Cytomegalia – objawy, leczenie, powikłania

Choroby wywołane przez cytomegalowirus noszą nazwę cytomegalii. Wirus ten jest najczęstszym winowajcą wad wrodzonych, nabytych w okresie okołoporodowym i u płodów. U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym zachorowanie jest bezobjawowe lub ma łagodny przebieg. Są też grupy, dla których zakażenie może mieć poważne konsekwencje nie tylko dla zdrowia, ale i życia.
Wirus cytomegalii występuje na całym świecie

Informacje ogólne o cytomegalii

Przeciwciała potwierdzające kontakt z wirusem CMV są obecne u prawie 90% Polek w wieku rozrodczym. Osoba chora oraz nosiciel wydalają wirusy cytomegalii wraz ze łzami, moczem, śliną, nasieniem i wydzieliną dróg rodnych kobiet. Ponadto jest on również obecny w mleku kobiecym, krwi, kale i przeszczepianych narządach. Wirusa wywoła też przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych.

Niespełna 99% zdrowych osób, bez żadnych schorzeń układu immunologicznego, przechodzi zakażenie cytomegalowirusem bezobjawowo lub zachorowanie przybiera bardzo łagodny przebieg. W sytuacji, gdy kobieta będąca w ciąży ma w swoim organizmie wirusy, może dojść do wrodzonego zakażenia płodu. Ryzyko wrodzonej cytomegalii wynosi 50%, gdy matka podczas ciąży miała kontakt z wirusem po raz pierwszy w życiu. Natomiast, gdy dochodzi u niej do ponownego uaktywnienia się CMV, ryzyko infekcji u płodu sięga ok. 1%.

Cytomegalia w ciąży

Następstwa zakażenia w czasie życia płodowego manifestują się na różnych etapach życia dziecka. 5 – 10 % noworodków ma wady wrodzone, które są obciążone wysokim ryzykiem zgonu. Kolejne 5 – 10 % dotyczy ujawnienia się objawów zakażenia wewnątrzmacicznego u dzieci w wieku szkolnym. Do infekcji może również dojść, gdy niemowlę lub noworodek ma kontakt ze śliną matki i/lub jest karmiony piersią. Wirusy wraz z mlekiem wydzielane są do około roku u 30 % bezobjawowo zainfekowanych matek. Infekcje dzieci spowodowane naturalnym karmieniem zazwyczaj mają bezobjawowy przebieg. U 70 % dzieci do 3 roku życia, uczęszczających do żłobków i przedszkoli, wykrywa się przeciwciała IgG, które wskazują na to, że dziecko przebyło bezobjawowe zakażenie.

W sytuacji, gdy do zakażenia CMV dochodzi podczas karmienia piersią, okres od zakażenia do wystąpienia objawów jest nieznany. U biorców przeszczepów od zakażonych dawców czas ten waha się pomiędzy jednym a czterema miesiącami. Natomiast czas potrzebny do rozwoju pierwszych symptomów choroby u osób, które wymagały przetoczenia krwi wynosi pomiędzy trzema a dwunastoma tygodniami.

Objawy cytomegalii

Nabyte infekcje CMV najczęściej mają przebieg łagodny lub bez objawów klinicznych, jednak w specyficznych grupach choroba może dawać różne symptomy i powodować wiele chorób, m.in.:

  • Mononukleoza cytomegalowirusowa:
    Najczęstsza postać zakażenia wirusem cytomegalii. Objawy zachorowania mogą w pierwszej chwili przypominać mononukleozę zakaźną. Zazwyczaj charakteryzuje się hepatomegalią, czyli powiększeniem wątroby i limfadenopatią, czyli powiększeniem węzłów chłonnych. Do objawów również zaliczymy długotrwałą gorączkę, bóle głowy, mięśni i stawów oraz gorsze samopoczucie i osłabienie. Rzadko dochodzi do powiększenia śledziony, zapalenia gardła i występowania nalotu na migdałkach.
  • Wirusowe zapalenie wątroby:
    Symptomem będzie żółtaczka, która zwykle występuje wśród osób dorosłych, a także brak apetytu, dyskomfort w nadbrzuszu i osłabienie.
  • Choroba poprzetoczeniowa:
    Inaczej nazywana cytomegalią potransfuzyjną – objawy to zespół mononukleozopodobny, śródmiąższowe zapalenie płuc i gorączka utrzymująca się przez długi czas.

U osób o znacznie obniżonej odporności dochodzi do rozwoju:

  • zapalenia mózgu,
  • śródmiąższowego zapalenia płuc,
  • zapalenia siatkówki i naczyniówki,
  • zapalenia trzustki i/lub śluzówki przewodu pokarmowego oraz do
  • stanu zapalnego nadnerczy.

W przypadku zakażeń CMV w czasie życia płodowego możliwe są następujące stany:

  • zakażenie płodu, posocznica o etiologii bakteryjnej,
  • zakażenie łożyska, ale bez zakażenia płodu,
  • poronienie.

Objawy wrodzonej cytomegalii pojawiają się u około 10 % nowo narodzonych dzieci. W przypadku bardzo ciężkiego przebiegu, cytomegalia może spowodować zgon. U noworodków dotkniętych wrodzoną postacią choroby mogą wystąpić:

  • zapalenie mózgu,
  • drgawki,
  • zapalenie naczyniówki i siatkówki,
  • niedowłady spastyczne wywołane uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego,
  • wodogłowie i małogłowie,
  • uszkodzenie układu nerwowego,
  • oczopląs,
  • zaćma,
  • zanik nerwu wzrokowego,
  • niedosłuch lub głuchota,
  • niedokrwistość,
  • małopłytkowość,
  • skaza krwotoczna,
  • wysypki,
  • żółtaczka,
  • powiększenie i zapalenia śledziony i/lub wątroby,
  • owrzodzenie przewodu pokarmowego.

Zdarza się również tak, że mimo zakażenia wewnątrzmacicznego dziecko w trakcie kilku pierwszych tygodni swojego życia nie wykazuje objawów wrodzonej choroby. U takich pacjentów ryzyko zaburzeń w rozwoju psychoruchowym i głuchoty jest bardzo duże.

Przyczyny cytomegalii

Cytomegalia jest wywoływana przez wirus cytomegalii (ang. Cytomegalovirus). Wirus ten należy do grupy ludzkich herpeswirusów. Inne jego nazwy to HHV–5 oraz CMV. Wirus występuje na całym świecie, a jego rezerwuarem i źródłem zakażenia jest człowiek. W przypadku cytomegalii pora roku, grupa etniczna oraz rasa nie mają wpływu na wystąpienie zachorowania.

CMV przenika do śródbłonka krwinek białych (leukocytów) i fibroblastów. Gdy już dojdzie do infekcji to białka wirusa determinują wytwarzanie swoistych przeciwciał w klasach IgM i IgG. Immunoglobuliny te wytwarzane są i w zakażeniu pierwotnym i podczas reaktywacji wirusa. Przebycie pierwotnej infekcji CMV nie daje trwałej odporności. Po pierwszym zakażeniu człowieka CMV przechodzi w stan uśpienia i może ponownie zaatakować organizm, jeśli ten będzie osłabiony. Czynnikami ułatwiającymi zakażenie jest niski poziom warunków higienicznych oraz przebywanie w miejscach o dużym zagęszczeniu ludzi.

Rozpoznanie cytomegalii

Objawy i stany występujące w zakażeniu wirusem cytomegalii są dla niej niespecyficzne i pojawiają się w przebiegu wielu innych chorób, zatem często nie wystarczą, aby postawić trafną diagnozę.

Konieczne jest wykonanie badań mających na celu wykrycie przeciwciał i/lub izolację wirusa bądź też jego składowych. Jeśli do zakażenia doszło u dziecka, to ocena pod kątem zaburzeń rozwoju oraz upośledzeń różnych narządów i układów staje się niezbędna. Często potrzebne są badania oceniające funkcjonowanie trzustki, wątroby, nerek, szpiku kostnego, a także badania obrazujące stan ośrodkowego układu nerwowego.

Gdy u pacjenta stwierdza się objawy kliniczne sugerujące zakażenie CMV, to należy oznaczyć poziom przeciwciał w klasach IgM i IgG. Umożliwia to odróżnienie pierwszego w życiu kontaktu z wirusem cytomegalii od infekcji spowodowanej jego reaktywacją. Po 2–3 tygodniach od pierwszego badania wykonuje się je powtórnie.

  • Dodatni wynik dla IgM oraz czterokrotny wzrost stężenia p/ciał IgG, w porównaniu z poprzednią próbką,  sugeruje infekcję pierwotną lub reaktywację wirusa.
  • Ujemne przeciwciała, zarówno w klasie IgM jak i IgG świadczą o tym, że pacjent nigdy nie miał styczności z wirusem i jest podatny na pierwotne zakażenie. W tej sytuacji możliwe jest, że inna przyczyna niż CMV wywołała objawy lub organizm po prostu nie wytwarza odpowiedniej ilości przeciwciał.
  • Ujemny wynik IgM oraz dodatni dla IgG mówi o tym, że osoba przebyła zakażenie, a wirus jest w uśpieniu.
  • Dodatnie IgM a ujemne IgG mogą sugerować obecne lub niedawne zakażenie, ponowną ekspozycję na CMV lub wybudzenie wirusa z uśpienia. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę, że te wyniki nie dają stuprocentowej pewności rozpoznania pierwszego zakażenia.

Badanie przeciwciał IgM może być także wykonane w celu wstępnego potwierdzenia wrodzonej cytomegalii.

Aby mieć pewność co do diagnozy należy wykonać badanie materiału genetycznego.

Do badania takiego pobierana jest próbka z rożnych materiałów - krwi, płynów ustrojowych czy wycinki tkanek.

Bardzo skuteczną metodą jest zastosowanie technik molekularnych.

Służą do wykrycia DNA wirusa cytomegalii. Badanie to jest ilościowe lub jakościowe. W wyniku badania ilościowego określona jest liczba wirusów. W ocenie jakościowej stwierdza się obecność wirusa w próbce lub jej brak. Badanie ilościowe bardzo często wykonywane jest u osób z upośledzoną odpornością, by lekarz mógł ocenić odpowiedź organizmu na leczenie.

W każdym przypadku podejrzenia choroby o rodzaju i czasie wdrożenia dodatkowej diagnostyki decyduje lekarz. Specjalista podejmuje decyzję o ścieżce diagnostycznej m.in. na podstawie wywiadu medycznego z pacjentem oraz wyników badania lekarskiego.

Leczenie cytomegalii

Jeśli objawowe zakażenie wystąpi u osoby ogólnie zdrowej, to symptomy ustąpią samoistnie, a leczenie zazwyczaj nie będzie potrzebne. Zdrowy organizm sam jest w stanie poradzić sobie z infekcją.

Mononukleozę cytomegalowirusową leczy się skupiając się na łagodzeniu objawów - lekami przeciwgorączkowymi i lekkostrawną dietą.

W sytuacji, gdy lekarz ma do czynienia z dzieckiem, u którego zdiagnozowano wrodzoną cytomegalię lub osobą, która ma osłabiony układ odpornościowy, stosuje się specjalne leki. Najpowszechniej zlecany jest gancyklowir, który hamuje namnażanie wirusa. Lek ten wymaga podania dożylnego 2 razy dziennie przez okres 14 – 21 dni. Leczenie wymaga pobytu w szpitalu. Gdy zajęty jest narząd wzroku można gancyklowir podać bezpośrednio do ciałka szklistego oka (substancja o galaretowatej konsystencji chroniąca siatkówkę, wypełniająca tylną część gałki ocznej oraz nadająca jej kształt). 

Całkowite wyleczenie infekcji spowodowanej wirusem cytomegalii jest niemożliwe, ponieważ wirus po ustaniu fazy ostrej przechodzi w stan uśpienia i ma zdolność do reaktywacji.

Rokowania i powikłania zakażenia cytomegalią

Rokowania nie są najlepsze u dzieci z wrodzoną cytomegalią, bowiem istnieje ryzyko poronienia, ostrej cytomegalii zajmującej wiele narządów naraz, znacznego inwalidztwa i dość często śmierci noworodka. Do grupy o pesymistycznych rokowaniach należą także osoby zakażone HIV i chore na AIDS, biorcy przeszczepów i osoby leczone immunosupresantami oraz z obniżoną odpornością, wcześniaki oraz osoby z wieloma ciężkimi chorobami współistniejącymi.

U pozostałych grup, niewymienionych wyżej, prognozy są optymistyczne zarówno w przypadku objawowej jak i bezobjawowej cytomegalii.

Zapobieganie zakażeniom cytomegalowirusem

Aktualnie nie ma na rynku szczepionki przeciwko infekcjom CMV, jednak trwają badania kliniczne nad jej opracowaniem.

Biorąc zatem pod uwagę rozpowszechnienie wirusa i drogi jego szerzenia możliwości profilaktyczne są dość ograniczone.
W obecnej chwili najlepszą metodą na dalsze nierozprzestrzenianie wirusa i unikanie zakażenia jest podążanie za wskazanymi poniżej zaleceniami:

  • Jeśli planujesz zajść w ciąże lub właśnie się o niej dowiedziałaś, wykonaj badania serologiczne w kierunku cytomegalii. Ważne jest byś Ty i Twoi lekarze wiedzieli czy przebyłaś cytomegalię czy też nie.
  • Przestrzegaj wraz z całą rodziną zasad higieny.
  • Jeśli wykryto u Ciebie „świeżą” infekcję CMV rozważ wraz z lekarzem i położną karmienie pokarmem sztucznym.
  • Dokładnie myj ręce po karmieniu oraz kąpaniu dziecka, zmianie pieluszek i kontakcie z brudną bielizną, wycieraniu śliny i wydzielin z nosa, po kontakcie z zabawkami, smoczkami i innymi przedmiotami osobistego użytku dzieci lub dorosłych.
  • Jeśli pracujesz w żłobku, przedszkolu lub nauczaniu wczesnoszkolnym również powinnaś często myć ręce i zachować ostrożność w czasie kontaktu z wydzielinami dzieci, którymi się opiekujesz.
  • Nie używaj z chorym wspólnych sztućców, talerzy, szklanek, ręczników, gąbek szczoteczek do zębów.
  • Nie śpij z chorym dzieckiem w jednym łóżku.
  • Nie całuj dziecka / dorosłego chorego w usta bądź ich okolice.
  • Ogranicz kontakt seksualny ze swoim partnerem/ką, jeśli właśnie przechodzi objawową infekcję CMV.
  • Unikaj przypadkowych, niezabezpieczonych kontaktów seksualnych.
  • Gdy u Ciebie lub u Twojego dziecka zostało postawione rozpoznanie cytomegalii bądź pod kontrolą lekarzy specjalistów oraz regularnie badaj wzrok i słuch.
  • Stosuj aparat słuchowy, okulary i inne zalecone przez lekarza wyroby medyczne, jeśli doszło do uszkodzenia wzroku lub słuchu.

Źródła:

  • E. Duszczyk, „Cytomegalia”, Medycyna Praktyczna – Choroby Zakaźne.
    https://choroby-zakazne.mp.pl/choroby/157123,cytomegalia
  • B. Milewska – Bobula, B. Lipka, „Cytomegalia u dzieci”, Medycyna Praktyczna – Pediatria.
    https://pediatria.mp.pl/choroby/chorobyzakazne/67660,cytomegalia-u-dzieci
  • Centers for Disease Control and Prevention, „Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection”
    https://www.cdc.gov/cmv/index.html
  • Publiczne źródło informacji o badaniach laboratoryjnych.
    http://www.labtestsonline.pl/tests/CMV.html?tab=3
  • J.Herndon, „Badanie przesiewowe TORCH”, Healthline
    http://pl.healthline.com/health/badanie-przesiewowe-torch#Overview1
  • J. Janeczko, „Zakażenia wirusami cytomegalii (cz. II). Rozpoznawanie, leczenie, rokowanie
    i zapobieganie”.
autor Anna Marchewka
konsultacja merytoryczna k. med. Anna Plucik Mrożek – internista
Data dodania 16.02.2018
Data ostatniej aktualizacji 17.01.2019