Insulinooporność - skąd się bierze, jak ją leczyć?

Skąd się bierze insulinooporność?

Czasami jednak pojawia się problem: receptory odpowiedzialne za wiązanie cząsteczek insuliny reagują na nią słabiej, niż powinny. Insulina nie działa, mimo że jej stężenie we krwi jest prawidłowe.

W rezultacie komórki przyswajają zbyt mało glukozy, która, nieprzetworzona, zaczyna „zalegać” we krwi. Rośnie glikemia (stężenie glukozy we krwi). Jednocześnie trzustka jest pobudzana do wydzielania większej ilości insuliny, więc we krwi zwiększa się również stężenie hormonu.

Insulinooporność często towarzyszy nadwadze i otyłości, zawsze występuje w cukrzycy typu 2 oraz w cukrzycy ciężarnych, pojawia się także w cukrzycy typu 1 oraz w nadciśnieniu tętniczym.

Jak powstaje insulinooporność?

Przyczyna osłabienia reakcji na insulinę może być trojakiego rodzaju. Po pierwsze, jej źródło może się znajdować „przed” receptorami. Przyczyną może być nieprawidłowa budowa cząstek insuliny, uwarunkowana genetycznie.

Pacjent cierpiący na taką postać insulinooporności prawidłowo reaguje na podanie „obcej” insuliny, natomiast jego własna nie jest rozpoznawana przez receptory. Taki stan określa się mianem zespołu zmutowanej insuliny.

W cukrzycy typu 1 we krwi pojawiają się przeciwciała wiążące insulinę i wywołujące oporność na insulinę niezwiązaną z zaburzeniami działania receptorów, w nadciśnieniu pierwotnym z kolei we krwi pojawiają się hormony o działaniu przeciwnym do insuliny, co rodzi podobny skutek.

Po drugie, przyczyna może tkwić w samych receptorach. Znajdują się one na powierzchni wszystkich komórek, chociaż ich liczba jest różna. Najwięcej receptorów znajduje się na powierzchni komórek wątrobowych oraz komórek syntetyzujących i magazynujących trójglicerydy, zwanych adiopcytami. Nieliczne stwierdza się na powierzchni erytrocytów – krwinek czerwonych. Niesłychanie rzadko zaburzenia funkcjonowania receptorów insuliny mają podłoże genetyczne, towarzyszy im wtedy otyłość olbrzymia.

Po trzecie, zaburzenia mogą mieć przyczyny pozareceptorowe: mimo prawidłowego działania insuliny na receptory, transport glukozy z krwi do wnętrza komórki jest zaburzony. Niektórzy uważają, że ten mechanizm odgrywa istotną rolę w przypadku insulinooporności związanej z otyłością i pierwotnym nadciśnieniem tętniczym.

Czynniki zwiększające ryzyko insulinooporności:

• nadwaga lub otyłość,
• dieta wysokowęglowodanowa lub wysokokaloryczna,
• siedzący tryb życia,
• przewlekły stres,
• palenie,
• wysokie ciśnienie krwi,
• problemy ze snem,
• stosowanie wysokich dawek sterydów przez dłuższy czas,
• policystyczna choroba jajników lub choroba Cushinga.

Przeczytaj na czym polega badanie insuliny i co wykazuje.

Insulinooporność a otyłość

– Insulinooporność jest częstym powikłaniem otyłości. Nie jest chorobą, ale wynika z zaburzonego metabolizmu glukozy. Przyczynia się do rozwoju wielu chorób cywilizacyjnych: cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz zespołu policystycznych jajników. Z insulinoopornością wiąże się charakterystyczny typ budowy ciała – centralne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, tzw. otyłość typu jabłko. Towarzyszą jej też brunatne przebarwienia skóry w okolicy szyjnej i pachowej – rogowacenie czarne. Aby przeciwdziałać insulinooporności, trzeba zmienić styl życia, skorygować dietę i zwiększyć ilość wysiłku fizycznego – podsumowuje dr n. med. Hanna Magnuszewska, pediatra z Medicover.

Rozpoznawanie insulinooporności

Wiele osób nie zdaje sobie sprawy ze swojej insulinooporności, ponieważ często przebiega ona bezobjawowo. Nie ma jednak jednego idealnego testu, który byłby rekomendowany jako rutynowe badanie przesiewe dla całej populacji. Najdokładniejsze metody, np. euglikemiczna klamra metaboliczna (złoty standard, metoda czasochłonna i kosztowna), są zarezerwowane dla badań naukowych, i raczej nie stosuje się ich na co dzień w praktyce klinicznej.

 Insulinooporność można rozpoznać z użyciem wskaźnika HOMA-IR, który oblicza się na podstawie oznaczeń insuliny i glukozy na czczo. Eksperci podkreślają jednak, że HOMA‑IR nie powinien być jedynym kryterium rozpoznania – ma liczne ograniczenia, posługiwanie się wyłącznie nim, może dawać niewiarygodne wyniki i stwarzać ryzyko nadrozpoznawalności insulinooporności.

W praktyce klinicznej wykonuje się często test doustnego obciążenia glukozą, z jednoczesnym oznaczeniem glikemii i insulinemii (stężeń glukozy i insuliny we krwi). Nie jest to metoda doskonała (OGTT z insuliną nie ma ujednoliconych norm, więc interpretacja musi być ostrożna), ale bazuje na niej również wiele poważnych opracowań naukowych.

Często w praktyce klinicznej do stwierdzenia insulinooporności wystarczy lekarzowi charakterystyczny obraz kliniczny: hiperglikemia, zaburzenia profilu lipidowego, otyłość brzuszna i nadciśnienie tętnicze.

Wytyczne American Diabetes Association (ADA) i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) nie definiują kryteriów rozpoznania insulinooporności ani nie podają oficjalnych progów HOMA‑IR. Insulinooporność jest w nich traktowana jako element ryzyka metabolicznego, a nie odrębna jednostka chorobowa. Wskaźniki do oceny insulinooporności takie jak HOMA‑IR, QUICKI, indeks Matsudy czy clamp euglikemiczno‑hiperinsulinowy oraz OGTT z oznaczeniami insuliny to narzędzia wywodzące się z badań naukowych, a nie z formalnych zaleceń ADA/PTD.

Insulinooporność a cukrzyca

Obniżona wrażliwość na insulinę powoduje wtórne zwiększenie produkcji insuliny. Skutkuje to okresowymi spadkami stężenia cukru we krwi – niedocukrzeniami. Chorzy odczuwają wówczas „wilczy głód”, spożywają dużą porcję cukrów, a organizm reaguje na to kolejnym nieadekwatnym wyrzutem insuliny, co pociąga za sobą niedocukrzenie. Rozwija się mechanizm błędnego koła, który przyczynia się do szybkiego wzrostu masy ciała – wyjaśnia dr n. med. Hanna Magnuszewska, pediatra z Medicover.

Insulinooporność towarzyszy wielu chorobom. Często jest ich bezpośrednią przyczyną albo pośrednio przyczynia się do ich rozwoju. Dobrze widać to na przykładzie cukrzycy typu 2. Bardzo często na początku historii choroby stwierdza się nadwagę albo otyłość, która w pewnym momencie skutkuje insulinoopornością. Brak reakcji tkanek na zwykłe dawki insuliny oraz utrzymujący się wysoki poziom glukozy we krwi zmusza trzustkę do zwiększonego wysiłku.

Do krwi dostaje się więcej insuliny, co pozwala utrzymać stężenie glukozy w prawidłowym zakresie, ale jednocześnie stopniowo wyczerpują się możliwości produkcyjne trzustki. Po kilku latach jej produkcja przestaje wystarczać, ponownie podwyższa się stężenie glukozy we krwi, ale tym razem organizm nie dysponuje rezerwą, którą mógłby uruchomić. Potrzebuje pomocy z zewnątrz: leczenia insuliną, podawaną w zastrzykach.

Również wśród chorych na cukrzycę typu 1 można znaleźć grupę osób z insulinoopornością o różnym stopniu zaawansowania. Taki stan nazywany jest czasami podwójną cukrzycą (double diabetes). Przypomnijmy, że przyczyną cukrzycy typu 1 jest pierwotne uszkodzenie komórek trzustki, produkujących insulinę. W komórkach większości tych pacjentów receptory insulinowe działają bez zarzutu, a przyczyną wzrostu stężenia glukozy we krwi jest niedostatek własnej insuliny.

Insulinooporność a PCOS i Hashimoto

Zespół policystycznych jajników (PCOS) to jedno z najczęstszych zaburzeń endokrynno‑metabolicznych u kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się zaburzeniami owulacji, nadmiarem androgenów i/lub obecnością policystycznych jajników w badaniu USG.

U wielu kobiet z PCOS występuje insulinooporność, która stanowi jeden z kluczowych mechanizmów leżących u podstaw tego zaburzenia. Co ważne, insulinooporność w PCOS pojawia się niezależnie od masy ciała. Badania pokazują, że kobiety z PCOS mają wyraźnie gorszą wrażliwość tkanek na insulinę niż zdrowe kobiety w podobnym wieku i o podobnym BMI. Różnica ta staje się jeszcze bardziej widoczna wraz ze wzrostem masy ciała, co oznacza, że zarówno PCOS, jak i nadmiar tkanki tłuszczowej wzajemnie nasilają zaburzenia metaboliczne.

Nadmiar androgenów, podwyższone stężenie insuliny oraz obniżona produkcja SHBG (białka wiążącego hormony płciowe) wzajemnie na siebie oddziałują, tworząc błędne koło, które stopniowo nasila objawy PCOS.

Choroba Hashimoto występuje u kobiet z PCOS częściej niż w populacji ogólnej, a współwystępowanie obu zaburzeń zwiększa ryzyko powikłań metabolicznych. Niedoczynność tarczycy i przewlekły stan zapalny charakterystyczny dla Hashimoto dodatkowo pogarszają wrażliwość tkanek na insulinę.

Wyniki badań naukowych pokazują, że:

• PCOS i Hashimoto często pojawiają się jednocześnie,
• insulinooporność jest częstsza i bardziej nasilona, gdy obie choroby współistnieją,
• insulinooporność odgrywa kluczową rolę w mechanizmach PCOS,
• niedoczynność tarczycy i stan zapalny związany z Hashimoto dodatkowo pogarszają wrażliwość tkanek na insulinę,
• Hashimoto zwiększa ryzyko insulinooporności u kobiet z PCOS,
• współwystępowanie PCOS i Hashimoto wiąże się z większym ryzykiem zaburzeń metabolicznych, takich jak dyslipidemia, stłuszczenie wątroby czy zaburzenia tolerancji glukozy.

Leczenie insulinooporności

W świetle obecnych danych insulinooporność nie jest klasyfikowana jako choroba. Nie opracowano też formalnych kryteriów jej rozpoznawania ani zasad leczenia. W praktyce klinicznej stosuje się preparaty, które poprawiają wrażliwość tkanek na insulinę. Należą one do grupy leków przeciwcukrzycowych i są zarejestrowane w zupełnie innych wskazaniach.

Wybór metody przeciwdziałania insulinooporności zależy od jej charakteru i przyczyny pierwotnej. Czasami trzeba zastosować leczenie farmakologiczne, ale zawsze w przypadku współistniejącej nadwagi lub otyłości wskazana jest redukcja masy ciała o około 5-10 proc. w okresie 6 miesięcy.

Efekt musi być trwały, więc konieczna jest konsekwentna zmiana przyzwyczajeń: modyfikacja sposobu żywienia i regularne podejmowanie solidnej, ale starannie dobranej pod kątem możliwości organizmu porcji ruchu.

Samo uporanie się z nadliczbowymi kilogramami nie rozwiąże wszystkich problemów, ale jest koniecznym warunkiem skutecznego leczenia wszystkich dolegliwości, którym towarzyszy insulinooporność, włącznie z cukrzycą i pierwotnym nadciśnieniem tętniczym.

Dieta o niskim indeksie glikemicznym (IG), to znaczy skomponowana z pokarmów, które nie powodują szybkiego poposiłkowego wzrostu stężenia glukozy we krwi, co pomaga kontrolować glikemię oraz masę ciała. Dlatego warto zastępować produkty o wysokim IG, takie jak np.: pieczywo pszenne, jasne makarony i drobne kasze ich pełnoziarnistymi zamiennikami. 

Uważa się, że regularny wysiłek fizyczny jest podstawą zwiększenia insulinowrażliwości. Kluczem do sukcesu jest słowo „regularność”. Sukces można osiągnąć wtedy, gdy uda się znaleźć taką formę aktywności fizycznej, którą można uprawiać codziennie (dopuszczając jedno- albo kilkudniowe przerwy).

Zamiast podejmować wielkie wyzwania „od święta”, co zresztą grozi kontuzjami, lepiej zwiększać intensywność i częstotliwość wykonywanego wysiłku stopniowo, ale konsekwentnie. Niech to będzie na przykład zwiększenie przepłyniętego dystansu o jedną – dwie długości tygodniowo.

Insulinoopornośc i styl życia

Można zaryzykować twierdzenie, że ewolucja nie nadąża za rozwojem cywilizacji. Przez wieki człowiek żył w warunkach, które wymagały nieustannego wysiłku. Od kondycji fizycznej zależało przetrwanie jednostki, rodziny, plemienia.

Polowanie, uprawa roli, budowanie schronień, walka z nieprzyjaciółmi, długie marsze, przenoszenie ciężkich przedmiotów, uprawianie rzemiosła: każdy dzień zapewniał naszym przodkom porcję ruchu, której dzisiaj wielu by nie podołało. Do tego wysiłku przystosował się organizm człowieka. Musiał, bo wysiłek oznaczał przetrwanie.

Mniej więcej 250 lat temu sprawy przybrały inny obrót: rozpoczęła się rewolucja przemysłowa. Błyskawicznie (czymże jest 250 lat w porównaniu z czasem istnienia gatunku) spora część populacji krajów uprzemysłowionych przeniosła się z pól uprawnych i warsztatów rzemieślniczych do biur, przed monitory komputerów. Zaczęliśmy używać naszych organizmów niezgodnie z przeznaczeniem i ponosimy konsekwencje.

Możemy wybierać: biernie uczestniczyć w procesie ewolucji (nieprzystosowani do bezruchu zapadną na choroby cywilizacyjne i umrą w młodym wieku, nie przekazując swoich genów), albo dostosować się, przyjmując do wiadomości, że wysiłek fizyczny i świadomie dobrany jadłospis są nam potrzebne tak jak powietrze i woda.

Insulinooprność a skład masy ciała

Insulinooporność to problem złożony, związany nie tylko z samą masą ciała (często otyłością brzuszną), ale przede wszystkim ze składem masy ciała (niska masa mięśniowa i nadmiar tkanki tłuszczowej), a także stylem życia, czynnikami genetycznymi i innymi chorobami (np. PCOS, choroby tarczycy). Kluczowa jest otyłość brzuszna (trzewna) i niski udział mięśni, co prowadzi do zaburzeń metabolicznych, utrudniając odchudzanie i tworząc błędne koło. 

Przeczytaj także: Jabłka - właściwości zdrowotne. Ile mają kalorii? 

Referencje:

1. 2019 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetology 2019; 8(1).
2. Mantzoros Ch. Insulin resistance: definition and clinical spectrum. UpToDate, Topic 1762 Version 13.0. (dostęp: 20.01. 2020 r.)