Migrena – objawy, leczenie i sposoby łagodzenia bólu w migrenie

Młoda kobieta w wieku 32 lat przychodzi do lekarza z silnymi powtarzającymi się od wielu lat bólami głowy zlokalizowanymi za prawą gałką oczną i skronią, sporadycznie po stronie lewej o typie pulsowania. W dniu kiedy będzie miała migrenę czuje się rozbita i wie, że dzień będzie „zmarnowany” z powodu bólu głowy. Przy znacznym nasileniu migreny nie toleruje światła i głośnych dźwięków. Zwalnia się z pracy bo każda aktywność nasila bóle głowy. Idzie do domu, położyć się do łóżka w ciemnym pokoju z nadzieją, że jak zawsze po śnie będzie lepiej.
Migrena

Tak wygląda klasyczny opis bólów głowy o charakterze migrenowym, który spotyka lekarz.

Kogo dotyka migrena?

Chociaż bóle głowy nie dotyczą wyłącznie kobiet, to mężczyźni stanowią jednak mniejszość. W ciągu roku około siedemnaście na sto kobiet będzie miało migrenę, natomiast wśród mężczyzn tylko ok sześciu na stu doświadczy tego rodzaju bólu głowy.

Migrena bez aury stanowi najczęstszą postać i stanowi ok 75% bólów migrenowych.

Objawy migreny - migrena z aurą, migrena bez aury, faza zwiastunowa migreny

Przebieg migreny można podzielić na kilka etapów. Nie wszystkie etapy muszą występować w trakcie ataku:

Faza prodromalna (zwiastunowa) migreny

Występuje nawet do 77 proc. napadów, rozpoczynając się w okresie 24 do 48 godzin przed bólem głowy.

Wśród objawów zwiastunowych migreny można wymienić:

  • zwiększone częstość ziewania,
  • uczucie euforii,
  • obniżenie nastroju,
  • zwiększoną drażliwość,
  • zwiększony apetyt,
  • uczucie sztywność karku.

Aura migrenowa

Dotyczy około 25% osób z migrenami i polega na obecności przemijających objawów neurologicznych, trwających zazwyczaj nie dłużej niż jedną godzinę.  Objawy te można podzielić na pozytywne i negatywne.

Objawy pozytywne:

  • dodatkowe wrażenia wzrokowe (aura wzrokowa),
  • czuciowe (aura czuciowa),
  • słuchowe,
  • ruchowe

Objawy negatywne:

  • niedowład kończyny,
  • zaburzenia mowy.

Najczęściej aura przybiera obraz aury wzrokowej z obrazem charakterystycznej „fortyfikacji” widocznej obuocznie. Aura poprzedza ból głowy, jednak może także występować w trakcie bólu głowy.

Objawy aury migrenowej z racji ich charakteru powinny być zweryfikowane przez lekarza z racji tego, że podobne objawy mogą występować przy innych poważnych chorobach neurologicznych. Osoba nie mająca doświadczenia medycznego może mieć trudności z rozróżnieniem charakteru i przyczyny objawów.

Migrena charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia

Ból głowy migrenowy

Jest najczęściej, ale nie zawsze, jednostronny i ma tendencję do pulsowania, szczególnie przy znacznym nasileniu.

Nasilenie bólu głowy określa się według jedenastostopniowej skali VAS, gdzie 0 oznacza brak bólu głowy, a 10 najgorszy ból głowy w życiu.

Poza bólem głowy mogą mieć miejsca także objawy dodatkowe takie jak:

  • nadwrażliwość na światło,
  • dźwięki,
  • zapachy,
  • przeczulica skórna.

Często występują także nudności oraz może dochodzić do wymiotów.

Przy znacznym nasileniu bólów głowy aktywność fizyczna jest najczęściej źle tolerowana z racji dalszego zwiększenia odczuwania dolegliwości.

Migrena nagła, migrena nocna, faza pomigrenowa

Ból głowy migrenowy praktycznie nigdy nie zaczyna się w sposób nagły i gwałtowny. W przypadku kiedy ból głowy rozpocznie się w sposób nagły w ciągu kilku sekund powinno to być powodem niezwłocznego udania się do lekarza celem zweryfikowania możliwej przyczyny objawów.

Bóle głowy nieleczone mogą trwać przez kilka godzin, jednak mogą się także utrzymywać przez kilka dni. Wiele ataków kończy się po śnie. Występowanie bólów głowy w nocy, wybudzających podczas snu powinno skłonić do wizyty u lekarza celem zweryfikowania przyczyny objawów.

Faza pomigrenowa (postdromalna)

Możliwa faza po ustąpieniu bólu głowy, kiedy gwałtowne ruchy głową mogą nasilać bóle głowy. Pacjent może w tym okresie czuć się wyczerpany lub rzadziej odczuwać niewielką euforię.

Dokładne kryteria rozpoznania migreny są opisane w trzeciej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3). Rozpoznanie migreny oparte jest przede wszystkim na wywiadzie.

Migrena - przyczyny

Przyczyna i patofizjologia migreny nie są dobrze znane. Z biegiem lat badania nad patofizjologią migreny skupiały się na fizjologii i farmakologii bólu głowy, zmianach w korze mózgowej związanych z objawami aury, a ostatnio na genetyce leżącej u podstaw zespołów migrenowych1.

Wcześniejsza teoria naczyniowa migreny podejrzewająca, że przyczyną migreny jest skurcz naczyń krwionośnych została zaniechana i uznana za nieprawidłową.

Obecnie uznaje się, że u podstaw bólów głowy migrenowych leży depolaryzacja neuronalna rozprzestrzeniająca się w korze mózgowej, która odpowiedzialna jest za okres prodromalny i aury migrenowe.

W wyniku fali depolaryzacyjnej dochodzi do aktywacji neuronów bólowych nerwu trójdzielnego, które na drodze odruchowej powodują centralne i obwodowe objawy bólu głowy. Z czasem dochodzi do objawu nadwrażliwości neuronów (tzw. sensytyzacji), czyli zmniejszenia się progu odpowiedzi.

Zwiększa się wielkość odpowiedzi i rozszerzają się pola odpowiedzi lub rozwijania się spontanicznej aktywność neuronalnej co powoduje rozwijanie się migreny przewlekłej.

Peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) może również odgrywać rolę w patofizjologii migreny.

Należy podkreślić, że migrena jest zespołem objawów, który w większości przypadków jest dziedziczony. Jednak analiza segregacji nie identyfikuje żadnego pojedynczego mendlowskiego wzoru dziedziczenia we wspólnych postaciach migreny.

Najprawdopodobniej migrena jest zaburzeniem wielogenowym, złożonym genetycznie. Oznacza to, że wiele genów w różnych miejscach genomu działa w połączeniu z czynnikami środowiskowymi.

Leczenie migreny

Leczenie można podzielić na:

  • leczenie niefarmakologiczne
  • leczenie farmakologiczne.

Leczenie niefarmakologiczne można podzielić na:

  • leczenie profilaktyczne
  • leczenie przyczynowe

Profilaktyka niefarmakologiczna to przede wszystkim określenie i unikanie czynników wyzwalających bóle głowy o charakterze migrenowym.

Wśród czynników, które mogą powodować lub nasilać bóle głowy migrenowe możne wymienić:

  • stres emocjonalny,
  • zmiany hormonalne u kobiet,
  • niedojedzenie,
  • zmiany pogody,
  • zmiany rytmu snu,
  • perfumy lub zapachy,
  • ból karku,
  • światło,
  • alkohol,
  • palenie,
  • późne wstawanie,
  • ciepła temperatura,
  • jedzenie,
  • wysiłek fizyczny,
  • aktywność seksualna2.

Zbiór możliwych przyczyn nasilających lub wyzwalających bóle głowy migrenowe nosi nazwę trigerów czyli tak zwanych wyzwalaczy bólów głowy migrenowych. Do klasycznych wyzwalaczy opisywanych literaturze należą także czerwone wino oraz ser pleśniowy.

Leczenie niefarmakologiczne to także między innymi:

  • terapia behawioralna np. biofeedback, terapia poznawczo-behawioralna, zarządzanie stresem, terapia relaksacyjna
  • fizykoterapia np. ćwiczenia, zimne okłady, ciepłe okłady, stymulacja elektryczna
  • zmiana stylu życia np. prawidłowa higiena snu, regularne spożywanie posiłków, zwiększenie ruchu
  • przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

Leczenie farmakologiczne jest uznawane za najbardziej skuteczna pod względem efektywności.

Leczenie farmakologiczne można podzielić na:

  • leczenie doraźne
  • leczenie profilaktyczne

Leczenie doraźne migreny to takie, które przyjmuje się w przypadku wystąpienia ataku migreny. Leczenie profilaktyczne proponuje się dodatkowo u pacjentów z większą ilością ataków (przynajmniej 4 dni bólowe w ciągu miesiąca) celem zmniejszenia ich częstości lub nasilenia.

Migrena w czasie ciąży

W przypadku leczenia profilaktycznego leki przyjmuje się codziennie niezależnie od tego czy bóle głowy występują czy też nie. Jest to kłopotliwe szczególnie u młodych kobiet, które często myślą o zajściu w ciążę.

W trakcie przyjmowania leków profilaktycznych należy upewnić się czy nie stanowią one przeciwwskazania do zajścia w ciążę.

Migrena potrafi sparaliżować codzienne funkcjonowanie

Leki na migrenę

Najbardziej skutecznymi lekami doraźnymi na migrenę są tryptany.

Jest wiele rożnych tryptanów np.:

  • sumutryptan,
  • zolmitryptan.

Stosuje się także, szczególnie przy mniejszych bólach lub przy nietolerancji tryptanów niesteroidowe leki przeciwzapalne takie jak:

  • kwas acetylosalicylowy,
  • diklofenak,
  • naproksen, itp.

W leczeniu profilaktycznym lekami stosowanymi w pierwszej kolejności są między innymi:

  • propranolol,
  • amitryptylina,
  • topiramat,
  • sporadycznie kwas walproinowy.

Leczenie migreny toksyną botulinową

W leczeniu profilaktycznym w migrenie przewlekłej tzn. między innymi wtedy kiedy bóle głowy migrenowe występują przynajmniej 8 razy w miesiącu, można także stosować toksynę botulinową, którą podaje się pacjentowi według odpowiedniej procedury co trzy miesiące.

Toksyna botulinowa stosowana w leczeniu migreny jest naturalnie występującym białkiem pochodzenia bakteryjnego. W toku produkcji białka są usuwane z bakterii i poddawane procesom technologicznym.

Toksyna botulinowa podawana jest igłą w okolice głowy i szyi pacjenta. Uważa się, że lek blokuje sygnały bólowe, przez co odczuwanie bólu jest rzadsze, a sam ból jest łagodniejszy.

Terapia toksyną jest bezpieczna i skuteczna, nie może być jednak stosowana u wszystkich pacjentów. Z uwagi na występujące przeciwwskazania, z leczenia nie mogą skorzystać osoby z nadwrażliwością na składniki leku, pacjentki w ciąży i karmiące piersią oraz osoby, u których w miejscu wstrzyknięcia występują stany zapalne.

Leczenie tą metodą należy skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Do leczenia toksyną botulinową kwalifikują się pacjenci u których występują bóle głowy przez minimum 15 dni w miesiącu, w tym bóle migrenowe co najmniej 8 razy w miesiącu. Przed kwalifikacją do leczenia i w celu monitorowania jego skuteczności lekarz może poprosić Cię o notowanie epizodów bólu głowy w dzienniczku. Przykładowy kalendarz znajdziesz w załączniku, pod artykułem.

Przy ataku migreny stosuje się także inne leki, które maja zmniejszyć objawy towarzyszące napadowi migreny. Należy tutaj wspomnieć o lekach przeciwwymiotnych, uspokajających, nasennych.

Najlepiej leczenie bólów migrenowych zaplanować wspólnie z lekarzem, który przedstawi możliwe i aktualne sposoby leczenia.

Doraźnie przy wystąpieniu sporadycznego bólu głowy można wspomóc się lekami dostępnymi bez recepty lub poradzić farmaceuty w aptece.

Migrena - rozpoznanie

Rozpoznanie migreny jest przede wszystkim rozpoznaniem na podstawie typowego wywiadu i obrazu klinicznego. Badanie neurologiczne u zdrowej osoby pomiędzy atakami migreny jest prawidłowe.

Jeżeli badanie neurologiczne jest prawidłowe, spełnione są kryteria migreny wg. ICHD-3 i nie ma podejrzenia innego schorzenia powodującego bole głowy, pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki i można z czystym sumieniem postawić rozpoznanie migreny.

Każdy przypadek wątpliwy lub nie spełniający kryteriów rozpoznania migreny wymaga oceny specjalistycznej i rozważenia konieczności dalszej ewentualnej diagnostyki.

Migrena - powikłania

Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy opisuje następujące możliwe powikłania migreny:

  • Stan migrenowy – czyli atak trwający ponad 72 godziny, który ma najczęściej miejsce w przypadku nadużywania leków przeciwbólowych.
  • Przetrwała aura migrenowa bez uszkodzenia mózgu – rzadkie powikłanie, najczęściej objawy są obustronne i mogą się utrzymywać miesiące lub lata. Objawy przetrwałej aury bezwzględnie wymagają kontaktu z lekarzem i dalszej diagnostyki.
  • Udar migrenowy – objawy aury migrenowej występujące w związku z naczyniowym uszkodzeniem mózgu (udarem mózgu) w odpowiedniej lokalizacji rozpoczynające się w przebiegu typowej migreny z aurą. Mechanizm tego zjawiska nie jest dokładnie poznany.
  • Napad padaczkowy w trakcie aury - rzadkie powikłanie.

Należy także podkreślić, że migrena w nieznanym mechanizmie jest uważana za czynnik nieznacznie zwiększający ryzyko:

 Jest to szczególnie ważne u osób z innymi chorobami lub przyjmujących leki z innych powodów.

Kobiety chcące stosować doustną hormonalną antykoncepcję bezwzględnie powinny swojemu lekarzowi przed włączeniem leczenia przekazać informację o rozpoznaniu migreny lub podejrzeniu bólów głowy o charakterze migrenowym, ponieważ może to stanowić przeciwwskazanie do niektórych preparatów i leków.

Migrena bywa poprzedzana objawami neurologicznymi, które nazywane są aurą migrenową

Obserwacje osób z migreną pokazały powiązanie m.in. z następującymi stanami:

  • kobiety z endometriozą częściej mają migrenę,
  • otyłość zwiększa występowanie epizodycznej migreny,
  • ciężka depresja zwiększa ryzyko migreny i migrena zwiększa ryzyko depresji,
  • migrena częściej występuje wśród pacjentów z chorobą Mieniera,
  • u pacjentów z migreną częściej występuje wada serca - przetrwały otwór owalny (PFO).

Rokowania w migrenie

Rokowanie w migrenie jest dobre. Należy spodziewać się, że z upływem lat częstość i nasilenie bólów  głowy będzie mniejsza.

Często, jednak nie znaleziono na to silnych dowodów, nasilenie bólów głowy migrenowych zmniejsza się po ciąży lub po menopauzie.

Migrena - zalecane postępowanie

Jeżeli obserwujesz u siebie bóle głowy to skonsultuj się z lekarzem.

Jeżeli ból głowy pokaże się nagle, w ciągu kilku sekund lub będą mu towarzyszyły inne niepokojące objawy takie jak osłabienie ręki, utrata przytomności, zaburzenia mowy, czucia, zaburzenia równowagi, wówczas niezwłocznie zgłoś się do lekarza lub wezwij pogotowie ratunkowe – takie objawy są bardzo niepokojące.

Jeżeli masz rozpoznaną migrenę i wiesz o niej więcej od lekarza, nie będziesz się jej bać tak jak na początku. Odpowiednio szybkie przyjęcie leku przeciwbólowego przy bólu głowy migrenowym może przerwać napad migreny.

Jeżeli jest to możliwe zapytaj lekarza o możliwość stosowania tryptanów, a jeżeli bóle głowy są zbyt częste to nie bój się leczenia profilaktycznego.

Nie stosuj zbyt wielu leków, raczej unikaj czynników wyzwalających i uprawiaj regularny tryb życia, snu i spożywania posiłków oraz uprawiaj dużo sportu.

Gdy ból już wystąpi, po przyjęciu leku znajdź ciche, ciemne, spokojne miejsce. Zimny okład na kark może pomóc. Pij dużo wody i czekaj na poprawę. Jeżeli to nie przyniesie ulgi, sen będzie dobrym lekarstwem.

Przypisy:

1 Pathophysiology of migraine. Cutrer FM

2 The Triggers or Precipitants of the Acute Migraine Attack; L Kelman

Dowiedz się więcej:

Akceptacja choroby i strategie radzenia sobie z bólem jako istotne komponenty oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia u chorych z migreną

https://journals.viamedica.pl/problemy_pielegniarstwa/article/view/23321/18547

Migrena: współczesne kierunki leczenia

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/view/19988/15691

Patomechanizm migrenowych bólów głowy

http://www.child-neurology.eu/neurologia_28-7-14.pdf

Pliki:

autor Piotr Ślifirczyk, neurolog
Data dodania 02.07.2018
Data ostatniej aktualizacji 17.01.2019