Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – objawy, przyczyny i leczenie

Co to jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów to schorzenie o charakterze przewlekłym i postępującym. Późno zdiagnozowane i nieleczone prowadzi do całkowitego zniszczenia stawów, niepełnosprawności, inwalidztwa a nawet do śmierci. Stąd tak ważne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczyna się od zapalenia w błonie maziowej stawów, które w konsekwencji prowadzi do destrukcji i zniekształcenia chrząstki stawowej i samych stawów oraz ich zesztywnienia.

Choroba jest podstępna i rozwija się w ciągu paru tygodni. 10–15 proc. stanowią chorzy, u których symptomy choroby wystąpiły w ciągu kilku, kilkunastu dni.

W 70 proc. przypadków okresy remisji przeplatają się z zaostrzeniami objawów. W przypadku braku leczenia pogorszenie funkcjonowania układu stawowego stale postępuje. Około 15 proc. zachorowań to zachorowania o łagodnym przebiegu, choroba i zniszczenie stawów są powolniejsze.

Obecnie, przy zastosowaniu nowoczesnego leczenia, u większości chorych udaje się uzyskać remisję choroby. Pozostałe 5 proc. przypadków to chorzy, którzy doświadczyli samoograniczającego się reumatoidalnego zapalenia stawów lub postaci epizodycznej.

Szacuje się, że w krajach rozwiniętych 1 na 100 osób cierpi z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Pierwsze objawy występują najczęściej w 4. i 5. dekadzie życia, ale mogą pojawić się zarówno wcześniej, jak i później. U kobiet prawdopodobieństwo zachorowania jest znacznie większe niż w przypadku mężczyzn. W zależności od szacunków może być trzykrotnie a nawet czterokrotnie częstsze.

Objawy RZS

Choroba najczęściej rozwija się przez kilka, kilkanaście tygodni, a nasilenie objawów następuje stopniowo. Rzadziej zdarza się, że objawy stają się bardzo uciążliwe w ciągu kilku, kilkunastu dni.

Objawy ogólne nie są charakterystyczne, rzadko poprzedzają RZS i częściej pojawiają się w starszych grupach wiekowych.

Objawy ogólne, to:

• osłabienie i zmęczenie,
• niewielki spadek masy ciała,
• stany podgorączkowe,
• bóle mięśni,
• zmniejszenie apetytu.

Im szybciej RZS się rozwija, tym mniejsze jest natężenie objawów ogólnych, a większe tych stawowych. 

Objawy stawowe RZS  

W RZS charakterystyczne jest to, że choroba atakuje te same stawy po obu stronach ciała. Początkowo zajmuje stawy stóp i dłoni, z możliwą późniejszą progresją na większe stawy – kolanowe, łokciowe, biodrowe, ramienne. Bardzo rzadko dochodzi do zajęcia kręgosłupa szyjnego.

Schorzenie może również rozpocząć się w sposób mniej typowy, np. zapaleniem jednego dużego stawu lub wędrującymi bólami różnych stawów.

RZS objawy pozastawowe

Z uwagi na to, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą całego ciała lub inaczej mówiąc chorobą systemową, a nie tylko schorzeniem obejmującym stawy, to w jego przebiegu mogą wystąpić także inne objawy i choroby: 

• Układ krążenia – RZS przyczynia się do szybszego rozwoju miażdżycy, której powikłania są najczęstszą przyczyną przedwczesnej śmierci u osób dotkniętych schorzeniem. Obecność miażdżycy z kolei predysponuje do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca w tym do zawału.
• Zachorowanie na RZS wiąże się także z możliwością rozwoju zapalenia osierdzia, kardiomiopatii, uszkodzenia zastawek, nadciśnienia płucnego. 
• Nieczęstym, ale groźnym w skutkach powikłaniem jest zapalenie naczyń. Ich rolą w organizmie jest m.in. dostarczenie krwi do wszystkich układów i narządów, więc jeśli w ich obrębie dojdzie do zapalenia i zaburzenia ich funkcji, grozi to niedokrwieniem narządów.
• Zapalenie naczyń może także dawać objawy w postaci owrzodzeń i/lub martwicy skóry i opuszek palców.
• Najczęstsze objawy ze strony układu krążenia obejmują obniżenie tolerancji wysiłku, duszności, zadyszkę, bóle w klatce piersiowej.
• Układ kostny – niektóre leki, szczególnie glikokortykosteroidy, które stosuje się w leczeniu RZS oraz zmniejszona aktywność fizyczna znacznie przyczyniają się do zmniejszenia gęstości kości, co prowadzi do rozwoju osteoporozy, a przez to zwiększa ryzyko złamań.
• Guzki reumatoidalne – bezbolesne podskórne guzy o mniej lub bardziej twardej konsystencji, które umiejscawiają się zazwyczaj w miejscach narażonych na ucisk: na przedramionach w okolicy zgięcia łokcia, nad stawami i w ścięgnach, czasem również mogą wytworzyć się w narządach.
• Układ mięśniowy – w RZS można zaobserwować osłabienie siły mięśni a także zaniki mięśniowe. Rzadko zaś dochodzi do ich zapalenia.
• Układ oddechowy – obecność reumatoidalnego zapalenia stawów predysponuje do rozwoju zapalenia płuc, oskrzelików i opłucnej oraz włóknienia płuc. Najczęstsze objawy ze strony układu oddechowego obejmują bóle w klatce piersiowej, suchy kaszel, duszność.
• Układ wzroku – w przebiegu choroby dość często dochodzi do zespołu suchości oka. Objawia się to uczuciem ciała obcego lub piasku pod powiekami. Inne współistniejące z RZS schorzenia oczu to zapalenie rogówki, twardówki i nadtwardówki.
• Układ krwionośny – pacjenci z RZS bardzo często mają rozpoznawaną anemię, czyli niedokrwistość oraz nieprawidłowe ilości leukocytów, czyli krwinek białych. W przypadku, gdy RZS jest w momencie zaostrzenia objawów, w wynikach badań można zauważyć nadpłytkowość, czyli wzrost liczby trombocytów we krwi. Ponadto chorzy są bardziej narażeni na wystąpienie infekcji, wzrasta u nich również ryzyko rozwoju chłoniaków. U chorych częściej obserwuje się też limfadenopatię i splenomegalię (powiększenie śledziony).
• Układ nerwowy – najczęściej występują takie stany i choroby jak zespół kanału nadgarstka, polineuropatie i ucisk na rdzeń kręgowy. Ucisk na rdzeń można poznać po wystąpieniu osłabienia lub niedowładów w kończynach, mrowienia, drętwienia, zaburzeń czucia czy bólu głowy.
• Układ wydalniczy – zachorowanie na RZS oraz stosowane w chorobie  leczenie mogą powodować różne rodzaje zapalenia i uszkodzenie nerek.

Przyczyny RZS

Bardzo trudno wskazać konkretne przyczyny, z powodu których dochodzi do rozwoju choroby. Na jego wystąpienie ma wpływ wiele czynników, m.in.:

• płeć – kobiety są trzy-, a nawet czterokrotnie bardziej narażone na zachorowanie na reumatoidalne zapalenie stawów niż mężczyźni,
• zaburzenia immunologiczne – w RZS organizm mylnie rozpoznaje własne komórki i traktuje je jak „obce”, przez co produkowane w organizmie przeciwciała zwalczają i niszczą komórki właściciela,
• czynniki genetyczne,
• czynniki środowiskowe:
  - nikotynizm – palenie papierosów to kolejny z czynników wzrostu ryzyka rozwoju RZS. Palacze z rozpoznanym RZS ciężej przechodzą zachorowanie,
  - choroby przyzębia,
  - stres – drastyczne doświadczenia i towarzyszący mu ogromny stres mogą wywoływać objawy RZS,
• infekcje – możliwe jest, że pewne drobnoustroje odpowiedzialne są za wywołanie procesu zapalnego, do jakiego dochodzi w czasie rozwoju choroby.

Leczenie RZS

W planowaniu odpowiedniej dla pacjenta terapii, obecnie reumatolodzy posiłkują się wytycznymi EULAR. Zgodnie z zaleceniami najważniejsze jest, jak najszybsze rozpoczęcie intensywnej terapii, która ma na celu uzyskanie remisji.

Wynika to między innymi z faktu, że lekarze i badacze uważają, że w początkowych fazach choroby występuje tzw. okno możliwości terapeutycznych, zatem szybkie leczenie daje szanse na zatrzymanie dalszej progresji  oraz uniknięcie konieczności przewlekłego stosowania leków.

Ponadto wdrożenie leczenia jak najszybciej pomaga łagodzić objawy choroby oraz zapobiega postępującemu niszczeniu stawów. Odpowiednie leczenie to klucz w walce o zachowanie sprawności i uniknięcie inwalidztwa.

Jedną z ważnych zasad w ramach tych wytycznych jest częsta, co 1–3 miesiące ocena postępów leczenia, wraz z założeniem, że jeśli po 3 do 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii nie ma poprawy lub nie uzyskano remisji, to leczenie należy zmienić.

Terapia według wytycznych EULAR podzielona jest na 3 etapy:

Jeżeli do 6 miesięcy po rozpoczęciu 3 fazy leczenia dojdzie do remisji, to leczenie należy stosować dalej. W przeciwnym wypadku lekarz rozważyć może inny lek biologiczny, jeśli stosowano tę grupę leków. Nieskuteczna terapia tofacytynibem oznacza powrót to terapii z zastosowaniem leków biologicznych.

Powyższe zalecenia nie obejmują wskazań i wytycznych dla terapii pomocniczych, które są wspomagające w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Za terapię pomocniczą uznaje się następujące elementy: rehabilitację (kinezyterapia i fizykoterapia), dietę, pomoc psychologiczną, leczenie przeciwbólowe, zaopatrzenie w pomoce ortopedyczne (tj. kule, laski, chodziki), rzucenie palenia, dostosowanie otoczenia domowego do sprawności i możliwości chorego, interwencje chirurgiczne. 

Rozpoznanie RZS

Rozpoznanie schorzenia następuje na podstawie występowania objawów klinicznych, które opisano powyżej, badania pacjenta oraz wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. Do rozpoznania stosuje się kryteria EULAR (Europejska Liga Przeciwreumatyczna) i ACR (Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne), które obejmują następujące elementy:

• objawy zapalenia błony maziowej i obrzęk, których nie da się wyjaśnić rozpoznaniem innej jednostki chorobowej,
• liczba zajętych stawów z uwzględnieniem, czy są to stawy małe czy duże,
• wyniki badań czynnika reumatoidalnego RF i przeciwciał anty-CCP,
• wyniki badań CRP i OB,
• czas trwania zgłoszonych objawów – poniżej lub powyżej 6 tygodni.

Najważniejszymi badaniami laboratoryjnymi, na podstawie których można rozpoznać reumatoidalne zapalenie stawów są: RF, czyli czynnik reumatoidalny, anty-CCP (lub ACPA) -, przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi oraz białko C reaktywne (CRP), OB i morfologia krwi.

O ile czynnik reumatoidalny RF występuje u 70–80 proc. chorych, o tyle anty-CCP pojawia się jedynie u chorych na RZS ‒ przez co jest podstawowym badaniem, które należy wykonać, gdy zachodzi podejrzenie.  Aczkolwiek rozpoznanie można postawić również w przypadku braku obecności czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP.

CRP, OB i morfologia pomogą ocenić obecność  procesu zapalnego. Poza wyżej wskazanymi, lekarz zleca szereg innych badań, które pozwolą na ocenę funkcjonowanie innych narządów i układów oraz pomogą w poprawnym postawieniu pewnej diagnozy bądź w jej wykluczeniu.

Z badań obrazowych konieczne jest wykonanie badania USG, które pozwala ocenić  procesy zapalne w błonie maziowej ‒ obrzęk i przekrwienie błony maziowej stawów dłoni i stóp oraz innych, gdy zostały zajęte przez chorobę lub dają niepokojące objawy.

W szczególnych przypadkach wykonuje się RTG stawów. Charakterystyczne zmiany radiologiczne obejmują spadek gęstości kości w okolicy zajętego stawu oraz ubytki kostne, obrzęk tkanek miękkich, zwężenie szpar stawowych i w znacznym zaawansowaniu choroby deformacje. 

Rozpoznanie różnicowe reumatoidalnego zapalenia stawów

Ponieważ część objawów występujących w reumatoidalnym zapaleniu stawów może wskazywać na inne choroby, które przebiegają z zapaleniem stawów, ważne jest, aby wykluczyć je w czasie diagnostyki. 

W rozpoznaniu różnicowym konieczne jest wzięcie pod uwagę wszystkich objawów obecnych u pacjenta,: liczbę zaatakowanych stawów i ich lokalizację, wiek oraz obecność lub brak objawów ze strony innych układów niż stawowy.

Choroby, które mogą dawać podobne objawy to: zapalenia reaktywne po zakażeniach układu pokarmowego i/lub moczowo-płciowego, toczeń rumieniowaty układowy, bakteryjne i wirusowe choroby stawów, w tym borelioza, spondyloartropatie, polimialgia reumatyczna, twardzina układowa, układowe zapalenie naczyń, ostra artropatia sarkoidozowa, zespół Sjögena, dna moczanowa.

Dieta u chorych na RZS 

U pacjentów z RZS niezwykle ważna jest regularna kontrola masy ciała, a w przypadku nadwagi lub otyłości zastosowanie odpowiedniej diety o obniżonej kaloryczności i zwiększenie aktywności fizycznej.

Nawet niewielki wzrost liczby kilogramów powoduje zwiększone obciążenie stawów, w wyniku czego może to sprzyjać ich destrukcji w przebiegu procesu zapalnego. 

Proponuje się wiele modyfikacji diety lub diet specjalnych o słabo udokumentowanym działaniu. Najlepiej wykazany efekt uzyskano dla diety zawierającej dużą ilość długołańcuchowych kwasów omega-3 (EPA i DHA) jako wspomaganie leczenia podstawowego.

Osobom z RZS zaleca się zdrową zbilansowaną dietą, przede wszystkim bogatą w tłuste ryby morskie. Jeżeli RZS towarzyszy nadwaga lub otyłość, warto poprosić o pomoc wykwalifikowanego dietetyka.

Rokowania i powikłania reumatoidalnego zapalenia stawów

Rokowanie zależy od wielu czynników, m.in od wczesnego włączenia leczenia, od przestrzegania zaleceń, od odpowiedzi na leczenie.

Obecnie stosowane terapie umożliwiają uzyskanie remisji. Należy również pamiętać, że u każdej osoby choroba może przebiegać inaczej.

W RZS niezmiernie istotna jest wczesna diagnoza i szybkie wdrożenie agresywnego leczenia. Działania te dają nadzieję na zachowanie sprawności i zmniejszają ryzyko inwalidztwa.

RZS zapobieganie

Nie istnieje możliwość zapobiegania wystąpieniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Jedyne co możemy zrobić, to niezwłocznie udać się do lekarza, gdy pojawią się objawy choroby  i postępować zgodnie z zaleceniami.

Zalecane postępowanie

Jeśli występują u ciebie objawy sugerujące rozwijające się reumatoidalne zapalenie stawów, nie zwlekaj i jak najszybciej udaj się do lekarza.

Tylko szybkie i trafne rozpoznanie oraz niezwłocznie zastosowane leczenie jest w stanie zapobiec utracie sprawności spowodowanej rozwojem choroby.

W sytuacji, gdy już postawiono diagnozę i rozpoznano RZS:

• stosuj się do zaleceń swojego lekarza reumatologa,
• przyjmuj leki zgodnie ze wskazaniem,
• stawiaj się regularnie na kontrole i badania,
• jeśli palisz, zaprzestań palenia,
• stosuje zbilansowaną i zdrową dietę,
• uczęszczaj na rehabilitację oraz wykonuj sam/sama ćwiczenia w domu, jeśli takie zalecenia zostały wydane,
• jeśli już masz trudności z chodzeniem zaopatrz się w kule, laskę lub chodzik – pomoże to odciążyć chore stawy,
• jeżeli potrzebujesz wsparcia ze strony psychologa, nie wstydź się i zgłoś do specjalnej poradni, gdzie wykwalifikowana osoba pomoże ci przetrwać trudne chwile oraz udzieli wskazówek jak sobie radzić.

Źródła:

1. E. Kucharz, „Reumatoidalne Zapalenie Stawów”, Medycyna Po Dyplomie – Wielka Interna https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1385,reumatoidalne-zapalenie-stawow
2. B. Grygiel-Górniak, M.Puszczewicz, „Kiedy zgłaszane objawy świadczą, a kiedy nie o reumatoidanym zapaleniu stawów?”, Medycyna Po Dyplomie – Reumatologia. https://www.podyplomie.pl/medycyna/26229,kiedy-zglaszane-objawy-swiadcza-a-kiedy-nie-o-reumatoidalnym-zapaleniu-stawow?page=4 

Dowiedz się więcej; 

Badanie na sztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa 

Toczeń – objawy i leczenie tocznia rumieniowatego

Screening Stawów