Szczepienia wyjazdowe - formularz

Jeżeli jesteście Państwo zainteresowani szczepieniami wyjazdowymi przeciwko COVID-19, prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego.

Formularz ma charakter zgłoszeniowy i nie gwarantuje realizacji akcji.

Otrzymane zgłoszenia będziemy weryfikować na bieżąco. Po otrzymaniu potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia do realizacji przez Medicover, mogą Państwo wypełnić formularz zgłoszeniowy na stronie Rządowego Centrum Bezpieczeństwa. (planowane uruchomienie: 4 maja 2021 r.).

Informujemy, że przed wykonaniem szczepień konieczne będzie zawarcie umowy z podmiotem leczniczym, określającej warunki realizacji szczepień.


Ważne!

  1. Firmy wielolokalizacyjne należy zgłosić poprzez wypełnienie poniższego formularza oddzielnie dla każdej lokalizacji.
  2. W przypadku, gdy wytyczne Ministerstwa Zdrowia będą pozwalały na przeprowadzenie akcji szczepień w jednej lokalizacji dla kilku niezależnych firm, wniosek wypełnia firma, która będzie odpowiedzialna za organizację akcji szczepień. W formularzu poniżej, w polu ,,NIP firmy/firm, z którą będzie organizowana akcja” należy wpisać numer NIP wszystkich firm, które będą uczestnikami akcji szczepień.

Dane zleceniodawcy

(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
W przypadku, gdy wytyczne Ministerstwa Zdrowia będą pozwalały na przeprowadzenie akcji szczepień w jednej lokalizacji dla kilku niezależnych firm, wniosek wypełnia firma, która będzie odpowiedzialna za organizację akcji szczepień. W polu „Numery NIP firm dołączających do akcji” należy wpisać numer NIP wszystkich firm, które będą uczestnikami akcji szczepień.

Dane osoby kontaktowej

(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)

Miejsce wykonywania akcji

(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)

Zakres akcji profilaktycznej

(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
(Pole wymagane)
Informacje podstawowe dotyczące przetwarzania danych osobowych w celach marketingowych
Administrator danych Medicover Sp. z o. o, Al. Jerozolimskie 96, 00-807 Warszawa
Cele przetwarzania Dane przetwarzane są w celach kontaktu oraz w celu marketignowym [w tym profilowanie]
Podstawy prawne przetwarzania Przetwarzanie danych jest realizowane na podstawie usprawiedliwionego celu Administratora art 6 ust. 1 lit. f
Prawa związane z przetwarzaniem danych
  • prawo dostępu do danych osobowych;
  • prawo do sprzeciwu;
  • inne prawa, o których mowa w szczegółowej informacji o przetwarzaniu danych
Odbiorcy danych Podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Medicover Sp. z o. o
Źródło danych Dane pochodzące ze źródeł publicznych, w tym stron internetowych i serwisów społecznościowych
Szczegółowe informacje o przetwarzaniu