PIMS-TS. Pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny tymczasowo związany z zakażeniem SARS-CoV-2

Od początku pandemii COVID-19 dzieci były populacją stosunkowo łagodnie przechodzącą zachorowania spowodowane nowym koronawirusem. Zakażenia zwykle miały łagodny, a nawet bezobjawowy przebieg. Okazało się jednak, że u niektórych dzieci kilka tygodni od zachorowania może rozwinąć się wieloukładowy zespół zapalny związany z COVID-19 (PIMS-TS; ang. Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporarily associated with SARS-CoV-2 infection).
Koronawirus. PIMS-TS u dzieci.

Co to jest PIMS-TS?

Wieloukładowy zespół zapalny związany z COVID-19 u dzieci jest nazywano dwojako – PIMS-TS, PIMS (ang. paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with coronavirus disease - temporally Associated with SARS-CoV-2) lub MIS-C (ang. multisystem inflammatory syndrome in children). Jest to nowa jednostka chorobowa. Obecnie prowadzonych jest wiele badań, szukających jej przyczyny, analizujących przebieg i sprawdzających skuteczność leczenia.

Dotychczasowe dane wskazują, że PIMS-TS jest wynikiem zaburzenia homeostazy (równowagi) immunologicznej i stanowi konsekwencję przebytego ok. 2-4 tyg. wcześniej bezobjawowego zakażenia SARS-CoV-2 lub skąpoobjawowego COVID-19.

PIMS-TS -częstość występowania

Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci jest stosunkowo rzadki – szacuje się, że w USA MIS-C występuje u ok. 2 na 100 000 mieszkańców. Większość dotychczasowych przypadków MIS-C dotyczyła starszych dzieci i nastolatków bez chorób współistniejących.

W Europie, do 15 maja 2020 r., zaraportowano ok. 230 przypadków zachorowań na PIMS-TS, w tym dwa zgony. Obecnie w Europie ryzyko PIMS-TS jest uznawane jako bardzo niskie.

PIMS-TS pierwszy przypadek na świecie

Pierwszy przypadek PIMS-TS odnotowano 7 kwietnia 2020 r. w USA. Była to 6-miesięczna dziewczynka z utrzymującą się gorączką. Zdiagnozowano u niej chorobę Kawasakiego i stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 (pozytywny wynik testu RT-PCR).

Eksperci amerykańscy zaczęli sygnalizować wzrost liczby młodych pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Kawasakiego - rzadkim schorzeniem charakteryzującym się m.in. zapaleniem naczyń krwionośnych i pojawianiem się tętniaków.

Pod koniec kwietnia 2020 r. także lekarze w Wielkiej Brytanii zauważyli zwiększoną liczbę dzieci zapadających na ciężki zespół zapalny o cechach podobnych do choroby Kawasakiego i zespół wstrząsu toksycznego po zakażeniu nowym koronawirusem.

Początkowo u każdego diagnozowanego dziecka rozpoznawano chorobę Kawasakiego.
Jednak pozytywne wyniki testów na obecność przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2 u tych pacjentów, w połączeniu z charakterystycznym zestawem objawów pozwoliły na wyodrębnienie nowej jednostki chorobowej dotykającej dzieci na całym świecie.

Dowiedz się więcej: Koronawirus a dzieci. Czy dzieci nie chorują?

Chociaż doniesienia na temat PIMS-TS są nadal bardzo ograniczone, głównie ze względu na niewielką liczbę rozpoznanych przypadków, specjaliści próbują ustalić, czy pacjenci, u których zdiagnozowano chorobę Kawasakiego w początkowym okresie pandemii wywołanej przez SARS-CoV-2, chorowali wcześniej na COVID-19. Wyniki badań pozwolą lekarzom dokładnej poznać PIMS-TS i dostarczą
im więcej informacji pomocnych w zrozumieniu wpływu nowego koronawirusa na populację dzieci.

PIMS-TS pierwszy przypadek w Polsce

W Polsce pierwszy przypadek PIMS-TS odnotowano w maju. Był to 2-letni chłopiec, który został przyjęty do szpitala w 10. dobie gorączki (do 40C). U pacjenta przed hospitalizacją zastosowano
już antybiotykoterapię, nie uzyskując jednak satysfakcjonującego efektu.

Podczas pierwszych 2. dni choroby chłopiec zgłaszał bóle stawowe i miał biegunkę. Około 5. tygodni wcześniej chłopiec i jego rodzina przeszli łagodną infekcję górnych dróg oddechowych, przebiegającą z niewielkim stanem zapalnym zatok – nie zostały wówczas wykonane badania diagnostyczne. Chłopiec przy przyjęciu miał negatywny wynik testu RT-PCR (badania potwierdzającego aktywną infekcję SARS-CoV-2), ale dodatni wynik badania w kierunku przeciwciał anty-SARS-CoV-2 w klasie IgG – co świadczyło o przebyciu przez niego COVID-19.

Objawy PIMS-TS

U dzieci, które przeszły zakażenie SARS-CoV-2, może dojść do zaburzeń układu immunologicznego, skutkujących stanem zapalnym w obrębie narządów, prowadząc następnie do ich niewydolności.

PIMS-TS jest podobny do innych chorób przebiegających ze stanem zapalnym, takich jak choroba Kawasakiego, czy zespół wstrząsu toksycznego. Dzieci, które zachorowały na PIMS-TS, na ogół były dotychczas zdrowe i nie miały wcześniej typowych objawów COVID-19, takich jak np. kaszel

W PIMS-TS o typowym przebiegu występuje gorączka, której może towarzyszyć wysypka, zapalenie spojówek i zmiany na śluzówkach jamy ustnej oraz charakterystyczny wygląd języka (tzw "język truskawkowy"). Charakterystyczne są także objawy ze strony przewodu pokarmowego (tj. ból brzucha, wymioty, biegunka). Przebieg choroby może być bardzo zróżnicowany, a dolegliwości mogą dotyczyć kilku narządów, dlatego nazywa się ją wieloukładowym zespołem zapalnym. Lekarz przed postawieniem rozpoznania PIMS-TS powinien wykluczyć inne przyczyny obserwowanych objawów.

Po około 5-6 dniach gorączki następuje nagłe pogorszenie, dlatego pacjent z PIMS-TS powinien mieć zapewnioną opiekę lekarską i otrzymać niezwłocznie odpowiednie leczenie.

POLSKIE KRYTERIA ROZPOZNANIA WIELOUKŁADOWEGO ZESPOŁU ZAPALNEGO ZWIĄZANEGO
Z COVID-19 U DZIECI

Dzieci w wieku 0-18 lat (najczęściej dzieci szkolne i nastolatki)

Gorączka: zwykle > 38,5C, przez co najmniej 3 dni
Podwyższone wskaźniki stanu zapalnego tj. stężenie białka C-reaktywnego (CRP), prokalcytoniny, OB, fibrynogenu, LDH, D-dimerów, ferrytyny

Objawy ze strony co najmniej 2 narządów/układów:

  • z przewodu pokarmowego: silny ból brzucha, wymioty, biegunka,
  • z układu krążenia, m.in. niedociśnienie, wstrząs, zaburzenia rytmu serca,
  • z układu nerwowego, m.in. apatia, drażliwość, niedowłady lub porażenia nerwów obwodowych, silny ból, głowy i/lub o nowym charakterze,
  • z układu oddechowego, m.in.: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej,
  • wysypka, zapalenie spojówek, „truskawkowy język”, suche, czerwone wargi, obrzęki dłoni i stóp,
  • ostre uszkodzenie nerek, bezmocz,
  • zaburzenia krzepnięcia krwi.

Wykluczenie innych możliwych przyczyn takiego zespołu objawów, np. innych zakażeń wirusowych i bakteryjnych, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego czy nieswoistych chorób zapalnych jelit

Potwierdzony związek z COVID-19 (kryterium nieobowiązkowe) poprzez:

  • dodatni wynik testu RT-PCR lub antygenowego (ujemny wynik nie wyklucza PIMS-TS),
  • obecność przeciwciał w kierunku SARS-CoV-2 (w badaniu serologicznym),
    lub
  • istotną i udokumentowaną ekspozycję na COVID-19 w okresie ostatnich 4-8 tygodni.

Opracowano na podstawie: Okarska-Napierała M., Ludwikowska K., Książyk J. i wsp. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19. Wytyczne grupy eksperckiej przy Polskim Towarzystwie Pediatrycznym i Konsultancie Krajowym w Dziedzinie Pediatrii. Przegląd Pediatryczny 2020; 49 (4): 1-9.

Czy PIMS-TS jest zakaźny?

PIMS-TS związany jest z przebytym wcześniej zakażeniem SARS-CoV-2. Oznacza to, że do momentu wykluczenia aktywnej infekcji COVID-19, czyli uzyskania negatywnego wyniku testu RT-PCR lub antygenowego, należy stosować środki ostrożności jak w przypadku pacjenta zakażonego SARS-CoV-2. Sam PIMS-TS nie jest zakaźny, ale poprzedzający go COVID-19 tak.

PIMS-TS diagnostyka

Każdy pacjent z podejrzeniem PIMS-TS powinien mieć wykonane badanie RT-PCR lub test antygenowy. Po zebraniu wywiadu z pacjentem i wykonaniu badania fizykalnego, lekarz może zlecić testy z krwi (m. in. morfologia, stężenie białka C-reaktywnego (CRP), OB, ferrytyna, INR, stężenie D-dimerów, LDH, gazometria, posiew czy oznaczenie przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2) oraz badanie moczu. Wykonuje się również ocenę serca (badanie EKG i ECHO).

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się m.in.: wysokie stężenie CRP, OB, ferrytyny, fibrynogenu, D-dimerów i LDH, hipoalbuminemię, hiponatremię, w morfologii krwi limfopenię i neutrofilię i/lub wysokie stężenie markerów uszkodzenia serca. Diagnostyka w kierunku innych potencjalnych zakażeń jest negatywna.

Do postawienia rozpoznania nie jest konieczne uzyskanie dodatniego wyniku testu RT-PCR lub antygenowego w kierunku SARS-CoV-2. Pozytywny wynik uprawdopodabnia chorobę, ale ujemny jej nie wyklucza.

Leczenie PIMS-TS

Dzieci z PIMS-TS wymagają jak najszybszego leczenia szpitalnego zapewniającego wielospecjalistyczną opiekę (m.in. kardiologa, reumatologa). Postępowanie zależy od stanu klinicznego pacjenta.

Leczenie immunomodulujące/immunosupresyjne ma za zadanie zmniejszyć stan zapalny i ryzyko wystąpienia powikłań (np. tętniaków tętnic wieńcowych) – jest kluczowe w terapii dzieci z PIMS-TS.
W pierwszym rzucie stosuje się dożylny wlew immunoglobulin. W kolejnym etapie podaje się glikokortykosteroidy. W przypadku łagodnego przebiegu PIMS-TS wystarczające może być leczenie objawowe. W przypadku pacjentów z PIMS-TS przypominającym chorobę Kawasakiego lub przy współistniejących zmianach w obrębie tętnic wieńcowych, lekarz również włącza leczenie przeciwpłytkowe.

Dziecko, które chorowało na PIMS-TS powinno znajdować się pod opieką lekarską. Zakres wizyt kontrolnych jest ustalany przez lekarza przy wypisie pacjenta ze szpitala.

Czy dziecko, które chorowało na COVID-19 jest zagrożone i trzeba go poddać kontroli lekarskiej?

W przypadku wystąpienia niepokojących objawów, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, który ustali dalsze postępowanie.

PIMS-TS powikłania

Najczęstsze są powikłania ze strony układu krążenia - tętniaki tętnic wieńcowych czy ostre zapalenie mięśnia sercowego. PIMS-TS może również prowadzić do wstrząsu.

Referencje:

  1. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf
  2. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
  3. https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp
  4. Okarska-Napierała M., Ludwikowska K., Książyk J. i wsp. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19. Wytyczne grupy eksperckiej przy Polskim Towarzystwie Pediatrycznym i Konsultancie Krajowym w Dziedzinie Pediatrii. Przegląd Pediatryczny 2020; 49 (4): 1-9.
  5. Harwood R., Allin B., Jones C.E. i wsp. PIMS-TS National Consensus Management Study Group. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sep 18:S2352-4642(20)30304-7. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30304-7.
  6. Ahmed M., Advani S., Moreira A. i wsp. Multisystem inflammatory syndrome in children: a systematic review. EClinicalMedicine 2020; 26: 100527.
  7. Son M.B.F., Friedman K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) clinical features, evaluation, and diagnosis. UpToDate, Topic 128190 Version 19.0.
  8. Tracewski P, Ludwikowska KM, Szenborn L, Kusa J. The first case of pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 infection (PIMS-TS) in Poland, complicated by giant coronary artery aneurysms. Kardiol Pol. 2020; 78: 1064-1065. doi:10.33963/KP.15623
  9. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidance: Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19 (2020).
Prezentowanych informacji o charakterze medycznym nie należy traktować jako wytycznych postępowania medycznego w stosunku do każdego pacjenta. O postępowaniu medycznym, w tym o zakresie i częstotliwości badań diagnostycznych i/lub procedur terapeutycznych decyduje lekarz indywidualnie, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, które ustala po zapoznaniu się ze stanem pacjenta. Lekarz podejmuje decyzję w porozumieniu z pacjentem. W przypadku chęci realizacji badań nieobjętych wskazaniami lekarskimi, pacjent ma możliwość ich odpłatnego wykonania.
autor Agata Stróżyk, Specjalista ds. Informacji Medycznej, Dietetyk kliniczny, sportowy i pediatryczny
konsultacja merytoryczna dr n. med. Marta Sobczyńska, pediatra
Data dodania 21.05.2020
Data ostatniej aktualizacji 01.02.2021