą białaczkę szpikową (CML – chronic myeloid leukemia) wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 2 przypadki na 100 000 mieszkańców rocznie. CML niezwykle rzadko występuje u dzieci.

Przyczyną przewlekłej białaczki szpikowej jest szczególne zaburzenie genetyczne w komórkach macierzystych krwi – translokacja chromosomów 9 i 22, co powoduje powstanie genu fuzyjnego BCR-Abl. Wykrywa się go u 95 proc. pacjentów z CML.

W tym typie białaczki szpik kostny produkuje zbyt dużo komórek mieloidalnych, znajdujących się na różnych etapach dojrzewania. W początkowym etapie choroby często stwierdza się także nadmierną produkcję płytek krwi. W miarę postępowania choroby nadmierny rozrost układu mieloidalnego w szpiku powoduje wyparcie prawidłowych linii komórkowych, doprowadzając do niedokrwistości i małopłytkowości.

Przewlekła białaczka szpikowa - objawy

• powiększenie śledziony, powodujące uczucie pełności w jamie brzusznej, ból w lewym podżebrzu,
• bóle kości,
• utrata masy ciała,
• zmęczenie.

Choroba rozwija się powoli, przez wiele miesięcy może nie dawać żadnych objawów, a podejrzenie jej rozpoznania pojawia się w czasie rutynowo wykonanych badań.

W morfologii stwierdza się zwiększoną liczbę białych krwinek. Pojawiają się młode komórki układu mieloidalnego, niespotykane w prawidłowym obrazie krwi, takie jak: mielocyty, metamielocyty.

Rozpoznanie

• badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku,
• oznaczenie genu fuzyjnego BCR/Abl – potwierdzającego rozpoznanie,
• badania obrazowe (USG, CT) pozwalające na ocenę wielkości śledziony i wątroby.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Naturalny przebieg nieleczonej CML ma trzy stadia:

• faza przewlekła (w tej fazie pada rozpoznanie u większości pacjentów),
• faza zaostrzenia choroby (akceleracji), w której w szpiku i krwi obwodowej pojawiają się blasty,
• faza przełomu blastycznego (kryza blastyczna) – spełniająca kryteria ostrej białaczki szpikowej.

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej jest dostosowywane indywidulanie, w zależności od fazy choroby w momencie rozpoznania.

Od 2001 r., kiedy zarejestrowano pierwszy z inhibitorów kinazy – Imatynib, trwa istotny i nieustający postęp w leczeniu CML. Kolejne leki tej grupy – dazatynib i nilotynib okazały się skuteczne u części pacjentów, opornych na imatynib. Całkowitą remisję choroby osiąga 83 proc. chorych.

Co więcej, leczenie prowadzone jest ambulatoryjnie, gdyż leki stosowane są doustnie (tabletki).

Faza akceleracji i kryza blastyczna leczone są bardziej agresywnie, najczęściej schematami podobnymi do tych, stosowanych w białaczce ostrej.

W ostatnich latach dokonał się niezwykły postęp zarówno w zrozumieniu mechanizmów powstawania białaczek, jak w opracowywaniu nowych, coraz bardziej skutecznych sposobów leczenia. Nadal największym wyzwaniem jest opanowanie choroby u tych pacjentów, u których doszło do jej nawrotu. 

Istotne jest jak najwcześniejsze wykrycie choroby, postawienie właściwej diagnozy i rozpoczęcie leczenia w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.

Przeczytaj także: 

• Jak rozmawiać z bliskimi o swojej chorobie nowotworowej?
• Kancerofobia (lęk przed zachorowaniem na raka) 

Bibliografia

1. Karlikowska, „Nowotwory u dzieci – białaczki i chłoniaki” – Medycyna Praktyczna Pediatria
2. Hellmann, W. Prejzner, “Przewlekła białaczka szpikowa (CML)”, - Medycyna Praktyczna Interna
3. Robak, „Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)”, Medycyna Praktyczna Interna
4. Portal edukacyjny hematoonkologia.pl
5. Krawczyk, „Ostra białaczka szpikowa” – Medycyna Praktyczna Hematologia
6. Hołowiecki, „Ostre białaczki szpikowe (AML)”, Medycyna Praktyczna Interna
7. Portal Krajowego Rejestru Nowotworów
8. Krawczyk, “Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)”, Medycyna Praktyczna Hematologia
9. Hołowiecki, „Ostre białaczki limfoblastyczne (ALL)”, Medycyna Praktyczna Interna
10. Karlikowska, „Przewlekła białaczka limfocytowa”, Medycyna Praktyczna - Hematologia