Rak sutka - objawy, przyczyny i leczenie raka sutka

Spis treści:

Ryzyko zachorowania na raka sutka
Przyczyny raka sutka
Objawy raka sutka
Rozpoznanie raka sutka
Leczenie raka sutka
Rokowania i powikłania raka sutka
Zapobieganie rakowi sutka

Rak piersi, nazywany również rakiem sutka, jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. Początkowo rak sutka nie daje objawów. Pierwszy widoczny objaw to zwykle guzek w piersi.

Rak sutka to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet

Spis treści:

Ryzyko zachorowania na raka sutka
Przyczyny raka sutka
Objawy raka sutka
Rozpoznanie raka sutka
Leczenie raka sutka
Rokowania i powikłania raka sutka
Zapobieganie rakowi sutka

Ryzyko zachorowania na raka sutka

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w krajach wysoko rozwiniętych odnotowuje się wzrost zachorowań na raka sutka, jednak bez zwiększenia umieralności. Oznacza to, że co prawda więcej kobiet choruje, ale nie wpływa to na zwiększenie liczby zgonów z powodu raka sutka.

Niestety rak sutka jest nadal drugą co do częstości przyczyną zgonów kobiet w Polsce, a jego wyleczalność jest zdecydowanie niższa, niż w innych krajach na świecie. Spowodowane to jest tym, że zbyt mało kobiet wykonuje badania profilaktyczne – większość nowotworów wykrywanych jest w zbyt zaawansowanym stadium.

Ryzyko zachorowania na raka sutka zwiększa się wyraźnie u kobiet po 50. roku życia, a największe jest między 50. a 69. rokiem życia. Po 50. roku życia zwiększa się też umieralność z powodu tego nowotworu.

Rak sutka daje przerzuty przede wszystkim do okolicznych węzłów chłonnych, ale również do narządów wewnętrznych, m.in. wątroby, płuc, kości czy mózgu.

Przyczyny raka sutka

Przyczyna rozwoju raka sutka nie jest do końca znana. Wyodrębniono jednak czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania. Najważniejsze z nich to:

obecność mutacji genów, przede wszystkim BRCA1 i BRCA2, ale ryzyko zachorowania na raka sutka mogą zwiększać również mutacje innych genów, np. TP53, PTEN, CHEK2, CDH1, PALPB2
nowotwór sutka u bliskich krewnych, np. babci, matki, ciotki lub siostry
przebyte zachorowanie na raka sutka
wiek powyżej 50. roku życia - ryzyko zachorowania na raka sutka wzrasta z wiekiem
płeć żeńska - u mężczyzn rak sutka występuje rzadko
wystąpienie pierwszej miesiączki w młodym wieku, czyli poniżej 12. roku życia
menopauza w późnym wieku, czyli powyżej 55. roku życia
długotrwałe stosowanie hormonalnej terapii zastępczej
nadwaga i otyłość u kobiet po menopauzie
mała aktywność fizyczna
ekspozycja na działanie promieniowania jonizującego
bezdzietność
późny wiek, powyżej 30. roku życia, urodzenia pierwszego dziecka
niekarmienie dzieci piersią
duża ilość tkanki gruczołowej w piersiach, nazywana wysoką gęstością piersi
długotrwałe stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej - jest to niewielki wzrost ryzyka
przebyty rak jajnika, endometrium lub jelita grubego
częste spożywanie alkoholu

Nie na wszystkie te czynniki kobieta ma wpływ, więc ryzyka zachorowania nie da się zupełnie zredukować, jednak nawet np. utrzymanie prawidłowej masy ciała, może wpłynąć korzystnie na obniżenie ryzyka rozwoju nowotworu sutka. Ponadto dzięki temu, że niektóre czynniki ryzyka zostały zidentyfikowane, osoby bardziej zagrożone rakiem sutka mogą zostać objęte lepszą profilaktyką.

Znaczący wpływ na zachorowanie na raka sutka ma wiek. Kobiety przed 35. rokiem życia chorują rzadko, a największą grupę chorych stanowią kobiety w wieku 50-69 lat. Dlatego programami badań przesiewowych w kierunku nowotworu sutka objęte są kobiety z tej właśnie grupy wiekowej.

Istotny jest również czynnik rodzinny. W ¼ przypadków raka sutka stwierdza się rodzinne występowanie choroby (np. u babci, matki lub siostry), a 5-10% zachorowań jest związanych z występowaniem mutacji genu BRCA1 i BRCA2. Ryzyko zachorowania jest tym większe, im u większej ilości krewnych rak wystąpił.

Istnieją skale, które umożliwiają indywidualną oceną ryzyka wystąpienia raka sutka. Jedną z najpopularniejszych jest skala Gaila. Uwzględnia ona wywiad rodzinny, chorobowy, wiek wystąpienia pierwszej miesiączki oraz wiek urodzenia pierwszego dziecka. Ocenia się w ten sposób ryzyko 5-letnie oraz w trakcie całego życia.

Bardzo ważne jest uświadomienie kobietom, jakie czynniki zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu sutka oraz tego, że kobiety same mogą mieć wpływ na zmniejszenie tego ryzyka – poprzez zmianę stylu życia, utrzymanie prawidłowej masy ciała czy regularną aktywność fizyczną.

Rak piersi - objawy i zapobieganie

Objawy raka sutka

W początkowej fazie choroby nie obserwuje się żadnych objawów. Wczesne wykrycie zmian możliwe jest wtedy tylko dzięki wykonaniu badań obrazowych.

W przypadkach bardziej zaawansowanych kobiety zgłaszają się do lekarza z wyczuwalnym guzkiem w piersi. Guzek ten jest zazwyczaj dobrze wyczuwalny, twardy, dobrze odgraniczony o nierównej powierzchni. Najczęstszą lokalizacją guzków jest zewnętrzny, górny kwadrant piersi (35% przypadków), a najrzadziej stwierdza się je w dolnym, wewnętrznym kwadrancie.

Charakterystycznymi objawami raka sutka są również:

asymetria piersi
wciągnięcie skóry lub brodawki sutkowej
zaczerwienienie skóry
owrzodzenie skóry
jednostronny wyciek z brodawki
powiększenie okolicznych węzłów chłonnych po stronie guza
w czasie laktacji może występować zjawisko „milk rejection sign” - dziecko odmawia ssania chorej piersi
ból piersi – zazwyczaj, kiedy chora odczuwa ból to oznacza, że guz jest w zaawansowanym stadium i często są już przerzuty

Specyficznym rodzajem raka sutka jest rak zapalny. W jego przebiegu guzek w piersi jest niewielki lub wręcz niewyczuwalny. Najczęstszym objawem raka zapalnego jest obrzęknięta, zaczerwieniona, bolesna oraz nadmiernie ciepła skóra. Rak zapalny występuje rzadko, ale charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i związany jest z gorszym rokowaniem.

Niestety, pomimo prowadzonych akcji profilaktycznych, u 5-10% chorych rak sutka wykrywany jest zbyt późno, kiedy występują już przerzuty do narządów wewnętrznych.

Rozpoznanie raka sutka

Szybkość rozpoznania raka sutka ma kluczowe znaczenie, jeżeli chodzi o rokowania – im wcześniej rozpoznany, tym większa szansa na wyleczenie.

W ramach diagnostyki raka sutka wykonuje się:

samobadanie piersi i badanie piersi przez lekarza
mammografię lub USG piersi
mammografię metodą rezonansu magnetycznego
biopsję – cienkoigłową, gruboigłową/mammotomiczną lub chirurgiczną
badanie wydzieliny z brodawki sutkowej

Podstawą rozpoznania raka sutka jest ocena pod mikroskopem tkanek guza pobranych podczas biopsji. Badanie to pozwala określić typ nowotworu, ustalić rokowanie oraz zaplanować właściwe leczenie.

Po potwierdzeniu raka sutka wykonywana jest dalsza diagnostyka, która ma na celu wykrycie lub wykluczenie przerzutów do narządów wewnętrznych.

Rak sutka a samobadanie piersi

Bardzo ważną rolę we wczesnym rozpoznawaniu raka sutka odgrywa samobadanie piersi. Dlatego ważne jest, aby każda kobieta, samodzielnie lub z pomocą partnera, badała swoje piersi zgodnie ze schematem. Badanie to powinno się wykonywać co miesiąc, najlepiej w 5-10 dniu cyklu (kobiety miesiączkujące) lub w jeden, określony i stały dzień miesiąca (dotyczy kobiet po menopauzie).

Dzięki regularnemu samobadaniu kobiety są w stanie zaobserwować nawet niewielkie zmiany w wyglądzie piersi. W przypadku stwierdzenia jakiejkolwiek nieprawidłowości należy jak najszybciej zwrócić się do lekarza w celu podjęcia dalszej diagnostyki. Samobadanie może uratować życie.

Samobadanie piersi

Mammografia w diagnostyce raka sutka

Kolejnym bardzo ważnym badaniem w diagnostyce raka sutka jest mammografia. W Polsce programem przesiewowym objęte są kobiety z grupy wiekowej 50-69 lat. Jest to grupa, w której notuje się najwięcej przypadków raka sutka, a wskaźniki umieralności są wysokie.

U młodszych kobiet mammografia nie jest skutecznym badaniem, ponieważ mają one większą ilość tkanki gruczołowej w piersi.

Mammografia jest badaniem, które polega na prześwietleniu piersi wiązką promieni Roentgena. Jej czułość¹ w wykrywaniu zmian nowotworowych wynosi ok. 75-98%, a swoistość² sięga 52-94%. Żeby uniknąć błędów w interpretacji zdjęć, najczęściej są one oceniane przez dwóch radiologów.

W Polsce, zgodnie z programem badań przesiewowych, mammografia powinna być wykonywana co 2 lata.

Prawidłowy wynik mammografii nie zwalnia z comiesięcznego samobadania piersi!

Rak sutka a USG piersi

Uzupełnieniem mammografii jest badanie USG piersi, które nie jest badaniem przesiewowym. USG jest ważną metodą diagnostyczną u młodych kobiet, których piersi mają dużą gęstość, czyli w tej grupie, w której mammografia jest mniej skuteczna.

Badanie ultrasonograficzne umożliwia różnicowanie zmian litych i torbielowatych oraz określenie charakteru zmian litych – czy są łagodne czy podejrzane. Duży wpływ na skuteczność diagnostyczną USG ma doświadczenie badającego oraz jakość sprzętu.

Rak sutka a mammografia metodą rezonansu magnetycznego

Od kilku lat coraz częściej stosowaną metodą jest mammografia metodą rezonansu magnetycznego. W 2010 roku Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne wydało zalecenia dotyczące corocznych, profilaktycznych badań tą metodą kobiet:

u których stwierdzono obecność mutacji BRCA1 lub BRCA2
u których krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) stwierdzono mutację genów BRCA 1/BRCA2
które przeszły radioterapię klatki piersiowej między 10. a 30. rokiem życia
są nosicielkami mutacji genów TP53 lub PTEN

Wyróżnia się kilka wskazań do wykonania mammografii metodą rezonansu magnetycznego:

rozstrzyganie wątpliwości diagnostycznych, jeżeli jest rozbieżność pomiędzy wynikami różnych badań obrazowych i/lub badania piersi przez lekarza
przedoperacyjne określenie stopnia zaawansowania raka sutka
ocena piersi po rekonstrukcji
różnicowanie zmian pooperacyjnych i po radioterapii
poszukiwanie wznowy po uprzednim leczeniu
histologicznie potwierdzony rak sutka o nieznanej lokalizacji

Zaletą mammografii metodą rezonansu magnetycznego jest jej skuteczność w przypadku zmian umiejscowionych w piersiach o dużej gęstości.

Rak sutka a biopsja piersi

Jeśli wynik któregokolwiek z badań obrazowych (mammografii, USG piersi, mammografii metodą rezonansu magnetycznego) będzie nieprawidłowy to konieczne jest wykonanie biopsji i weryfikacja podejrzanej zmiany w badaniu mikroskopowym.

Biopsja może być wykonana różnymi metodami:

biopsja cienkoigłowa
biopsja gruboigłowa/mammotomiczna
biopsja otwarta, nazywana też chirurgiczną

Biopsja cienkoigłowa polega na nakłuciu zmiany, wcześniej zaobserwowanej w badaniu USG lub mammografii i jej ocenie. Jest wykonywana bez znieczulenia i pod kontrolą USG. Materiał pobrany w tej biopsji nie pozwala na odróżnienie raka przedinwazyjnego i raka inwazyjnego (który może dawać przerzuty).

Zdecydowanie lepszym badaniem jest biopsja gruboigłowa, ponieważ pozwala ona przeprowadzić pełne badanie histopatologiczne, z określeniem typu raka, jego agresywności oraz oceną receptorów: estrogenowego (ER), progesteronowego (PgR) i naskórkowego czynnika wzrostu (HER2). Są to informacje niezbędne do planowania leczenia. Biopsję gruboigłową wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Biopsja mammotomiczna to rodzaj biopsji gruboigłowej, podczas której za pomocą specjalnego urządzenia pobierany jest drobny fragment guza do badania mikroskopowego.

Ostatnim rodzajem biopsji, możliwym do zastosowania w przypadku małych zmian, jest biopsja otwarta, nazywana też chirurgiczną. Wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym. Badanie polega na wycięciu całego guzka wraz z marginesem zdrowej tkanki.

W celu oceny stopnia zaawansowania choroby i potwierdzenia lub wykluczenia przerzutów wykonuje się m.in. RTG lub tomografię komputerową klatki piersiowej, USG lub tomografię komputerową jamy brzusznej czy scyntygrafię kości.

Leczenie raka sutka

Schemat leczenia raka sutka ustalany jest zawsze przez zespół lekarzy w porozumieniu z pacjentką. W skład takiego zespołu terapeutycznego wchodzi specjalista chirurgii onkologicznej i chirurgii plastycznej, radioterapeuta, onkolog kliniczny, radiolog, patolog, rehabilitant i psychoonkolog.

Ogólne zasady postępowania w przypadku leczenia raka sutka obejmują kilka podstawowych punktów:

leczenie miejscowe, czyli usunięcie guza lub amputacja piersi, biopsja węzła wartowniczego i ew. usunięcie pachowych węzłów chłonnych
radioterapia
leczenie systemowe: chemioterapia, hormonoterapia, leczenie celowane (trastuzumab, lapatinib)

Leczenie chirurgiczne raka sutka

Leczenie miejscowe, czyli chirurgiczne, może mieć charakter:

operacji oszczędzającej, podczas której wycina się guz razem z marginesem zdrowych tkanek (po operacji oszczędzającej konieczna jest uzupełniająca radioterapia)
mastektomii, czyli usunięcie całej piersi

Zarówno operacja oszczędzająca jak i mastektomia nie różnią się pod względem skuteczności onkologicznej, czyli długości całkowitego przeżycia. Zaletą operacji oszczędzającej jest lepszy efekt kosmetyczny oraz lepsze samopoczucie kobiety. Wybór metody zależy od decyzji lekarzy, ale wpływ na nią mają indywidualne preferencje kobiety.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do operacji oszczędzającej jest:

brak możliwości przeprowadzenia uzupełniającej radioterapii
brak możliwości wycięcia guza z marginesem zdrowych tkanek
obecność przerzutów w innych narządach wewnętrznych
nawrót raka po wcześniejszym leczeniu oszczędzającym

Względne przeciwwskazania do operacji oszczędzającej to:

wiek chorej poniżej 35 lat (raki piersi u tak młodych kobiet są zazwyczaj bardzo agresywne, więc niewycięcie piersi znacząco zwiększa ryzyko nawrotu)
duży rozmiar guza lub wiele drobnych guzków
przewidywany zły efekt kosmetyczny
obecność rozsianych mikrozwapnień
umiejscowienie guza w okolicach brodawki
obecność mutacji genetycznych BRCA

Jeżeli badania obrazowe i/lub badanie lekarskie wskażą na obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachowych, to wykonywana jest biopsja podejrzanych węzłów chłonnych. Gdy diagnoza jest potwierdzona, to węzły chłonne pachowe usuwane są podczas operacji piersi.

Jeżeli badanie lekarskie i badania obrazowe nie sugerują przerzutów w węzłach chłonnych, to wykonywana jest tzw. biopsja węzła wartowniczego³. Węzeł wartowniczy pobierany jest do badania mikroskopowego i oceniany czy są w nim obecne przerzuty.

Zależnie od wyniku badania określane są wskazania do usunięcia węzłów chłonnych pachowych (tzw. limfadenektomii) oraz planowane jest dalsze postępowanie. Brak przerzutów do węzła wartowniczego pozwala uniknąć limfadenektomii i związanych z nią powikłań – obrzęku ręki, zaburzeń ruchomości i czucia.

Rak sutka

Radioterapia przy raku sutka

W przypadku leczenia oszczędzającego zawsze konieczna jest radioterapia uzupełniająca. Ma ona na celu zniszczenie ewentualnych „resztek choroby”. Takie postępowanie pozwala na zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz na zwiększenie skuteczności leczenia.

Leczenie systemowe przy raku sutka (chemioterapia, hormonoterapia, leczenie celowane)

W niektórych przypadkach, kiedy guz jest bardzo duży, leczenie rozpoczyna się od leczenia systemowego, czyli głównie chemioterapii. U niektórych chorych chemioterapia łączona jest z leczeniem celowanym, a u chorych po menopauzie możliwa jest również początkowa hormonoterapia.

Dopiero później, po zmniejszeniu rozmiarów guza, wykonywana jest operacja oszczędzająca, amputacja piersi lub wyłącznie radioterapia – zależy to od odpowiedzi uzyskanej na początkowe leczenie.

Leczenie systemowe jest leczeniem podstawowym, kiedy choroba jest uogólniona i obecne są przerzuty. W takich sytuacjach jest to leczenie paliatywne, które ma na celu przede wszystkim poprawienie komfortu życia pacjentki.

Wskazania do zastosowania leczenia systemowego zależą od wielu czynników, znaczenie ma m.in.:

stopień zaawansowania choroby
stopień złośliwości raka i jego typ
zaawansowanie guza pierwotnego oraz stan pachowych węzłów chłonnych
obecność przerzutów w odległych narządach
dolegliwości związane z nowotworem
obecność objawów stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia
czas od leczenia pierwotnego do wystąpienia nawrotu
rodzaj dotychczas stosowanego leczenia i jego skuteczność
wiek chorej oraz to, czy miała menopauzę
stan sprawności
przebyte i współistniejące choroby oraz ich leczenie
opinia i preferencje chorej

Rokowania i powikłania raka sutka

Rak sutka szybko wykryty i właściwie leczony daje szanse na całkowite wyleczenie. W Europie, po usłyszeniu diagnozy, 5 lat przeżywa ok. 82% chorych, a w Polsce – 72%. Jeżeli rak sutka zostanie wykryty w pierwszym stopniu zaawansowania, to odsetek ten sięga 95%.

Zapobieganie rakowi sutka

Profilaktyka raka sutka opiera się na dwóch głównych elementach – eliminowaniu czynników ryzyka i regularnym wykonywaniu badań przesiewowych.

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka sutka kobieta powinna:

unikać długotrwałego stosowania hormonalnej terapii zastępczej i antykoncepcji hormonalnej
utrzymywać prawidłową masę ciała
być aktywna fizycznie minimum 150 minut w tygodniu
starać się urodzić pierwsze dziecko przed 30. rokiem życia
jak najdłużej karmić piersią
ograniczyć spożycie alkoholu

Badania przesiewowe, które powinny być wykonywane regularnie to:

samobadanie piersi – wszystkie kobiety, co miesiąc
mammografia – kobiety w wieku 50-69, co 2 lata

Kobiety, w których rodzinie wystąpiły przypadki raka sutka, jajnika, jelita grubego lub prostaty, szczególnie u młodych osób, powinny zgłosić się do poradni genetycznej i/lub wykonać badania genetyczne na obecność mutacji genów. Kobiety, u których stwierdzono obecność mutacji BRCA1, BRCA2 lub innych, powinny pozostawać pod stałą opieką lekarską.

Pamiętaj!

Badaj swoje piersi co miesiąc.
Gdy zauważysz coś niepokojącego to niezwłocznie zwróć się do lekarza.
Jeżeli masz od 50. do 69. lat, to wykonuj mammografię co 2 lata.

Przypisy:

¹ Czułość metody – zdolność metody do prawidłowego rozpoznania choroby u wszystkich tych, u których ona występuje. Określa zdolność testu do wykrywania osób chorych.² Swoistość metody - zdolność metody do poprawnego wykluczenia choroby. Określa zdolność testu do wykrywania osób zdrowych.³ Węzeł wartowniczy – pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z rejonu wyciętego nowotworu, jest najbardziej prawdopodobnym miejscem pojawienia się pierwszego przerzutu.