Tak wygląda klasyczny opis bólu głowy o charakterze migrenowym, który spotyka lekarz. Warto jednak od razu podkreślić rzecz, która przez lata umykała zarówno pacjentom, jak i części lekarzy: migrena nie jest „silnym bólem głowy”, lecz przewlekłą, uwarunkowaną genetycznie chorobą neurologiczną o napadowym przebiegu. Ta zmiana perspektywy - z objawu na chorobę - jest najważniejszym tłem wszystkich zmian w leczeniu, jakie dokonały się w ostatniej dekadzie.

W ostatnich lata pokazały się nowe terapie leczenia i zmiana spojrzenia na migrenę. Po raz pierwszy dysponujemy lekami zaprojektowanymi specjalnie do leczenia tej choroby, a nie zapożyczonymi z kardiologii, psychiatrii czy epileptologii. Zmienił się też sposób postępowania - od leczenia doraźnego napadów w stronę planowego zapobiegania ich występowania.

Kogo dotyka migrena?

Migrena jest najczęstszą chorobą neurologiczną powodującą niesprawność. Choruje na nią około 14-15 proc. populacji świata. Chociaż bóle głowy nie dotyczą wyłącznie kobiet, to mężczyźni stanowią pod tym względem wyraźną mniejszość: wśród dorosłych migrenę stwierdza się u około 15-18 proc. kobiet i 6-8 proc. mężczyzn.

W Polsce, według szacunków Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, z migreną zmaga się około 4 milionów osób; część opracowań podaje liczbę do 5 milionów. Około 10 proc. z nich choruje na postać przewlekłą. U ponad 90 proc. chorych pierwszy napad występuje przed 40. rokiem życia, a choroba trwa zwykle całe życie, z okresami zaostrzeń i remisji.

Objawy migreny

Przebieg napadu migreny można podzielić na kilka etapów. Nie wszystkie muszą wystąpić w trakcie każdego ataku, a u tego samego chorego kolejne napady mogą przebiegać różnie.

Faza prodromalna (zwiastunowa)

Występuje nawet w 77 proc. napadów, rozpoczynając się w okresie 24 do 48 godzin przed bólem głowy. Do najczęstszych objawów zwiastunowych należą:

• zmiany nastroju: uczucie euforii, drażliwość, smutek lub niepokój;
• zmęczenie lub senność;
• zaburzenia koncentracji i trudności psychomentalne;
• silna chęć jedzenia (zwłaszcza słodyczy) lub brak apetytu;
• trudności z zasypianiem lub nadmierna senność;
• dolegliwości ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka lub zaparcia;
• zdenerwowanie lub nadmierna czujność;
• niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia wzrokowe;
• wrażliwość na światło, dźwięk lub zapachy;
• obrzęk rąk, nóg lub twarzy;
• zwiększone pragnienie lub potliwość;
• bóle mięśni, kości lub stawów; częste jest ziewanie i sztywność karku.

Rozpoznanie własnych objawów zwiastunowych ma znaczenie praktyczne - pozwala przyjąć lek doraźny bardzo wcześnie, co istotnie zwiększa jego skuteczność.

Aura migrenowa

Aura polega na występowaniu w pełni odwracalnych, przemijających objawów neurologicznych. Zgodnie z kryteriami ICHD-3 objaw aury rozwija się stopniowo przez co najmniej 5 minut i trwa od 5 do 60 minut. Aura poprzedza napad u blisko jednej trzeciej chorych (starsze opracowania podawały do 25 proc.), najczęściej poprzedza ból głowy, może jednak wystąpić także w jego trakcie.

Objawy aury dzieli się na pozytywne (dodatkowe wrażenia) i negatywne (ubytkowe):

Objawy pozytywne

• dodatkowe wrażenia wzrokowe (aura wzrokowa),
• czuciowe - parestezje, mrowienie (aura czuciowa),
• słuchowe,
• ruchowe (rzadko).

Objawy negatywne

• niedowład kończyny,
• zaburzenia mowy (afazja, dyzartria),
• utrata wzroku, słuchu lub czucia.

Pacjenci najczęściej doświadczają aury wzrokowej z obrazem charakterystycznej „fortyfikacji” widocznej obuocznie, co opisują jako kolorowe zygzaki lub zamazany obraz, który się powiększa, a potem zmniejsza.

Objawy aury migrenowej powinny być zweryfikowane przez lekarza, ponieważ podobne symptomy mogą występować w innych poważnych chorobach neurologicznych - przede wszystkim w przemijającym niedokrwieniu mózgu i w udarze. Osoba niemająca doświadczenia medycznego może mieć trudności z rozróżnieniem charakteru i przyczyny objawów.

Wyróżnia się także rzadkie postacie wymagające obowiązkowej diagnostyki obrazowej: migrenę połowiczo-poraźną (rodzinną - z mutacjami m.in. w genach CACNA1A i ATP1A2 - lub sporadyczną) oraz migrenę z aurą z pnia mózgu, dawniej nazywaną podstawną, przebiegającą z dyzartrią, zawrotami głowy, szumem usznym, dwojeniem lub ataksją, ale bez osłabienia ruchowego.

Migrenowy ból głowy

Migrenowy ból głowy to często jednostronny ból (zdarza się też dwustronny), który nasila się stopniowo i ma pulsujący charakter. Nieleczony lub leczony nieskutecznie napad u osoby dorosłej trwa od 4 do 72 godzin. Nasilenie bólu można określać na przykład według jedenastostopniowej skali NRS, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy wyobrażalny ból.

Poza bólem głowy mogą występować objawy dodatkowe:

• nadwrażliwość na światło (fotofobia), dźwięki (fonofobia) i zapachy (osmofobia),
• przeczulica skórna (allodynia) - marker uwrażliwienia ośrodkowego,
• nudności, często wymioty,
• zaburzenia koncentracji i tzw. mgła migrenowa.

Przy znacznym nasileniu bólu aktywność fizyczna jest źle tolerowana, ponieważ zwiększa odczuwanie dolegliwości - jest to jedna z cech diagnostycznych migreny.

Migrena nagła. Migrenowy ból głowy tylko sporadycznie zaczyna się w sposób nagły i gwałtowny. Jeśli ból rozpocznie się w ciągu kilku sekund („ból piorunujący”), powinno to być powodem niezwłocznej konsultacji lekarskiej w celu wykluczenia innej przyczyny, przede wszystkim krwawienia podpajęczynówkowego.

Migrena nocna. Nieleczony ból głowy może trwać kilka godzin lub utrzymywać się przez kilka dni. Wiele ataków kończy się po śnie. Występowanie bólów głowy w nocy, wybudzających ze snu, powinno skłonić do wizyty u lekarza w celu zweryfikowania przyczyny objawów.

Faza pomigrenowa (postdromalna)

W fazie postdromalnej, kiedy najsilniejszy ból głowy ustępuje, gwałtowne ruchy głową mogą powodować nasilenie dolegliwości i ponowne objawy bólowe niewielkiego stopnia. Pacjent może w tym okresie czuć się wyczerpany, rozbity, mieć trudności z koncentracją, rzadziej odczuwa niewielką euforię. Faza ta trwa zwykle do 24-48 godzin i bywa przez chorych opisywana jako „kac migrenowy”.

Rozpoznanie migreny

Rozpoznanie migreny jest przede wszystkim rozpoznaniem klinicznym, opartym na typowym wywiadzie i obrazie choroby. Badanie neurologiczne u chorego pomiędzy atakami migreny jest prawidłowe.

Dokładne kryteria rozpoznania opisano w trzeciej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3) z 2018 roku - i to ona pozostaje obowiązującym standardem. Prace nad czwartą edycją (ICHD-4) prowadzi od 2023 roku komitet Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy pod przewodnictwem prof. Petera Goadsby’ego; opublikowano dotąd wyłącznie raporty z postępu prac (2024 i 2025). Sami autorzy szacują, że przygotowanie klasyfikacji zajmie pięć do sześciu lat, dlatego ICHD-4 nie należy się spodziewać przed końcem dekady.

Kryteria rozpoznania podstawowych postaci migreny

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne trzech podstawowych postaci migreny.

Częstość napadów decyduje o klasyfikacji i o kwalifikacji do profilaktyki. Migrena epizodyczna z rzadkimi napadami to do 8 dni z bólem głowy w miesiącu, migrena epizodyczna z częstymi napadami to 9-14 dni, a migrena przewlekła - co najmniej 15 dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące. Z czasem, głównie u kobiet, postać epizodyczna może przekształcić się w przewlekłą.

Jeżeli badanie neurologiczne jest prawidłowe, spełnione są kryteria ICHD-3 i nie ma podejrzenia innego schorzenia, pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki. Ryzyko organicznego uszkodzenia mózgu u chorego z bólem głowy bez objawów ogniskowych jest znikome i wynosi około 0,18 proc., dlatego rutynowe obrazowanie w typowej migrenie jest zbędne. Gdy badanie obrazowe jest wskazane, preferowany jest rezonans magnetyczny. Badania EEG, potencjały wywołane i EMG nie są zalecane w diagnostyce migreny.

Objawy alarmowe („czerwone flagi”)

Pilnej oceny lekarskiej i zwykle diagnostyki obrazowej wymagają:

• piorunujący ból głowy albo ból inny niż zwykle, nagle najsilniejszy w życiu;
• zmiana dotychczasowego wzorca bólu, narastająca częstość lub natężenie napadów;
• przedłużająca się lub nietypowa aura, aura bez bólu głowy, napady zawsze po tej samej stronie;
• ból głowy z ogniskowymi objawami neurologicznymi, zaburzeniami świadomości, osłabieniem kończyny lub objawami z pnia mózgu;
• nowy ból głowy u osoby starszej, po urazie głowy, u chorego z nowotworem lub leczonego steroidami i lekami immunosupresyjnymi;
• początek objawów u dziecka przed 5. rokiem życia;
• napad trwający ponad 72 godziny z wymiotami i odwodnieniem (stan migrenowy);
• całkowity brak skuteczności prawidłowo prowadzonego leczenia.

Migrena - przyczyny i patofizjologia

Patofizjologia migreny nie jest poznana w całości, jednak w ostatnich dwóch dekadach obraz ten zmienił się zasadniczo. Badania koncentrowały się kolejno na fizjologii i farmakologii bólu głowy, na zmianach w korze mózgowej związanych z objawami aury, a ostatnio na neuropeptydach i na genetyce zespołów migrenowych.

Teoria naczyniowa, upatrująca przyczyny migreny w skurczu, a następnie rozszerzeniu naczyń krwionośnych, została zarzucona. Rozszerzenie naczyń jest dziś traktowane jako zjawisko towarzyszące, a nie jako mechanizm sprawczy. Migrenę uznaje się obecnie za zaburzenie sieci neuronalnych mózgu, obejmujące przetwarzanie bodźców czuciowych i modulację bólu.

U podstaw aury leży rozprzestrzeniająca się depolaryzacja korowa - fala pobudzenia, po której następuje zahamowanie czynności neuronów, przemieszczająca się przez korę mózgu. Odpowiada ona za objawy aury i prawdopodobnie współuczestniczy w aktywacji układu trójdzielno-naczyniowego.

Aktywacja neuronów bólowych nerwu trójdzielnego prowadzi do uwolnienia neuropeptydów, przede wszystkim peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), oraz do rozwoju jałowego zapalenia neurogennego w oponach mózgowo-rdzeniowych. Z czasem dochodzi do sensytyzacji, czyli obniżenia progu pobudliwości neuronów - najpierw obwodowej, potem ośrodkowej. Klinicznym wykładnikiem sensytyzacji ośrodkowej jest allodynia. Nadreaktywność neuronalna, poszerzanie się obszaru reaktywności i spontaniczna aktywność neuronalna sprzyjają rozwojowi migreny przewlekłej.

Kluczowa rola CGRP została potwierdzona przede wszystkim klinicznie, zablokowanie tego szlaku przerywa napad i zapobiega kolejnym. Spowodowało to dalszy rozwój farmakoterapii celowanej. Jednocześnie coraz więcej danych wskazuje również na udział innego neuropeptydu - PACAP, który działa częściowo niezależnie od CGRP i stał się celem badanych obecnie leków.

Migrena jest zespołem objawów w większości przypadków dziedziczonym, jednak analiza segregacji nie identyfikuje pojedynczego mendlowskiego wzoru dziedziczenia we wspólnych postaciach choroby. Najprawdopodobniej jest to zaburzenie wielogenowe, złożone genetycznie: wiele genów w różnych miejscach genomu działa w połączeniu z czynnikami środowiskowymi. Wyjątkiem są rzadkie postacie monogenowe, takie jak rodzinna migrena połowiczo-poraźna.

Czynniki wyzwalające napad (trigery)

Zbiór możliwych przyczyn wyzwalających lub nasilających migrenowe bóle głowy nosi nazwę trigerów, czyli wyzwalaczy. Osoby cierpiące na migrenę z biegiem czasu często rozpoznają własne czynniki wyzwalające. Do najczęściej wymienianych należą:

• stres emocjonalny oraz okres relaksacji i ustąpienia napięcia emocjonalnego;
• zmiany hormonów żeńskich, przede wszystkim związane z miesiączką, owulacją i doustną antykoncepcją;
• głodzenie i nieregularne posiłki;
• zmiany rytmu snu - niedobór snu lub sen zbyt długi;
• gwałtowne zmiany pogody;
• intensywne zapachy (np. perfumy), jaskrawe lub migoczące światło, hałas;
• ból karku i napięcie mięśniowe;
• alkohol (klasycznie czerwone wino), palenie tytoniu;
• niektóre produkty spożywcze: czekolada, dojrzewające i pleśniowe sery, glutaminian sodu, owoce cytrusowe, orzechy;
• wysiłek fizyczny i aktywność seksualna;
• niektóre leki: nitrogliceryna i pochodne azotanów, estrogeny, nifedypina, rezerpina, ranitydyna.

Uwaga interpretacyjna: część klasycznych „wyzwalaczy pokarmowych” bywa w rzeczywistości objawem fazy prodromalnej - ochota na czekoladę może być zwiastunem napadu, a nie jego przyczyną. Dlatego współczesne rekomendacje odradzają nadmiernie restrykcyjne diety eliminacyjne i zalecają zamiast tego prowadzenie dzienniczka napadów.

Czynniki sprzyjające przewlekaniu się migreny

Do przekształcenia migreny epizodycznej w przewlekłą przyczyniają się między innymi rosnąca częstość napadów, otyłość, nadużywanie leków przeciwbólowych i kofeiny, chrapanie i bezdech senny, współistniejące zespoły bólowe, zaburzenia nastroju oraz przewlekły stres. Nadużywanie leków doraźnych jest najważniejszym czynnikiem modyfikowalnym.

Leczenie migreny - zasady ogólne

Leczenie migreny dzieli się na dwie uzupełniające się ścieżki, prowadzone równolegle:

• leczenie doraźne - przyjmowane w momencie napadu, w celu jego przerwania;
• leczenie profilaktyczne - przyjmowane regularnie, niezależnie od występowania bólu, w celu zmniejszenia częstości, nasilenia i czasu trwania napadów.

Każda z tych ścieżek obejmuje metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. Leczenie farmakologiczne jest metodą o najlepiej udokumentowanej skuteczności; postępowanie niefarmakologiczne ma charakter uzupełniający, choć w niektórych sytuacjach - jak ciąża czy liczne przeciwwskazania - bywa podstawą terapii.

Leczenie warstwowe zamiast drabiny

Obowiązująca dziś koncepcja leczenia doraźnego to leczenie warstwowe: lek dobiera się do przewidywanego nasilenia napadu, a nie rozpoczyna się sztywno od najsłabszego środka i stopniowo eskaluje. Suboptymalne leczenie doraźne zwiększa niesprawność chorego oraz ryzyko przejścia migreny w postać przewlekłą.

Skuteczność danego leku ocenia się po dwóch napadach leczonych w ten sam sposób. Cel leczenia to ustąpienie bólu w ciągu 2 godzin i brak nawrotu przez kolejne 24 godziny.

Leczenie doraźne napadu migreny

Zasady, które powinien znać każdy chory

• Lek należy przyjąć jak najszybciej po rozpoczęciu napadu i w pełnej, odpowiednio wysokiej dawce. Leczenie odroczone jest wyraźnie mniej skuteczne.
• Tryptany i ergotaminę stosuje się dopiero po ustąpieniu aury, a nie w jej trakcie, ponieważ podczas aury skuteczność będzie mniejsza. Jeżeli występuje wyłącznie aura bez bólu, aktualne zalecenia sugerują zaczekać na rozpoczęcie fazy bólowej. Jeśli jednak ból zaczyna się jeszcze podczas trwania aury, nie ma potrzeby czekać, aż aura ustąpi.
• Napady łagodne leczy się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (najlepiej w postaci musującej lub rozpuszczanej w jamie ustnej) albo gepantami; napady umiarkowane i silne - tryptanami.
• Przy wymiotach należy unikać postaci doustnych i sięgnąć po drogę donosową, doodbytniczą lub podskórną.
• Leczenie doraźne trzeba ograniczyć do 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu, a tryptany do 10 dni w miesiącu.
• Zaleca się prowadzenie dzienniczka napadów oraz uregulowanie snu, posiłków, nawodnienia i aktywności fizycznej.

Metoklopramid - prosty zabieg zwiększający skuteczność

Przed przyjęciem niesteroidowego leku przeciwzapalnego lub tryptanu zaleca się podanie doustnie metoklopramidu. Napad migreny hamuje opróżnianie żołądka, co obniża wchłanianie leków doustnych; lek prokinetyczny znosi ten efekt i dodatkowo łagodzi nudności. Jest to interwencja tania i prosta, a realnie poprawiająca skuteczność leczenia.

Leki nieswoiste: NLPZ i inne leki przeciwbólowe

W napadach łagodnych i umiarkowanych lekami pierwszego wyboru u chorych bez przeciwwskazań są niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paracetamol. Zaleca się wypróbowanie jednego leku w pełnej dawce, a przy nieskuteczności zamianę na inny przy kolejnym napadzie.

Tabela 2. Leki nieswoiste pierwszego wyboru w przerywaniu napadu migreny. Klasa A - badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą; klasa B - badania randomizowane i rekomendacje towarzystw naukowych.

Nowością wprowadzoną do rekomendacji jest celekoksyb w roztworze doustnym. Jest on przeciwwskazany u osób z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (przebyty zawał serca, udar mózgu) oraz po pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Preparaty złożone z kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny działają lepiej niż placebo i niż pojedyncze składniki, pod warunkiem że tabletka zawiera co najmniej 50 mg kofeiny.

Ważne ograniczenie: u chorych na migrenę nie zaleca się benzodiazepin, tramadolu ani opioidów. Leki te nie tylko są mało skuteczne, lecz także szczególnie silnie sprzyjają rozwojowi bólu głowy z nadużywania leków.

Leki przeciwwymiotne i prokinetyczne

Tabela 3. Leki prokinetyczne i przeciwwymiotne stosowane w napadzie migreny.

Tryptany

Za najbardziej skuteczne leki w doraźnym leczeniu migreny nadal uznaje się tryptany. Są to swoiste leki przeciwmigrenowe - agoniści receptorów serotoninowych 5-HT1B/1D, zlokalizowanych w naczyniach i na zakończeniach nerwowych. Zaleca się je w napadach umiarkowanych i silnych oraz u chorych źle reagujących na NLPZ lub mających przeciwwskazania do ich stosowania.

Za złoty standard uznaje się sumatryptan 100 mg doustnie, natomiast najsilniej i najszybciej działa sumatryptan 6 mg podskórnie. Przy braku skuteczności pierwszej dawki można ją powtórzyć po co najmniej 2 godzinach.

Tabela 4. Tryptany - postacie, dawki i uwagi praktyczne. Wszystkie wymienione leki mają klasę zalecenia A.

Tryptany różnią się szybkością i czasem działania. Rizatryptan i eletryptan działają szybko, po około 30 minutach; sumatryptan, almotryptan i zolmitryptan wolniej, po 45-60 minutach; naratryptan i frowatryptan dopiero po około 4 godzinach, za to długo.

Odpowiedzi na dany tryptan nie uzyskuje około 30 proc. chorych - wówczas zaleca się zamianę na inny tryptan, a przy dalszym niepowodzeniu na gepant lub ditan. Nawrót bólu w ciągu 24 godzin dotyczy 10-40 proc. leczonych; pomaga wtedy tryptan o dłuższym działaniu albo połączenie tryptanu z długo działającym NLPZ. Połączenie sumatryptanu z naproksenem (500-1000 mg) jest skuteczniejsze niż każdy z tych leków osobno.

Przeciwwskazania i działania niepożądane tryptanów

Tryptany mają właściwości zwężające naczynia krwionośne, co stanowi ryzyko dla chorych z chorobami układu krążenia. Najważniejsze przeciwwskazania to:

• niekontrolowane i nieleczone nadciśnienie tętnicze;
• choroba niedokrwienna serca i inne choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym zespół Raynauda;
• przebyty zawał serca lub udar mózgu, choroba naczyń mózgowych;
• migrena z aurą z pnia mózgu (dawniej podstawna) oraz migrena połowiczo-poraźna;
• ciąża i karmienie piersią (z zastrzeżeniami omówionymi dalej);
• ciężkie choroby nerek i wątroby;
• wiek poniżej 18 lat oraz powyżej 65 lat (wyjątek: sumatryptan donosowy od 12. roku życia).

Najczęstsze działania niepożądane to nudności, zawroty głowy, astenia oraz ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej. Charakterystyczny zespół tryptanowy obejmuje dyskomfort w klatce piersiowej, drętwienie dystalnych części kończyn, oszołomienie i nudności.

Warto rozróżnić dwa pojęcia opisujące złą odpowiedź na leczenie. Oporność na lek to niepowodzenie co najmniej dwóch tryptanów. Oporność na leczenie to niepowodzenie trzech tryptanów, z których jeden powinien być sumatryptanem podskórnym.

Obecnie jedynym tryptanem dostępnym w Polsce bez recepty jest almotryptan (12,5 mg). Nie powinien on być stosowany bez wcześniejszego potwierdzenia rozpoznania migreny przez lekarza i bez wykluczenia przeciwwskazań.

Gepanty - antagoniści receptora CGRP

Gepanty to niepeptydowe, małocząsteczkowe leki blokujące receptor peptydu związanego z genem kalcytoniny. W leczeniu doraźnym są równie skuteczne jak tryptany, a przy tym nie obkurczają naczyń krwionośnych - dlatego mogą być stosowane u osób z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Nie wywołują też bólu głowy z nadużywania leków i mogą być łączone z przeciwciałami anty-CGRP.

Do grupy tej należą rimegepant, ubrogepant, atogepant i zavegepant (postać donosowa). W Polsce dostępny jest rimegepant w postaci liofilizatu rozpadającego się w jamie ustnej (75 mg), wskazany w leczeniu doraźnym migreny epizodycznej i przewlekłej, w dawce maksymalnej 75 mg na dobę. Jest metabolizowany przez CYP3A4 i CYP2C9, okres półtrwania wynosi około 11 godzin. Należy go unikać w niewydolności wątroby i nerek; nie jest zalecany w ciąży i podczas karmienia piersią.

Gepanty warto rozważyć jako opcję leczenia doraźnego, gdy tryptany są przeciwwskazane lub źle tolerowane, gdy nie zadziałały co najmniej dwa tryptany, albo gdy współistnieje ból głowy z nadużywania leków - zwłaszcza tryptanów.

Ditany - lasmiditan

Lasmiditan jest jedynym zarejestrowanym ditanem, selektywnym agonistą receptora 5-HT1F. Hamuje aktywację neuronów jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego, nie wykazując działania zwężającego naczynia, dlatego stanowi opcję dla chorych z czynną chorobą sercowo-naczyniową, nadciśnieniem, chorobą niedokrwienną serca oraz migreną połowiczo-poraźną. W badaniach kontrolowanych placebo dawki 100 mg i 200 mg skutecznie uwalniały od bólu po 2 godzinach, choć niektóre analizy wskazują na mniejszą niż tryptany skuteczność wobec bólowych i wegetatywnych składowych napadu.

Lasmiditan powoduje zawroty głowy, nudności i senność, dlatego przez co najmniej 8 godzin po jego przyjęciu nie wolno prowadzić pojazdów ani wykonywać innych potencjalnie niebezpiecznych czynności. Częste stosowanie może wywołać ból głowy z nadużywania leków.

Lasmiditan nie został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków i nie jest dostępny w Polsce ani w Unii Europejskiej - jest dopuszczony do obrotu w Stanach Zjednoczonych.

Ergotamina i dihydroergotamina

Preparaty ergotaminy były w przeszłości często stosowane w leczeniu migreny. Ich rola uległa jednak zasadniczemu ograniczeniu. Zarówno ergotamina, jak i dihydroergotamina wiążą się z receptorami 5-HT1B/1D, podobnie jak tryptany, ale działają słabiej i powodują więcej działań niepożądanych ze strony układu krążenia.

W aktualnych rekomendacjach europejskich, amerykańskich i polskich alkaloidy sporyszu nie znajdują się ani wśród leków pierwszego wyboru, ani wśród leków o potwierdzonej skuteczności w leczeniu napadu. Dihydroergotamina zachowuje pewne miejsce w leczeniu szpitalnym stanu migrenowego. Nadmierne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko powikłań naczyniowych i bólu głowy z nadużywania leków.

Leczenie przedłużonej aury

Aurę migrenową trwającą powyżej 30-60 minut leczy się odrębnie. Skuteczny w silnych napadach i w przedłużonej aurze okazał się kwas walproinowy. Wytyczne wymieniają tu również inhalacje mieszaniny 10 proc. dwutlenku węgla z 90 proc. tlenu, nifedypinę 10 mg podjęzykowo, furosemid 20 mg dożylnie, walproinian sodu 500 mg doustnie lub dożylnie, acetazolamid 250 mg doustnie, prochlorperazynę 5 mg doustnie oraz siarczan magnezu dożylnie.

Stan migrenowy

Stan migrenowy to napad trwający ponad 72 godziny, z bólem o znacznym nasileniu, często z wymiotami i odwodnieniem. Najczęściej rozwija się u chorych nadużywających leków przeciwbólowych. Leczy się go w warunkach szpitalnych.

W pierwszej kolejności nawadnia się chorego i wyrównuje zaburzenia elektrolitowe, a u osób nadużywających leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów konieczne jest ich odstawienie. Leki podaje się w iniekcjach. Skuteczne są neuroleptyki, zwłaszcza pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, prochlorperazyna); przed ich dożylnym podaniem zaleca się badanie elektrokardiograficzne ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT oraz ocenę stężenia potasu i wapnia. Skuteczny jest także metoklopramid dożylnie.

Tabela 5. Wybrane leki stosowane w leczeniu stanu migrenowego.

Podawanie deksametazonu wraz z lekiem przeciwbólowym ma na celu zmniejszenie ryzyka wczesnego nawrotu bólu głowy. Nie powinno być jednak stosowane zbyt często, ponieważ zwiększa ryzyko toksyczności glikokortykosteroidów.

Ból głowy z nadużywania leków

Ból głowy z nadużywania leków jest najczęstszym powikłaniem jatrogennym w migrenie i najważniejszą przyczyną jej przewlekania się. Rozwija się, gdy chory przyjmuje proste leki przeciwbólowe przez co najmniej 15 dni w miesiącu albo tryptany, alkaloidy sporyszu, opioidy lub preparaty złożone przez co najmniej 10 dni w miesiącu, przez ponad 3 miesiące.

Stąd praktyczna zasada, którą powinien znać każdy chory - leczenie doraźne nie częściej niż 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu, a tryptany nie częściej niż 10 dni w miesiącu. Przekraczanie tych limitów jest sygnałem, że pacjent wymaga leczenia profilaktycznego, a nie kolejnych leków przeciwbólowych. Gepanty są jedyną grupą leków doraźnych, dla której nie wykazano indukowania MOH.

Leczenie profilaktyczne migreny

Kiedy rozpocząć profilaktykę

Terapię profilaktyczną prowadzi się, gdy napady występują często, są intensywne, nie reagują na leczenie doraźne lub gdy często dochodzi do nawrotu bólu głowy. Wskazaniem może być również obecność przeciwwskazań do skutecznego leczenia doraźnego.

Progi kwalifikacji uległy w ostatnich latach obniżeniu. Rekomendacje European Headache Federation dopuszczają profilaktykę już od 2 dni z migreną w miesiącu, American Headache Society - od 3 dni. Profilaktyki wymagają ponadto wszyscy chorzy na migrenę przewlekłą oraz chorzy z napadami długotrwałymi, opornymi na leczenie doraźne i znacząco pogarszającymi jakość życia.

Skuteczność leczenia profilaktycznego ocenia się po 8-12 tygodniach, a minimalny czas terapii wynosi 2-3 miesiące, zwykle około pół roku. Za skuteczne uznaje się zmniejszenie liczby dni z bólem głowy o co najmniej 50 proc. lub istotną poprawę w skali niesprawności MIDAS. Niepowodzenia wynikają najczęściej ze zbyt krótkiego leczenia, zbyt małej dawki, równoczesnego nadużywania leków przeciwbólowych, działań niepożądanych lub złego doboru leku.

Leki starszej generacji

Leki starszej generacji nie były projektowane z myślą o migrenie - ich działanie przeciwmigrenowe odkryto przy okazji. Skuteczność żadnego z nich nie przekracza 50 proc. zysku terapeutycznego wobec placebo, a tolerancja bywa ograniczeniem. Nadal jednak stanowią one podstawę leczenia u większości chorych w Polsce, głównie ze względów ekonomicznych i refundacyjnych.

Tabela 6. Leki starszej generacji stosowane w profilaktyce migreny epizodycznej z częstymi napadami i migreny przewlekłej.

Beta-adrenolityki działają poprzez blokowanie receptorów beta-adrenergicznych, co zmniejsza częstość i nasilenie napadów. Leki przeciwpadaczkowe wpływają na pobudliwość neuronalną. Leki przeciwdepresyjne modyfikują przekaźnictwo serotoninergiczne i noradrenergiczne. Flunaryzyna, bloker kanałów wapniowych, ma udokumentowaną skuteczność, ale wymaga uwagi ze względu na możliwe objawy pozapiramidowe i przyrost masy ciała.

Ostrzeżenie bezpieczeństwa - zgodnie ze stanowiskiem Europejskiej Agencji Leków kwasu walproinowego i jego soli nie należy stosować u kobiet w wieku rozrodczym ze względu na działanie teratogenne i ryzyko zaburzeń rozwoju neurologicznego u dziecka. Werapamil, wymieniany w wersji wyjściowej dokumentu, nie znajduje się w polskich rekomendacjach profilaktyki migreny - jego udokumentowane miejsce dotyczy klasterowego bólu głowy.

Rekomendacje amerykańskie wymieniają dodatkowo kilka leków o udowodnionej lub prawdopodobnej skuteczności, w Polsce stosowanych rzadziej: tymolol, nortryptylinę, duloksetynę, lizynopryl oraz memantynę.

Wśród suplementów wytyczne wymieniają ryboflawinę (witaminę B2) w dawce 400 mg, magnez oraz koenzym Q10 300 mg - wszystkie w klasie zaleceń C, bez randomizowanych badań potwierdzających skuteczność. Można je rozważać wyłącznie jako uzupełnienie leczenia.

Przeciwciała monoklonalne przeciw szlakowi CGRP

Przeciwciała monoklonalne były pierwszymi lekami zaprojektowanymi specjalnie do profilaktyki migreny. Blokują szlak CGRP na dwa różne sposoby: erenumab wiąże receptor CGRP, natomiast fremanezumab, galkanezumab i eptinezumab wiążą sam peptyd, uniemożliwiając mu połączenie z receptorem. Efekt w obu przypadkach jest podobny - przerwanie szlaku sygnałowego prowadzącego do napadu.

Tabela 7. Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP zarejestrowane w profilaktyce migreny.

Zaletami tej grupy są: szybki początek działania, obserwowany już w pierwszym tygodniu leczenia, rzadkie dawkowanie, brak konieczności stopniowego zwiększania dawki oraz bardzo dobra tolerancja. Ponieważ przeciwciała są białkami, nie są metabolizowane w wątrobie ani w nerkach, co praktycznie eliminuje ryzyko interakcji lekowych. Najczęstsze działania niepożądane to odczyny w miejscu wstrzyknięcia, zaparcia (zwłaszcza po erenumabie) oraz możliwy wzrost ciśnienia tętniczego.

Leki są zarejestrowane u dorosłych z migreną przewlekłą lub epizodyczną z co najmniej 4 dniami migrenowymi w miesiącu. Brakuje danych dotyczących dzieci i osób w podeszłym wieku. Nie zaleca się ich u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, nadużywających alkoholu lub leków oraz z niestabilnymi zaburzeniami psychicznymi.

Skuteczność ocenia się po co najmniej 3 miesiącach, a przy dawkowaniu kwartalnym po 6 miesiącach. Po 12-18 miesiącach stabilnej poprawy można rozważyć przerwę w leczeniu, a przy nawrocie napadów terapię wznowić. U chorych z nadużywaniem leków przeciwbólowych przeciwciała anty-CGRP są obecnie sugerowane jako terapia pierwszego wyboru. Można je łączyć z gepantami oraz z toksyną botulinową.

Gepanty w profilaktyce

Do leczenia profilaktycznego zarejestrowano atogepant, przyjmowany doustnie raz na dobę w dawce 60 mg. Cechuje go długi okres półtrwania i największa wśród gepantów rozpuszczalność w tłuszczach, co może być korzystne u osób otyłych. W badaniu III fazy poprawiał codzienne funkcjonowanie już po tygodniu stosowania; najczęstsze działania niepożądane to zmęczenie, nudności i zaparcia.

Do profilaktyki, zgodnie z aktualizacją konsensusu American Headache Society z marca 2024 roku, wskazany jest także rimegepant, podawany doustnie co drugi dzień w postaci liofilizatu rozpadającego się w jamie ustnej. Jest to jedyny gepant dostępny obecnie w Polsce, a zarazem jedyny lek zarejestrowany zarówno do leczenia doraźnego, jak i profilaktycznego, jaki polski pacjent może realnie otrzymać.

Tabela 8. Porównanie dwóch grup leków celowanych w szlak CGRP.

Toksyna botulinowa typu A

Toksyna botulinowa typu A (onabotulinumtoksyna A) ma potwierdzoną skuteczność wyłącznie w migrenie przewlekłej. W migrenie epizodycznej znajduje się natomiast w klasie A zaleceń negatywnych - nie należy jej w tym wskazaniu stosować.

Toksyna botulinowa stosowana w leczeniu migreny jest naturalnie występującym białkiem pochodzenia bakteryjnego, oczyszczanym i przetwarzanym technologicznie. Podawana jest igłą w określone punkty głowy i szyi. Działa miejscowo, hamując uwalnianie acetylocholiny oraz CGRP z zakończeń nerwowych, przez co sygnały bólowe docierają rzadziej, a sam ból jest łagodniejszy.

Podaje się ją w dawce 155-195 jednostek, w powtarzanych cyklach co 12 tygodni; przy utrwalonym efekcie odstępy bywają wydłużane nawet do 16 tygodni. U połowy chorych już po pierwszym podaniu uzyskuje się około 50 proc. redukcji dni z bólem głowy, a efekt narasta z kolejnymi cyklami. Działania niepożądane występują rzadko (poniżej 5 proc.), są łagodne i przemijające - najczęściej opadnięcie brwi lub powieki oraz osłabienie mięśni karku.

Skuteczność toksyny botulinowej jest porównywalna z topiramatem przy lepszej tolerancji, jednak nowsze metaanalizy wskazują na jej słabsze działanie niż przeciwciał monoklonalnych i gepantów.

Do leczenia kwalifikują się pacjenci, u których bóle głowy występują przez minimum 15 dni w miesiącu, w tym bóle migrenowe co najmniej 8 razy w miesiącu. Przed kwalifikacją i w celu monitorowania skuteczności lekarz prosi zwykle o notowanie epizodów bólu w dzienniczku. Z leczenia nie mogą skorzystać osoby z nadwrażliwością na składniki leku, pacjentki w ciąży i karmiące piersią oraz osoby, u których w miejscu wstrzyknięcia występują stany zapalne.

Leczenie niefarmakologiczne i neuromodulacja

Metody niefarmakologiczne mają wartość uzupełniającą, szczególnie gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, źle tolerowane lub przeciwwskazane. Podstawą jest profilaktyka behawioralna, czyli rozpoznanie i unikanie czynników wyzwalających oraz uregulowanie trybu życia.

Metody o uzasadnionym zastosowaniu

• modyfikacja stylu życia: regularny sen, regularne posiłki, właściwe nawodnienie, regularna aktywność fizyczna (jej korzystny wpływ na redukcję dni z bólem głowy potwierdzono w badaniu klinicznym), redukcja masy ciała u osób otyłych;
• terapia poznawczo-behawioralna, techniki zarządzania stresem, treningi relaksacyjne;
• biofeedback, zwłaszcza elektromiograficzny, prowadzony przez wykwalifikowanego terapeutę;
• fizykoterapia i praca z napięciem mięśniowym karku i obręczy barkowej;
• prowadzenie dzienniczka napadów - narzędzie zarazem diagnostyczne i terapeutyczne.

Biofeedback, czyli biologiczne sprzężenie zwrotne, to metoda polegająca na monitorowaniu i dostarczaniu informacji zwrotnych o zmianach stanu fizjologicznego organizmu za pomocą specjalnych urządzeń. Pozwala pacjentom na świadomą kontrolę nad funkcjami ciała, które zazwyczaj pozostają nieświadome, takimi jak napięcie mięśni czy aktywność mózgu.

Neuromodulacja

Neuromodulacja jest najszybciej rozwijającą się gałęzią leczenia niefarmakologicznego. Wśród metod rekomendowanych po wiarygodnych badaniach wymienia się:

• przezczaszkową stymulację magnetyczną (w tym urządzenia do stosowania domowego);
• elektryczną stymulację nerwu trójdzielnego - urządzenia oddziałujące na nerwy nadoczodołowe i nadbloczkowe (np. CEFALY);
• nieinwazyjną stymulację nerwu błędnego;
• zdalną neuromodulację elektryczną z ramienia (remote electrical neuromodulation) oraz urządzenia łączące stymulację gałęzi nerwu trójdzielnego i potylicznego.

Neuromodulacja nie zastępuje farmakoterapii, ale bywa cenna u chorych z przeciwwskazaniami do leków, u kobiet planujących ciążę oraz jako element leczenia skojarzonego.

Metody o nieudowodnionej skuteczności

Akupunktura, akupresura, refleksologia, homeopatia i leczenie stomatologiczne nie mają udowodnionej skuteczności przekraczającej placebo. Ziołolecznictwo nie zostało uwzględnione w zaleceniach ze względu na zmienną zawartość substancji czynnych i niepewne bezpieczeństwo preparatów; lepiężnik został wycofany z klasy A zaleceń amerykańskich z powodu ryzyka hepatotoksyczności.

W aktualnych rekomendacjach polskich i międzynarodowych kannabinoidy nie są zalecane w leczeniu migreny - dowody skuteczności są niewystarczające, a przewlekłe stosowanie wiąże się z ryzykiem bólu głowy z odbicia i działań niepożądanych.

Sytuacje szczególne

Migrena miesiączkowa

Napady związane z miesiączką, występujące od 2 dni przed do 3 dni po jej rozpoczęciu, dotyczą 7,5-21 proc. kobiet chorych na migrenę. Są zwykle silniejsze, dłuższe i gorzej reagują na leczenie doraźne.

W leczeniu doraźnym stosuje się NLPZ i tryptany. W profilaktyce krótkoterminowej stosuje się schemat 5-dniowy, rozpoczynany 2 dni przed spodziewaną miesiączką. Udowodnioną skuteczność ma sól sodowa naproksenu w dawce 550 mg dwa razy dziennie. Zaleca się także frowatryptan 2,5 mg dwa razy dziennie oraz naratryptan, a w klasie B - zolmitryptan w podobnym schemacie. Alternatywą jest krótka terapia rimegepantem. Można rozważyć przezskórny estradiol w dawce poniżej 100 μg przez 6 dni okołomiesiączkowo, choć skuteczność terapii hormonalnej jest mniejsza niż beta-adrenolityków.

Migrena w ciąży i w okresie karmienia piersią

Migrena w ciąży charakteryzuje się pewnymi specyficznymi cechami. W pierwszym trymestrze może dojść do wzrostu liczby izolowanych ataków aury migrenowej - ważne, aby odróżnić je od incydentów przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. W kolejnych dwóch trymestrach częstość i nasilenie napadów zwykle się zmniejszają. U niektórych pacjentek migrena może jednak nie ustępować, a ataki mogą ulec znacznemu nasileniu.

Problem leczenia profilaktycznego jest w tej grupie szczególnie istotny, ponieważ leki profilaktyczne przyjmuje się codziennie, niezależnie od tego, czy bóle głowy występują. Jest to kłopotliwe zwłaszcza u młodych kobiet planujących ciążę.

Leczenie doraźne w ciąży

• Lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol.
• Po pierwszym trymestrze, w uzasadnionych sytuacjach, dopuszcza się niesteroidowe leki przeciwzapalne (nie należy ich stosować w trzecim trymestrze).
• Ergotamina i pochodne sporyszu są bezwzględnie przeciwwskazane.
• Tryptany można stosować tylko wyjątkowo i wyłącznie po indywidualnej ocenie lekarskiej.
• Leczenie tryptanem nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią - do mleka przenika około 10 proc. dawki.

Bezpieczeństwo tryptanów w ciąży nie zostało formalnie potwierdzone, dlatego stosuje się je wyjątkowo i po indywidualnej ocenie.

W profilaktyce w ciąży rekomendowane są jedynie siarczan magnezu i metoprolol. Kwas walproinowy jest bezwzględnie przeciwwskazany. Przeciwciała anty-CGRP i gepanty nie są zalecane ze względu na brak danych.

Kobiety w ciąży cierpiące na migrenę powinny być ściśle monitorowane przez lekarza, zarówno pod kątem samej migreny, jak i bezpieczeństwa stosowanych leków. Warto pamiętać, że migrena z aurą jest czynnikiem ryzyka stanu przedrzucawkowego i powikłań naczyniowych ciąży.

Migrena a antykoncepcja hormonalna

Kobiety, które chcą stosować doustną hormonalną antykoncepcję, powinny bezwzględnie przekazać lekarzowi informację o rozpoznaniu migreny lub o podejrzeniu bólów głowy o charakterze migrenowym, ponieważ może to stanowić przeciwwskazanie do przyjmowania niektórych preparatów.

Stosowanie dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych (tabletek, plastrów, krążków dopochwowych) jest przeciwwskazane u kobiet chorujących na migrenę z aurą - niezależnie od wieku - oraz u kobiet z migreną bez aury po 35. roku życia, zwłaszcza palących papierosy. Powodem jest zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego. Metody wyłącznie progestagenowe oraz wkładki wewnątrzmaciczne pozostają w tych sytuacjach opcją bezpieczną.

Dostępność i refundacja leków przeciwmigrenowych w Polsce

Rekomendacje międzynarodowe wymieniają leki, które w polskich warunkach bywają niedostępne lub nierefundowane, co realnie kształtuje sposób leczenia.

Tabela 9. Dostępność leków przeciwmigrenowych w Polsce - stan na sierpień 2026 r.

Program lekowy B.133

Pierwszy w Polsce program lekowy dla chorych na migrenę przewlekłą - „B.133. Profilaktyczne leczenie chorych na migrenę przewlekłą (ICD-10: G43)” - ruszył 1 lipca 2022 roku. Jego powstanie było w dużej mierze efektem starań Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy.

Do programu kwalifikują się osoby dorosłe z rozpoznaną migreną przewlekłą, u których udokumentowano niepowodzenie co najmniej dwóch prób leczenia profilaktycznego lekami o różnym mechanizmie działania. Schemat jest dwustopniowy:

1. I linia - toksyna botulinowa typu A, podawana co 12 tygodni.
2. II linia - przeciwciało monoklonalne: erenumab 140 mg podskórnie raz na 4 tygodnie albo fremanezumab 225 mg raz w miesiącu lub 675 mg raz na 3 miesiące; leczenie trwa maksymalnie 12 miesięcy.

Za odpowiedź na leczenie przyjmuje się zmniejszenie liczby dni z bólem głowy o co najmniej 50 proc. w stosunku do stanu wyjściowego oraz poprawę jakości życia mierzoną skalą MIDAS, ocenianą po 12 tygodniach. Brak odpowiedzi kończy udział pacjenta w programie.

Program stanowił przełom w Polsce, ale jego zasięg pozostaje ograniczony. Poza programem nowoczesne leki przeciwmigrenowe - w tym tryptany, gepanty i przeciwciała anty-CGRP - nie są w Polsce refundowane, co dla wielu chorych oznacza barierę finansową i pozostawanie przy leczeniu starszej generacji.

Powikłania migreny i choroby współistniejące

Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy opisuje następujące możliwe powikłania migreny:

• Stan migrenowy - napad trwający ponad 72 godziny, najczęściej u chorych nadużywających leków przeciwbólowych.
• Przetrwała aura migrenowa bez zawału mózgu - rzadkie powikłanie; objawy są najczęściej obustronne i mogą utrzymywać się miesiące lub lata. Bezwzględnie wymagają kontaktu z lekarzem i dalszej diagnostyki.
• Udar migrenowy - objawy aury występujące w związku z naczyniowym uszkodzeniem mózgu w odpowiedniej lokalizacji, rozpoczynające się w przebiegu typowej migreny z aurą. Mechanizm tego zjawiska nie jest dokładnie poznany.
• Napad padaczkowy wyzwolony przez aurę migrenową - powikłanie rzadkie.

Należy także podkreślić, że migrena - w mechanizmie nie w pełni wyjaśnionym - jest uważana za czynnik nieznacznie zwiększający ryzyko:

• udaru niedokrwiennego,
• udaru krwotocznego,
• żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
• zawału mięśnia sercowego,
• migotania lub trzepotania przedsionków.

Ryzyko to jest najwyraźniej wyrażone w przypadku migreny z aurą, a dodatkowo nasilają je palenie tytoniu i stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. W liczbach bezwzględnych pozostaje ono niewielkie, ma jednak znaczenie u osób z innymi chorobami lub przyjmujących leki z innych powodów.

Choroby współistniejące

Obserwacje osób z migreną wskazują na powiązania z następującymi stanami:

• ciężka depresja zwiększa ryzyko migreny, a migrena zwiększa ryzyko depresji; wśród chorych na migrenę często obserwuje się depresję, dystymię, napady paniki i zaburzenia lękowe - w jednym z badań 57 proc. pacjentów z migreną cierpiało na depresję, 11 proc. na dystymię, 30 proc. na napady paniki, a 8 proc. na zaburzenia lękowe;
• otyłość zwiększa częstość migreny epizodycznej i sprzyja jej przewlekaniu się;
• kobiety z endometriozą częściej chorują na migrenę;
• migrena częściej występuje u chorych na chorobę Ménière’a;
• u pacjentów z migreną częściej stwierdza się przetrwały otwór owalny (PFO) - nie jest to jednak wskazanie do jego zamykania, ponieważ badania kliniczne nie potwierdziły korzyści takiego postępowania w leczeniu migreny;
• około dwie trzecie chorych z przewlekłym migrenowym bólem głowy spełnia kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia, a około 36 proc. - kryteria fibromialgii;
• chorzy z migreną przewlekłą często mają zaburzenia snu: trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu, niską jakość snu, chrapanie i senność w ciągu dnia.

Rokowanie w migrenie

Rokowanie w migrenie jest dobre. Migrena zwykle nie powoduje trwałych następstw neurologicznych, choć znacznie pogarsza jakość życia. Należy spodziewać się, że z upływem lat częstość i nasilenie bólów głowy będą się zmniejszać - po 50. roku życia częstotliwość napadów zazwyczaj spada.

Często obserwuje się zmniejszenie nasilenia migreny po ciąży lub po menopauzie, choć nie znaleziono na to silnych dowodów, a u części kobiet okres okołomenopauzalny bywa przejściowo trudniejszy.

Najważniejszym czynnikiem pogarszającym rokowanie jest przejście migreny epizodycznej w przewlekłą, do którego najczęściej prowadzi nadużywanie leków doraźnych. Jest to jednocześnie czynnik w modyfikowalny i dlatego edukacja pacjenta ma tu wartość porównywalną z farmakoterapią.

Najnowsze doniesienia dotyczące leczenia migreny (2024-2026)

Ostatnie dwa lata przyniosły kilka zmian, które realnie przekładają się na sposób prowadzenia chorych. Poniżej zebrano te najistotniejsze.

Aktualizacja rekomendacji polskich

W 2024 roku Grupa Ekspertów Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Badania Bólu opublikowała aktualizację zaleceń „Rozpoznawanie i leczenie migreny”. Najważniejsze zmiany to:

• wprowadzenie do leczenia doraźnego dwóch nowych klas leków swoistych: gepantów i ditanów;
• uznanie przeciwciał monoklonalnych anty-CGRP oraz gepantów za leki, które mogą i powinny być stosowane jako profilaktyka pierwszego wyboru, a nie dopiero po niepowodzeniu leków starszej generacji;
• dodanie celekoksybu w roztworze doustnym do leczenia napadu;
• odsunięcie ergotaminy i pochodnych sporyszu - nie znajdują się już wśród leków pierwszego wyboru ani wśród leków o potwierdzonej skuteczności;
• podkreślenie ograniczeń stosowania kwasu walproinowego u kobiet w wieku rozrodczym zgodnie z zaleceniami EMA;
• uwzględnienie zaktualizowanego konsensusu American Headache Society z marca 2024 roku oraz rekomendacji European Headache Federation dotyczących oceny i przerywania leczenia.

W 2026 roku ukazała się kolejna część rekomendacji - „Leczenie pierwotnych bólów głowy. Część I: Migrena” - opublikowana w Polskim Przeglądzie Neurologicznym przez ekspertów Sekcji Bólu Głowy PTN i Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, kładąca nacisk na personalizację terapii.

Atogepant w leczeniu doraźnym - decyzja Komisji Europejskiej

W czerwcu 2026 roku Komisja Europejska dopuściła preparat Aquipta (atogepant) do doraźnego leczenia napadów migreny u dorosłych, z aurą i bez aury, w podaniu doraźnym. Od 2023 roku lek był w Unii Europejskiej zarejestrowany wyłącznie w profilaktyce migreny u chorych z co najmniej 4 dniami migrenowymi w miesiącu.

Podstawą rejestracji było badanie III fazy ECLIPSE, w którym atogepant w dawce 60 mg wykazał przewagę nad placebo: uwalniał od bólu w ciągu 2 godzin od podania, a efekt utrzymywał się do 48 godzin i był spójny w kolejnych napadach. Praktyczne znaczenie tej decyzji polega na tym, że jedna cząsteczka może obsłużyć obie ścieżki leczenia - doraźną i profilaktyczną - co upraszcza schemat terapii.

Przeciwciała anty-PACAP - pierwszy realny cel poza CGRP

Najważniejszym kierunkiem „poza CGRP” jest szlak PACAP. Bocunebart (Lu AG09222), humanizowane przeciwciało monoklonalne wiążące obie izoformy PACAP, przeszedł ścieżkę od badania fazy 2a (HOPE, opublikowanego w New England Journal of Medicine) do badania fazy 2b PROCEED.

W lutym 2026 roku ogłoszono pozytywne wyniki wstępne dożylnej postaci leku, a pełne dane zaprezentowano w czerwcu 2026 roku na kongresie American Headache Society. Badanie objęło około 430 chorych z niepowodzeniem od jednego do czterech wcześniejszych leczeń profilaktycznych; wykazano zmniejszenie liczby dni migrenowych w miesiącu wobec placebo, z zależnością od dawki. Producent przygotowuje program badań III fazy.

Historia tego celu terapeutycznego jest pouczająca: wcześniejsze próby zablokowania szlaku PACAP zakończyły się niepowodzeniem - firma Amgen zaprzestała prac nad przeciwciałem przeciw receptorowi PAC1 w 2020 roku, a Eli Lilly porzuciła swoje przeciwciało anty-PACAP w 2022 roku po rozczarowujących wynikach fazy 2. Obecne dane są więc pierwszym realnym sygnałem, że ten mechanizm może przełożyć się na skuteczne leczenie.

Granice skuteczności terapii celowanych

Równolegle do sukcesów pojawiła się rzetelna ocena ograniczeń. Terapie anty-CGRP - mimo że stanowią przełom - są skuteczne u około 50-60 proc. chorych. Oznacza to, że u znacznej części pacjentów istotną rolę odgrywają inne mechanizmy patofizjologiczne. Takie wyniki zachęcają do poszukiwania kolejnych celów terapeutycznych oraz narzędzi pozwalających przewidzieć, kto odpowie na którą terapię.

Perspektywy rozwoju terapii migreny

Nowe cele molekularne

Poza CGRP i PACAP badane są kolejne mechanizmy zaangażowane w powstawanie napadu migreny:

• receptory amyliny (AMY1) - atogepant wiąże się nie tylko z receptorem CGRP, lecz również z receptorem amyliny-1, co może tłumaczyć część jego działania;
• układ oreksynowy - powiązanie migreny z regulacją snu i czuwania;
• kanały potasowe KATP i BKCa oraz kanały TRP - ich otwarcie wywołuje napad migreny u osób podatnych, co czyni je atrakcyjnym celem;
• tlenek azotu i szlaki sygnałowe od niego zależne;
• receptory PAR-2, prolaktyna (potencjalne wyjaśnienie przewagi zachorowań u kobiet) oraz receptory opioidowe inne niż μ.

Medycyna precyzyjna i biomarkery

Obecny model leczenia migreny opiera się w dużej mierze na metodzie prób i błędów: dobór leku, ocena po kilku miesiącach, ewentualna zmiana. Jest to podejście kosztowne i frustrujące dla chorych. Kierunek rozwoju polega na zastąpieniu go stratyfikacją opartą na biomarkerach:

• biomarkery genetyczne - wyniki badań asocjacyjnych całego genomu (GWAS) pozwalające przewidywać podatność i odpowiedź na leczenie;
• biomarkery surowicze, w tym stężenia CGRP i PACAP;
• biomarkery obrazowe, oparte na czynnościowym rezonansie magnetycznym;
• głębokie fenotypowanie kliniczne - powiązanie odpowiedzi na leczenie z obecnością allodynii, objawów przedsionkowych, wzorca miesiączkowego czy komponentu szyjnego.

Coraz większą rolę odgrywają w tym obszarze metody sztucznej inteligencji i uczenia maszynowego. Opublikowany w 2025 roku przegląd systematyczny podsumował modele przewidujące odpowiedź na tryptany, NLPZ, toksynę botulinową i przeciwciała anty-CGRP. Wyniki są obiecujące, ale modele wymagają jeszcze walidacji w niezależnych populacjach, zanim trafią do praktyki klinicznej.

Nowe drogi podania i formulacje

Rozwój dotyczy nie tylko cząsteczek, lecz także sposobu ich dostarczania. Kierunki obejmują postacie donosowe zapewniające szybkie działanie przy wymiotach, wydłużanie odstępów między dawkami przeciwciał, a także prace nad nanoformulacjami, które mają poprawić przenikanie leków do ośrodkowego układu nerwowego i zmniejszyć dawki ogólnoustrojowe.

Rozwój neuromodulacji

Urządzenia do neuromodulacji stają się coraz mniejsze, tańsze i przystosowane do stosowania domowego. Ich atutem jest brak interakcji lekowych i brak ryzyka bólu głowy z nadużywania leków, co czyni je szczególnie atrakcyjnymi u kobiet w ciąży, u osób z licznymi przeciwwskazaniami oraz jako element terapii skojarzonej.

Zmiany w klasyfikacji i definicjach

Prace nad ICHD-4 obejmują między innymi ponowne przemyślenie granicy między migreną epizodyczną a przewlekłą oraz kryteriów bólu głowy z nadużywania leków, uznawanych obecnie za mało pragmatyczne. Zmiany definicji mogą wpłynąć na kwalifikację chorych do programów lekowych i badań klinicznych, dlatego mają znaczenie nie tylko teoretyczne.

Wyzwania systemowe

Największą barierą w Polsce nie jest dziś brak skutecznych leków, lecz dostęp do nich. Nowoczesne terapie pozostają w większości nierefundowane, a program lekowy obejmuje wąską grupę chorych na migrenę przewlekłą po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia. Rozszerzenie refundacji na migrenę epizodyczną z częstymi napadami oraz włączenie do programu kolejnych cząsteczek to postulaty formułowane konsekwentnie przez środowisko neurologiczne.

Drugim wyzwaniem pozostają grupy niedostatecznie zbadane: dzieci i młodzież, osoby powyżej 65. roku życia oraz kobiety w ciąży i karmiące. Dla tych chorych nowoczesne leki celowane pozostają w praktyce niedostępne, a rekomendacje opierają się na danych ograniczonych.

Migrena - zalecane postępowanie

Jeżeli obserwujesz u siebie bóle głowy, skonsultuj się z lekarzem. Poniższe wskazówki podsumowują praktyczne postępowanie.

Kiedy zgłosić się pilnie

Jeżeli ból głowy pojawi się nagle, w ciągu kilku sekund lub będą mu towarzyszyły inne niepokojące objawy - osłabienie ręki, utrata przytomności, zaburzenia mowy, czucia lub równowagi - niezwłocznie zgłoś się do lekarza albo wezwij pogotowie ratunkowe. Takie objawy są bardzo niepokojące i wymagają pilnej diagnostyki.

Postępowanie na co dzień

• Jeżeli masz rozpoznaną migrenę, a lekarz przekaże Ci informacje o właściwym postępowaniu, przestaniesz się jej bać tak jak na początku. Wiedza o chorobie jest częścią leczenia.
• Odpowiednio szybkie przyjęcie leku przeciwbólowego przy bólu migrenowym może przerwać napad - lek działa najlepiej przyjęty wcześnie i w pełnej dawce.
• Zapytaj lekarza o możliwość stosowania tryptanów, a jeżeli bóle głowy są zbyt częste, nie obawiaj się leczenia profilaktycznego.
• Nie stosuj zbyt wielu leków. Pilnuj limitu: leki doraźne nie częściej niż 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu, tryptany do 10 dni w miesiącu.
• Prowadź dzienniczek napadów - ułatwi lekarzowi dobór leczenia i jest wymagany przy kwalifikacji do programu lekowego.
• Unikaj rozpoznanych czynników wyzwalających, prowadź regularny tryb życia, dbaj o higienę snu, właściwą porę spożywania posiłków, nawodnienie i aktywność fizyczną.
• Gdy ból już wystąpi, po przyjęciu leku znajdź ciche, ciemne, spokojne miejsce. Pomóc może zimny okład na kark. Pij dużo wody i czekaj na poprawę - jeżeli to nie przyniesie ulgi, sen będzie dobrym lekarstwem.

W leczeniu migreny przewlekłej działają w Polsce wyspecjalizowane poradnie bólów głowy, stosujące nowoczesne terapie mające poprawić jakość życia i codzienne funkcjonowanie pacjentów. Warto zapytać lekarza prowadzącego o skierowanie do najbliższego ośrodka realizującego program lekowy.

Piśmiennictwo

1. Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I. Rozpoznawanie i leczenie migreny 2024 - aktualizacja rekomendacji. Opracowanie Grupy Ekspertów Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. BÓL 2024; 25(1): 9-33.
2. Boczarska-Jedynak M., Waliszewska-Prosół M., Rożniecki J. i wsp. Leczenie pierwotnych bólów głowy — rekomendacje Sekcji Bólu Głowy PTN oraz Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy. Część I: Migrena. Polski Przegląd Neurologiczny 2026; 22.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia 2018; 38: 1-211.
4. Goadsby P.J., Evers S., Gelfand A.A. i wsp. International Classification of Headache Disorders-4 - Work in Progress 1. Cephalalgia 2024.
5. Goadsby P.J., Evers S., Gelfand A.A. i wsp. International Classification of Headache Disorders-4 - Work in Progress 2. Cephalalgia 2025.
6. American Headache Society. The American Headache Society Position Statement on Integrating New Migraine Treatments into Clinical Practice. Headache 2019; 59: 1-18 (aktualizacja konsensusu: marzec 2024).
7. Ashina M., Buse D.C., Ashina H. i wsp. Migraine: integrated approaches to clinical management and emerging treatments. Lancet 2021; 397: 1505-1518.
8. Ashina M., Phul R., Khodaie M. i wsp. A Monoclonal Antibody to PACAP for Migraine Prevention. N Engl J Med 2024.
9. Positive Phase IIb data for bocunebart (Lu AG09222; anti-PACAP mAb) in migraine prevention - prezentacja na kongresie American Headache Society, czerwiec 2026.
10. European Commission Approval of AQUIPTA (atogepant) for the Acute Treatment of Migraine in Adults; badanie III fazy ECLIPSE, czerwiec 2026.
11. European Medicines Agency. Aquipta (atogepant) - EPAR, Summary of Product Characteristics.
12. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Raport nr DRe.4211.1.2025 - Aquipta (atogepant) w lekoopornej migrenie przewlekłej, październik 2025.
13. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków - program lekowy B.133 „Profilaktyczne leczenie chorych na migrenę przewlekłą (ICD-10: G43)”.
14. Giacon M., Terrazzino S. Predicting Pharmacological Treatment Response in Migraine Using AI/ML: A Scoping Review of the Evidence and Future Directions. Pharmacotherapy 2025.
15. Pistoia F. Innovative treatments for migraine: a new era. Ther Adv Neurol Disord 2026.
16. Kozubski W. (red.). Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.
17. Pringsheim T., Davenport W., Mackie G. i wsp. Canadian Headache Society guideline for migraine prophylaxis. Can J Neurol Sci 2012; 39: S1-S59.
18. Schwedt T.J. Chronic migraine. BMJ 2014; 348: g1416.
19. Silberstein S.D., Holland S., Freitag F. i wsp. Evidence-based guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology 2012; 78: 1337-1345.