Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) – objawy, przyczyny i leczenie

Reumatoidalne zapalenie stawów (w skrócie RZS, znane dawniej jako gościec) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej o immunologicznym podłożu, bez jasno określonej przyczyny. Choroba cechuje się przede wszystkim zapaleniem symetrycznych stawów oraz objawami układowymi.
Jak objawia się reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) co to jest?  

Reumatoidalne zapalenie stawów to schorzenie o charakterze przewlekłym i postępującym. Późno zdiagnozowane i nieleczone prowadzi do całkowitego zniszczenia stawów, niepełnosprawności, inwalidztwa a nawet do śmierci. Stąd tak ważne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczyna się od zapalenia w błonie maziowej stawów, które w konsekwencji prowadzi do destrukcji i zniekształcenia chrząstki stawowej i samych stawów oraz ich zesztywnienia.

Reumatoidalne zapalenie stawów.

W RZS bardzo często procesem zapalnym objęte są też inne układy i narządy, np. układ krążenia, płuca oczy i nerki. Choroba jest podstępna i rozwija się w ciągu paru tygodni. 10–15 proc. stanowią chorzy, u których symptomy choroby wystąpiły w ciągu kilku, kilkunastu dni. 

W 70 proc. przypadków okresy remisji przeplatają się z zaostrzeniami objawów. Pogorszenie funkcjonowania układu stawowego stale postępuje. Około 15 proc. zachorowań to zachorowania o łagodnym przebiegu, choroba i zniszczenie stawów są powolniejsze.

Długotrwałe remisje to około 1/10 zachorowań. Pozostałe 5 proc. przypadków to chorzy, którzy doświadczyli samoograniczającego się reumatoidalnego zapalenia stawów lub postaci epizodycznej.

Szacuje się, że w krajach rozwiniętych 1 na 100 osób cierpi z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Pierwsze objawy występują najczęściej w 4. i 5. dekadzie życia, ale mogą pojawić się zarówno wcześniej, jak i później. U kobiet prawdopodobieństwo zachorowania jest znacznie większe niż w przypadku mężczyzn. W zależności od szacunków może być trzykrotnie a nawet czterokrotnie częstsze.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) objawy

Choroba najczęściej rozwija się przez kilka, kilkanaście tygodni, a nasilenie objawów następuje stopniowo. Rzadziej zdarza się, że objawy stają się bardzo uciążliwe w ciągu kilku, kilkunastu dni.

Początek choroby jest bardzo nieswoisty i pierwsze objawy można pomylić z grypą czy przeziębieniem. Najpierw występują symptomy ogólne, a dopiero później te ze strony układu stawowego.

Czasem obie grupy objawów występują równocześnie. Do nich także mogą dołączyć się sygnały sugerujące zajęcie innych narządów i układów.

Objawy ogólne to:

  • osłabienie i zmęczenie,
  • niewielki spadek masy ciała,
  • stany podgorączkowe,
  • bóle mięśni,
  • zmniejszenie apetytu.

Im szybciej RZS się rozwija, tym mniejsze jest natężenie objawów ogólnych, a większe tych stawowych. 

RZS objawy stawowe 

W RZS charakterystyczne jest to, że choroba atakuje te same stawy po obu stronach ciała. Początkowo zajmuje stawy stóp i dłoni, z możliwą późniejszą progresją na większe stawy – kolanowe, łokciowe, biodrowe, ramienne. U większości chorych dochodzi również do zajęcia stawów kręgosłupa.

RZS może również rozpocząć się w sposób mniej typowy, np. zapaleniem jednego dużego stawu lub wędrującymi bólami różnych stawów.

RZS należy podejrzewać, jeśli ze strony układu stawowego wystąpią następujące objawy:

  • sztywność i symetryczny ból stawów – najbardziej dokuczliwa po obudzeniu się lub po dłuższym nieporuszaniu konkretnym stawem; objawy te wynikają ze zgromadzenia się płynu stawowego i obrzęku tkanek wokół stawu; poranna sztywność stawów (powyżej 1 godz.) jest objawem charakterystycznym dla RZS;
  • wrażliwość na ucisk – podanie dłoni choremu może spowodować u niego spory ból, który wywołany jest uciskiem na chore tkanki; z tej samej przyczyny osoby z RZS nie potrafią zacisnąć dłoni w pięść;
  • symetryczne obrzęki – dochodzi do nich poprzez patologiczny rozrost błony maziowej i wysięk płynu stawowego;
  • w początkowych fazach okolice chorych stawów są lekko ucieplone, ale nie występuje zaczerwienienie skóry w ich obrębie;
  • zmiany w więzadłach i ścięgnach, zapalenie powięzi;
  • zmniejszenie ruchomości w stawie – z powodu toczącego się procesu zapalnego chory traci zdolność to wykonywania ruchu w pełnym zakresie; pełne zgięcie lub wyprostowanie w stawie jest utrudnione lub niemożliwe; mogą wystąpić przykurcze; upośledzenie stawu jest nieodwracalne, jeżeli w wyniku choroby doszło do zniszczenia struktur danego stawu;
  • zniekształcenie stawów – jest to efekt wieloletniego oddziaływania choroby na stawy.

 RZS objawy pozastawowe

Z uwagi na to, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą całego ciała lub inaczej mówiąc chorobą systemową, a nie tylko schorzeniem obejmującym stawy, to w jego przebiegu mogą wystąpić także inne objawy i choroby: 

  • Układ krążenia – RZS przyczynia się do szybszego rozwoju miażdżycy, której powikłania są najpopularniejszą przyczyną przedwczesnej śmierci u osób dotkniętych RZS. Obecność miażdżycy z kolei predysponuje do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca w tym do zawału.
  • Zachorowanie na RZS wiąże się także z możliwością rozwoju zapalenia osierdzia, kardiomiopatii, uszkodzenia zastawek, nadciśnienia płucnego. 
  • Nieczęstym, ale groźnym w skutkach powikłaniem RZS jest zapalenie naczyń. Ich rolą w organizmie jest m.in. dostarczenie krwi do wszystkich układów i narządów, więc jeśli w ich obrębie dojdzie do zapalenia i zaburzenia ich funkcji, grozi to niedokrwieniem narządów.
  • Zapalenie naczyń może także dawać objawy w postaci owrzodzeń i/lub martwicy skóry i opuszek palców.
  • Najczęstsze objawy ze strony układu krążenia obejmują obniżenie tolerancji wysiłku, duszności, zadyszka, bóle w klatce piersiowej.
  • Układ kostny – leki, które stosuje się w leczeniu RZS oraz zmniejszona aktywność fizyczna znacznie przyczyniają się do zmniejszenia gęstości kości, co prowadzi do rozwoju osteoporozy, a także zwiększa ryzyko złamań.
  • Guzki reumatoidalne – bezbolesne podskórne guzy o mniej lub bardziej twardej konsystencji, które umiejscawiają się zazwyczaj w miejscach narażonych na ucisk: na przedramionach w okolicy zgięcia łokcia, nad stawami i w ścięgnach, czasem również mogą wytworzyć się w narządach.
  • Układ mięśniowy – w RZS można zaobserwować osłabienie siły mięśni a także zaniki mięśniowe. Rzadko zaś dochodzi do ich zapalenia.
  • Układ oddechowy – obecność reumatoidalnego zapalenia stawów predysponuje do rozwoju zapalenia płuc, oskrzelików i opłucnej oraz włóknienia płuc. Najczęstsze objawy ze strony układu oddechowego obejmują bóle w klatce piersiowej, suchy kaszel, duszność.
  • Układ wzroku – w przebiegu RZS dość często dochodzi do zespołu suchości oka. Objawia się to uczuciem ciała obcego lub piasku pod powiekami. Inne współistniejące z RZS choroby oczu to zapalenie rogówki, twardówki i nadtwardówki.
  • Układ krwionośny – pacjenci z RZS bardzo często mają rozpoznawaną anemię, czyli niedokrwistość oraz nieprawidłowe ilości leukocytów, czyli krwinek białych. W przypadku, gdy RZS jest w momencie zaostrzenia objawów, w wynikach badań można zauważyć nadpłytkowość, czyli wzrost liczby trombocytów we krwi. Ponadto chorzy na RZS są bardziej narażeni na wystąpienie infekcji, wzrasta u nich również ryzyko rozwoju chłoniaków. U chorych częściej obserwuje się też limfadenopatię i splenomegalię (powiększenie śledziony).
  • Układ nerwowy – najczęściej występują takie stany i choroby jak zespół kanału nadgarstka, polineuropatie i ucisk na rdzeń kręgowy. Ucisk na rdzeń można poznać po wystąpieniu osłabienia lub niedowładów w kończynach, mrowienia, drętwienia, zaburzeń czucia czy bólu głowy.
  • Układ wydalniczy – zachorowanie na RZS oraz stosowane w chorobie  leczenie mogą powodować różne rodzaje zapalenia i uszkodzenie nerek.

Co wpływa na rozwój RZS?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) przyczyny

Bardzo trudno wskazać konkretne przyczyny, z powodu których dochodzi do rozwoju RZS. Na jego wystąpienie ma wpływ wiele czynników, m.in.:

  • płeć – kobiety są trzy-, a nawet czterokrotnie bardziej narażone na zachorowanie na reumatoidalne zapalenie stawów niż mężczyźni,
  • zaburzenia immunologiczne – w RZS organizm mylnie rozpoznaje własne komórki i traktuje je jak „obce”, przez co produkowane w organizmie przeciwciała zwalczają i niszczą komórki właściciela,
  • czynniki genetyczne,
  • czynniki środowiskowe:
    -nikotynizm – palenie papierosów to kolejny z czynników wzrostu ryzyka rozwoju RZS. Palacze z rozpoznanym RZS ciężej przechodzą zachorowanie,
    -choroby przyzębia,
    -stres – drastyczne doświadczenia i towarzyszący mu ogromny stres mogą wywoływać objawy RZS,
  • infekcje – możliwe jest, że pewne drobnoustroje odpowiedzialne są za wywołanie procesu zapalnego, do jakiego dochodzi w czasie rozwoju choroby.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) leczenie 

W planowaniu odpowiedniej dla pacjenta terapii, obecnie reumatolodzy posiłkują się wytycznymi EULAR. Zgodnie z zaleceniami najważniejsze jest jak najszybsze rozpoczęcie intensywnej terapii, która ma na celu uzyskanie remisji.

Wynika to między innymi z faktu, że lekarze i badacze uważają, że w początkowych fazach choroby występuje tzw. okno możliwości terapeutycznych, zatem szybkie leczenie daje szanse na zatrzymanie dalszej progresji RZS oraz uniknięcie konieczności przewlekłego stosowania leków.

Ponadto wdrożenie leczenia jak najszybciej pomaga łagodzić objawy choroby oraz zapobiega postępującemu niszczeniu stawów. Odpowiednie leczenie to klucz w walce o zachowanie sprawności i uniknięcie inwalidztwa.

Jedną z ważnych zasad w ramach tych wytycznych jest częsta, co 1–3 miesiące ocena postępów leczenia, wraz z założeniem, że jeśli po 3 do 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii nie ma poprawy lub nie uzyskano remisji, to leczenie należy zmienić.

Terapia według wytycznych EULAR podzielona jest na 3 etapy:

Etap I – ponieważ metotreksat jest pierwszym lekiem modyfikującym przebieg choroby, jaki należy podać u osoby z rozpoznanym RZS, reumatolog musi ocenić, czy u chorego występują nietolerancja lub przeciwwskazania do zastosowania leczenia metotreksatem. Jeśli zostaną one potwierdzone, możliwe jest wdrożenie sulfasalazyny lub leflunomidu.

Czasami wskazane jest dołączenie do terapii glikokortykosteroidów, które są pomocne szczególnie w początkowym etapie leczenia, gdyż szybko pomagają w walce z symptomami zapalenia stawów. Niestety wykazują one szereg działań niepożądanych, więc należy je stosować krótko i w małych dawkach.

Trzy miesiące takiego leczenia powinny przynieść poprawę, a po 6 miesiącach powinno dojść do remisji. Jeśli efekty są pozytywne, konieczne jest kontynuowanie zaleconego schematu leczenia. Jeżeli natomiast zahamowanie choroby nie zostanie uzyskane lub pacjent źle znosi leczenie, to wtedy wskazane jest przejście do drugiego etapu.

Etap II – istotna jest ocena pacjenta i choroby pod względem występowania czynników odpowiadających za ciężki i szybki rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów – od tego zależy dalsze leczenie. Potwierdzenie istnienia niekorzystnych czynników rokowniczych prowadzi do wdrożenia leczenia lekami biologicznymi. Najczęściej są to tocylizumab lub abatacept. Jeśli zaś te czynniki nie występują, to wdraża się inne niż w pierwszym etapie leki syntetyczne, które mają modyfikować rozwój RZS. Tutaj również zastosowanie może znaleźć dołączenie glikokortykosteroidów.

Podobnie jak w etapie pierwszym brak poprawy do 3. miesiąca i brak remisji do 6. miesiąca od włączenia leczenia jest wskazaniem do modyfikacji w leczeniu i przejścia do kolejnego etapu. Gdy leczenie przynosi pożądane efekty, należy je kontynuować.

Etap III – na tym etapie u chorych, u których stosowano leki biologiczne wdraża się inny lek biologiczny, najlepiej o odmiennym mechanizmie oddziaływania. W przypadku osób, które na drugim etapie leczenia miały wdrożone leki syntetyczne, na trzecim stosuje się metotreksat w połączeniu z lekiem biologicznym. Jeśli dotychczas stosowane leki nie sprawdziły się, możliwe jest dołączenie leku o nazwie tofacytynib. Odradza się włączanie glikokortykosteroidów w tej fazie leczenia.

Jeżeli do 6 miesięcy po rozpoczęciu 3 fazy leczenia dojdzie do remisji, to leczenie należy stosować dalej. W przeciwnym wypadku lekarz rozważyć może inny lek biologiczny, jeśli stosowano tę grupę leków. Nieskuteczna terapia tofacytynibem oznacza powrót to terapii z zastosowaniem leków biologicznych.

Powyższe zalecenia nie obejmują wskazań i wytycznych dla terapii pomocniczych, które są niezbędne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Za terapię pomocniczą w RZS uznaje się następujące elementy: rehabilitację (kinezyterapia i fizykoterapia), dietę, pomoc psychologiczną, leczenie przeciwbólowe, zaopatrzenie w pomoce ortopedyczne (tj. kule, laski, chodziki), rzucenie palenia, dostosowanie otoczenia domowego do sprawności i możliwości chorego, interwencje chirurgiczne. 

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) rozpoznanie 

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów następuje na podstawie występowania objawów klinicznych, które opisano powyżej, badania pacjenta oraz wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. Do rozpoznania stosuje się kryteria EULAR (Europejska Liga Przeciwreumatyczna) i ACR (Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne), które obejmują następujące elementy:

  • ocenianą grupę osób, u których występują objawy zapalenia błony maziowej i obrzęk, których nie da się wyjaśnić rozpoznaniem innej jednostki chorobowej,
  • liczba zajętych stawów z uwzględnieniem, czy są to stawy małe czy duże,
  • wyniki badań czynnika reumatoidalnego RF i antyCCP,
  • wyniki badań CRP i OB,
  • czas trwania zgłoszonych objawów – poniżej lub powyżej 6 tygodni.

Najważniejszymi badaniami laboratoryjnymi, na podstawie których można rozpoznać reumatoidalne zapalenie stawów to RF, czyli czynnik reumatoidalny, anty-CCP (lub ACPA) -, przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi oraz białko C reaktywne (CRP), OB i morfologia krwi. 

O ile czynnik reumatoidalny RF występuje czasem u osób zdrowych i w innych schorzeniach oraz pozwala na rozpoznanie choroby w 70–80 proc. przypadków, o tyle anty-CCP pojawia się jedynie u chorych na RZS - przez co jest podstawowym badaniem, które należy wykonać, gdy zachodzi podejrzenie.  

CRP, OB i morfologia pomogą ocenić obecność i zaawansowanie procesu zapalnego. Poza wyżej wskazanymi, lekarz zleca szereg innych badań, które pozwolą na ocenę funkcjonowanie innych narządów i układów oraz pomogą w poprawnym postawieniu pewnej diagnozy bądź w jej wykluczeniu. Czasem lekarz może zlecić także badanie płynu stawowego. 

Z badań obrazowych konieczne jest wykonanie prześwietlenia stawów, dłoni i stóp oraz innych, gdy zostały zajęte przez chorobę lub dają niepokojące objawy.

Charakterystyczne zmiany radiologiczne obejmują spadek gęstości kości w okolicy zajętego stawu oraz ubytki kostne, obrzęk tkanek miękkich, zwężenie szpar stawowych i w znacznym zaawansowaniu choroby deformacje. 

W przypadku gdy zachodzi podejrzenie RZS, a obraz radiologiczny jest jeszcze prawidłowy, warto wykonać badanie USG lub rezonansu magnetycznego, które lepiej oceniają i pokazują wczesne procesy zapalne. Dzięki nim możliwe jest wykrycie zapalenia błony maziowej czy wysięków płynu stawowego oraz nadżerek kostnych i torbieli już w bardzo wczesnych stadiach rozwoju. 

RZS Rozpoznanie różnicowe

Ponieważ część objawów występujących w reumatoidalnym zapaleniu stawów może wskazywać na inne choroby, które przebiegają z zapaleniem stawów, ważne jest, aby wykluczyć je w czasie diagnostyki. 

W rozpoznaniu różnicowym konieczne jest wzięcie pod uwagę wszystkich objawów obecnych u pacjenta,: liczbę zaatakowanych stawów i ich lokalizację, wiek oraz obecność lub brak objawów ze strony innych układów niż stawowy.

Choroby, które mogą dawać podobne objawy to: zapalenia reaktywne po zakażeniach układu pokarmowego i/lub moczowo-płciowego, toczeń rumieniowaty układowy, bakteryjne i wirusowe choroby stawów, w tym borelioza, spondyloartropatia, polimialgia reumatyczna, twardzina układowa, układowe zapalenie naczyń, ostra artropatia sarkoidozowa, zespół Sjögena, dna moczanowa.

Dieta u chorych na RZS 

U pacjentów z RZS niezwykle ważna jest regularna kontrola masy ciała, a w przypadku nadwagi lub otyłości zastosowanie odpowiedniej diety o obniżonej kaloryczności i zwiększenie aktywności fizycznej.

Nawet niewielki wzrost liczby kilogramów powoduje zwiększone obciążenie stawów, w wyniku czego może to sprzyjać ich destrukcji w przebiegu procesu zapalnego. 

Proponuje się wiele modyfikacji diety lub diet specjalnych o słabo udokumentowanym działaniu. Najlepiej wykazany efekt uzyskano dla diety zawierającej dużą ilość długołańcuchowych kwasów omega-3 (EPA i DHA) jako wspomaganie leczenia podstawowego.

Osobom z RZS zaleca się zdrową zbilansowaną dietą, przede wszystkim bogatą w tłuste ryby morskie. Jeżeli RZS towarzyszy nadwaga lub otyłość, warto poprosić o pomoc wykwalifikowanego dietetyka.

RZS rokowania i powikłania

Rokowania w RZS są niepomyślne - całkowite wyleczenie schorzenia zdarza się niezwykle rzadko, ale obecnie stosowane terapie umożliwiają uzyskanie remisji. Mimo tego należy pamiętać, że u każdej osoby choroba może przebiegać inaczej, a wielu chorych jest opornych na stosowane leczenie.

Z uwagi na większe ryzyko rozwoju miażdżycy a także szybszy jej postęp, duża część chorych na RZS umiera z powodu powikłań miażdżycowych. Z tego powodu, cierpiący na te schorzenie żyją kilka lat krócej niż osoby niechorujące na reumatoidalne zapalenie stawów.

W przypadku tej choroby trzeba wspomnieć o niepełnosprawności, do jakiej może ona prowadzić. W okresie około 5 lat po wystąpieniu pierwszych objawów ponad 50 proc. osób cierpiących z powodu RZS zmaga się z ograniczoną sprawnością i utratą zdolności do pracy, a po 10 latach jest to prawie każdy chory.

W RZS niezmiernie istotna jest wczesna diagnoza i szybkie wdrożenie agresywnego leczenia. Działania te dają nadzieję na zachowanie sprawności i zmniejszają ryzyko inwalidztwa.

RZS zapobieganie

Nie istnieje możliwość zapobiegania wystąpieniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Jedyne co możemy zrobić, to niezwłocznie udać się do lekarza, gdy pojawią się objawy choroby  i postępować zgodnie z zaleceniami.

Zalecane postępowanie

Jeśli występują u ciebie objawy sugerujące rozwijające się reumatoidalne zapalenie stawów, nie zwlekaj i jak najszybciej udaj się do lekarza.

Tylko szybkie i trafne rozpoznanie oraz niezwłocznie zastosowane leczenie jest w stanie zapobiec utracie sprawności spowodowanej rozwojem choroby.

W sytuacji, gdy już postawiono diagnozę i rozpoznano RZS:

  • stosuj się do zaleceń swojego lekarza reumatologa,
  • przyjmuj leki zgodnie ze wskazaniem,
  • stawiaj się regularnie na kontrole i badania,
  • jeśli palisz, zaprzestań palenia,
  • stosuje zbilansowaną i zdrową dietę,
  • uczęszczaj na rehabilitację oraz wykonuj sam/sama ćwiczenia w domu, jeśli takie zalecenia zostały wydane,
  • jeśli już masz trudności z chodzeniem zaopatrz się w kule, laskę lub chodzik – pomoże to odciążyć chore stawy,
  • jeżeli potrzebujesz wsparcia ze strony psychologa, nie wstydź się i zgłoś do specjalnej poradni, gdzie wykwalifikowana osoba pomoże ci przetrwać trudne chwile oraz udzieli wskazówek jak sobie radzić.

Źródła:

  1. 1.Z. Guła, M. Korkosz, „Reumatoidalne zapalenie stawów”,  Medycyna Praktyczna – Reumatologia
  2. https://www.mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/63732,reumatoidalne-zapalenie-stawow
  3. A. Filipowicz-Sosnowska, „Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)”, Medycyna Praktyczna – Interna https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.16.1.
  4. D. Wnęk, „Produkty żywnościowe pomocne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów”, https://www.mp.pl/pacjent/dieta/diety/diety_w_chorobach/132476,produkty-zywnosciowe-pomocne-w-leczeniu-reumatoidalnego-zapalenia-stawow
  5. E. Kucharz, „Reumatoidalne Zapalenie Stawów”, Medycyna Po Dyplomie – Wielka Interna https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1385,reumatoidalne-zapalenie-stawow
  6. B. Grygiel-Górniak, M.Puszczewicz, „Kiedy zgłaszane objawy świadczą, a kiedy nie o reumatoidanym zapaleniu stawów?”, Medycyna Po Dyplomie – Reumatologia. https://www.podyplomie.pl/medycyna/26229,kiedy-zglaszane-objawy-swiadcza-a-kiedy-nie-o-reumatoidalnym-zapaleniu-stawow?page=4 

Dowiedz się więcej

Rola stresu oksydacyjnego w etiopatogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów

http://www.phmd.pl/api/files/view/2078.pdf

Ocena skuteczności fizykoterapii w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

http://repository.ldufk.edu.ua/handle/34606048/1272

Reumatoidalne zapalenie stawów - zasady leczenia

https://www.termedia.pl/Reumatoidalne-zapalenie-stawow-zasady-leczenia,8,1314,0,1.html

autor Anna Marchewka
konsultacja merytoryczna Lek. med. Agnieszka Motyl, specjalista medycyny rodzinnej
Data dodania 11.10.2019
Data ostatniej aktualizacji 16.10.2019