Pandemia COVID-19 rozpoczęła się w Polsce wiosną 2020 r. Wiele osób przebyło infekcję COVID-19, ale wciąż zmaga się z jej skutkami lub powikłaniami. Objawy COVID-19 mogą czasami utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy. Wirus może uszkodzić płuca, serce i mózg, co zwiększa ryzyko długotrwałych problemów zdrowotnych. Dlatego coraz częściej poruszany jest temat opieki nad tzw. pacjentami post-COVID-19 (tzw. ozdrowieńcami), którzy przeszli infekcję w domu lub w szpitalu. Obecnie rośnie świadomość odległych konsekwencji zakażenia SARS-CoV-2.

Jak należy zatem postępować z pacjentem, który wyzdrowiał, ale wciąż odczuwa skutki infekcji?

Według ekspertów w opiece nad pacjentem post-covidowym bardzo ważna jest rola pulmonologa,
by ocenił obecność powikłań płucnych oraz kontynuowanie leczenia kardiologicznego. Należy jednak zwrócić uwagę na postępowanie interdyscyplinarne.

Spis treści: 

1. Najczęstsze powikłania po COVID-19
2. Grupy ryzyka długo utrzymujących się objawów COVID-19
3. COVID a powikłania w badanych populacjach
4. COVID-19 a inne choroby
5. Zaburzenia węchowe po infekcji
6. COVID-19 a powikłania kardiologiczne
7. COVID-19 powikłania zasady postępowania
8. COVID-19 a ozdrowieńcy
9. Jak wrócić do zdrowia po COVID-19?
10. COVID-19 u dzieci późne powikłania

Najczęstsze powikłania po COVID-19

Większość pacjentów po przechorowaniu COVID-19 wraca do zdrowia i normalnej aktywności,
u niektórych jednak, zwłaszcza tych, u których infekcja miała ciężki przebieg, objawy mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące.

Najbardziej narażone na utrzymujące się objawy COVID-19 są osoby starsze i osoby z chorobami współistniejącymi. Zdarza się, że nawet młode osoby, które nie były hospitalizowane w związku
z infekcją COVID-19, ponieważ choroba przebiegała u nich łagodnie, mogą odczuwać trwałe lub późne objawy ‒ mogą się pojawić nawet po początkowym wyzdrowieniu.

Grupy ryzyka długo utrzymujących się objawów COVID-19

Kto jest w grupie ryzyka długo utrzymujących się objawów COVID-19 (ang. long COVID)?

• Osoby starsze (22 proc. osób > 70 r.ż. vs. 10 proc. osób w wieku 18‒49 r.ż.)
• Osoby o wyższej masie ciała.
• Osoby z astmą.
• Osoby z wieloma objawami w ciągu pierwszego tygodnia choroby (wykazano zależność przy odnotowanych co najmniej 5 objawach).

Jakie są grupy pacjentów po przebytym COVID-19?

Ogólnie rzecz ujmując, pacjentów post-COVID można podzielić na osoby:

• które mogą mieć poważne następstwa (takie jak powikłania zakrzepowo-zatorowe);
• z niespecyficznym obrazem klinicznym, często objawiającym się zmęczeniem i dusznością;
• które w trakcie infekcji były leczone na oddziale intensywnej terapii (OIT), a teraz wymagają wielospecjalistycznej rehabilitacji.

Według innego podziału pacjenci post-COVID to:

osoby z dominującymi objawami ze strony dróg oddechowych (np. kaszel, skrócenie oddechu, zmęczenie, ból głowy) oraz

• osoby z objawami ze strony wielu układów – krążenia, nerwowego i przewodu pokarmowego.

Objawy COVID-19 zwykle ustępują po 2‒6 tygodniach, ale ten czas zależy m.in. od ciężkości przebiegu infekcji.

Źródło: WHO, https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/risk-comms-updates/update-36-long-term-symptoms.pdf?sfvrsn=5d3789a6_2 (dostęp: 02.12.2020 r.)

COVID a powikłania w badanych populacjach

Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że tylko 65 proc. osób w badanej populacji wróciło po 14‒21 dniach do stanu zdrowia sprzed infekcji, licząc od momentu uzyskania dodatniego wyniku testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.

Jak dotąd nie udało się ustalić, dlaczego u niektórych osób powrót do zdrowia jest wydłużony. Może to mieć związek z przedłużającą się wiremią spowodowaną słabą odpowiedzią układu immunologicznego lub brakiem tej odpowiedzi, reinfekcją (nawrotem choroby, ponownym zakażeniem), reakcją zapalną
i inną reakcją immunologiczną czy czynnikami psychicznymi, takimi jak stres pourazowy.

Objawy po ostrym/ciężkim przebiegu COVID-19 są bardzo zróżnicowane. Nawet łagodny przebieg infekcji może wiązać się z długotrwałymi objawami, takimi jak: kaszel, stan podgorączkowy
i zmęczenie.

Inne zgłaszane objawy obejmują: duszność, skrócony oddech, ból w klatce piersiowej, ból głowy, zaburzenia neuropoznawcze, osłabienie i ból mięśni, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wysypka, zaburzenia przemiany materii (takie jak słaba kontrola stężenia glukozy we krwi), choroby zakrzepowo-zatorowe, depresja i inne schorzenia psychiczne.

Wysypki skórne mogą przybierać różne formy, w tym pęcherzykowe, zmiany plamkowo-grudkowe, pokrzywkowe lub odmrożeniowe na kończynach (tzw. covidowe palce, ang. covid toe).

W badaniu przeprowadzonym na 143 osobach, które opuściły największy szpital w Rzymie po przebyciu COVID-19, opublikowanym w Journal of the American Medical Association, okazało się,
że 87 proc. miało co najmniej jeden utrzymujący się objaw nawet do dwóch miesiącach po infekcji,
a ponad połowa badanych w tym okresie nadal odczuwała zmęczenie.

Duża część badań koncentruje się tylko na grupie osób, które wymagały leczenia szpitalnego – która stanowi niewielki odsetek osób chorych na COVID-19 i nie obejmuje pacjentów leczonych w warunkach domowych z łagodnym przebiegiem choroby.

Aplikacja Covid Symptom Study (wcześniej Tracker) używana przez około 4 milionów Brytyjczyków wykazała, że 1 na 20 osób miała objawy przez 8 tygodni lub więcej. Po przeanalizowaniu danych z 4182 przypadków COVID-19, którzy zarejestrowali swoje objawy prospektywnie w aplikacji COVID Symptom Study 558 osób (13,3 proc.) miało objawy trwające > 28 dni, 189 (4,5 proc.) > 8 tygodni
i 95 (2,3 proc.) > 12 tygodni.

Długo utrzymujące się objawy COVID-19 obejmowały: zmęczenie, ból głowy, duszność i anosmia
i najczęściej były związane z wiekiem, BMI i płcią żeńską. Występowanie więcej niż pięciu objawów
w pierwszym tygodniu choroby było związane z przedłużającą się infekcją COVID-19.

COVID-19 a inne choroby

Chociaż COVID-19 jest postrzegany jako choroba dotykająca głównie płuca, może również uszkodzić wiele innych narządów.

Zauważono, że przebycie infekcji wpływa na różne układy narządów w organizmie i powoduje wiele problemów zdrowotnych. Problemy te dotyczą:

• układu sercowo-naczyniowego ‒ po przebyciu infekcji może dojść do trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego, nawet u osób, które doświadczyły jedynie łagodnych objawów COVID-19; może to zwiększyć ryzyko wystąpienia niewydolności serca lub innych powikłań sercowych; m.in. zapalenie mięśnia sercowego (nawet do 60% pacjentów po przebyciu COVID-19);
• układu oddechowego ‒ zapalenie płuc związane z COVID-19 może powodować długotrwałe uszkodzenie tkanki płucnej (pęcherzyków płucnych) i restrykcyjną niewydolność płuc, co może prowadzić do utrzymujących się problemów z oddychaniem;
• nerek ‒ uszkodzenie nerek;
• skóry i włosów ‒ wysypka, wypadanie włosów;
• układ nerwowego ‒ nawet u młodych osób COVID-19 może powodować udary, drgawki
  i zespół Guillaina-Barrégo ‒ stan, który powoduje tymczasowy paraliż. COVID-19 może również zwiększać ryzyko rozwoju choroby Parkinsona i choroby Alzheimera; problemy
  z węchem i smakiem, problemy ze snem, zaburzenia poznawcze (np. problemy z koncentracją, problemy z pamięcią);
• incydentów zakrzepowo-zatorowych, takich jak zator tętnicy płucnej, zawał serca, udar;
• zdrowia psychicznego ‒ osoby z ciężkimi objawami COVID-19 muszą być leczone na szpitalnym oddziale intensywnej terapii; takie doświadczenie może zwiększyć prawdopodobieństwo późniejszego rozwoju zespołu stresu pourazowego, depresji i lęku.
• układu mięśniowo-szkieletowego ‒ bóle mięśni i stawów, zmęczenie.

Długofalowe znaczenie tych efektów nie jest jeszcze znane. Cały czas powadzone są badania mające na celu odróżnić objawy przedłużonego utrzymywania się objawów COVID-19 od następstw, które wystąpiły po ustąpieniu ostrej infekcji wywołanej wirusem SARS-CoV-2, a także odróżnić skutki zdrowotne związane wyłącznie z zakażeniem SARS-CoV-2 od następstw procedur i terapii wymaganych przy opiece nad osobami z ciężkimi chorobami o dowolnej etiologii.

Zaburzenia węchowe po infekcji

W przypadku COVID-19 utrata węchu jest zwykle ciężka i pojawia się nagle, ale u większości pacjentów jest przemijająca, chociaż w jednym z badań wykazano, że 10,6 proc. pacjentów nie wykazało poprawy przez miesiąc lub dłużej.

Większość pacjentów z utratą węchu i zakażeniem COVID-19 zgłasza też inne objawy, chociaż 16 proc. pacjentów może mieć anosmię jako jedyny objaw.

Badanie przeprowadzone we Włoszech wykazało, że 49 proc. pacjentów w pełni odzyskało zmysł węchu lub smaku, a 40 proc. zgłosiło poprawę. Natomiast 10 proc. stwierdziło, że ich objawy nie uległy zmianie lub się pogorszyły.

Większość pacjentów z utratą węchu można skutecznie leczyć w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, a ich stan zdrowia powinien poprawić się bez konieczności wykonywania dodatkowych badań. Wyjątkiem są pacjenci, u których występuje utrata węchu i niewyjaśnione objawy neurologiczne lub pacjenci z utratą węchu utrzymującą się dłużej niż sześć tygodni.

Leczenie obejmuje m.in. trening węchowy, miejscowe stosowanie kortykosteroidów ‒ ale w przypadku podejrzenia ostrej infekcji COVID-19 należy unikać doustnego prednizolonu (glikokortykosteroidu). Pacjentom z łagodnym przebiegiem COVID-19 nie należy podawać doustnych sterydów pacjentom w ciągu pierwszych dwóch tygodni po rozpoznaniu lub podejrzeniu COVID-19 (ze względu na prawdopodobieństwo samoistnego wyzdrowienia oraz ryzyko działań niepożądanych).

Zmiana lub utrata zarówno zmysłu węchu, jak i smaku może być nieprzyjemna i wpływać na mniejszą przyjemność spożywania potraw, co w konsekwencji może prowadzić do zmniejszonego spożycia posiłków. Niektórzy eksperci rekomendują, aby dietetycy pracowali z tą grupą pacjentów nad poprawą/wyostrzeniem smaku potraw. Zwykle jednak to zaburzenie ustępuje w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

COVID-19 a powikłania kardiologiczne

Wiadomo już, że wirus SARS-CoV-2 dociera za pośrednictwem enzymów zwanych ACE2 i TMPRSS2 (biologicznych blokad, które otwiera, aby wślizgnąć się do ludzkich komórek) nie tylko do płuc, lecz także do serca. Ponieważ enzymy te są obecne w całym organizmie, w płucach, sercu, nerkach, wątrobie, jelitach i tkance mózgowej, umożliwia to wirusowi przemieszczanie się z jednego układu narządów do drugiego.

Wirus może wyrządzić w sercu wiele szkód albo bezpośrednio atakując komórki serca i niszcząc je, albo wywołując reakcję zapalną, która może wpływać na czynność serca. Stres związany z walką organizmu z wirusem może spowodować, że współczulny układ nerwowy ‒ który kieruje reakcją organizmu na niebezpieczne lub stresujące sytuacje ‒ będzie działa zbyt intensywnie, osłabiając mięsień sercowy.

Wiele objawów zgłaszanych przez chorych, którzy chorowali na COVID-19, takich jak uczucie zmęczenia, uczucie duszności, bóle w klatce piersiowej, szybkie bicie serca sugeruje wysokie prawdopodobieństwo powikłań kardiologicznych.

Powikłania te obejmują:

• zapalenie mięśnia sercowego,
• zaburzenia automatyzmu i przewodzenia,
• zaburzenia rytmu serca,
• powstanie/nasilenie niewydolności serca,
• ostry zespół wieńcowy,
• zmiany zapalne w naczyniach,
• powikłania zakrzepowo-zatorowe,
• zmienność w ciśnieniu tętniczym krwi.

Szczególnie niepokojące jest to, że chorzy, którzy mieli łagodne objawy lub przeszli COVID-19 bezobjawowo również mogą być narażone na ryzyko wystąpienia problemów z sercem.

Pacjenci, którzy przebyli infekcję COVID-19 wymagają stałej obserwacji, aby wcześnie diagnozować i leczyć powikłania, które mogą powstać w dalszym czasu.

COVID-19 powikłania zasady postępowania

Należy zaznaczyć, że pacjenci post-COVID to nie tylko osoby potrzebujące czasu na regenerację po pobycie na oddziale intensywnej terapii, lecz także młode osoby, w tym osoby sprawne fizycznie przed zakażeniem SARS-CoV-2, które przeszły chorobę łagodnie, ale zgłaszają późne objawy choroby.

Na razie nie ma opracowanych wytycznych – ani w Polsce, ani na świecie – jak postępować z tą grupą pacjentów. Pojawiły się jedynie materiały czy zalecenia eksperckie dotyczące rehabilitacji pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19.

Jak koronawirus uszkadza płuca?

Eksperci prowadzą intensywne badania, aby dowiedzieć się więcej o całej gamie krótko-
i długoterminowych (odległych) skutków zdrowotnych związanych z COVID-19. Już teraz jednak wiadomo, że COVID-19 wpływa nie tylko na płuca, lecz także na wiele innych narządów. Skrajne wyczerpanie jest tylko jednym z długo utrzymujących się objawów COVID-19.

Eksperci śledzący powrót do zdrowia pacjentów post-COVID uważają, że osoby, u których rozwinęło się zapalenie płuc, mogą być narażone na długoterminowe konsekwencje z powodu uszkodzenia tkanki płuc. Rozpoznawane są wczesne, średnio- i długoterminowe powikłania oddechowe związane z zapaleniem płuc wywołanym przez COVID-19. A stan zapalny wywołany przez koronawirusa może prowadzić do problemów z sercem w znacznie młodszym wieku.

Ocena kliniczna

Osoby, które nie wróciły do stanu zdrowia sprzed COVID-19 i objawy infekcji trwają dłużej niż 3 tygodnie wymagają monitorowania stanu zdrowia.

Pacjenci powinni skonsultować się z lekarzem w przypadku:

• utrzymującego się zmęczenia, zmniejszonej tolerancji wysiłku powyżej 3 miesięcy,
• nasilającej się duszności,
• ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) < 96 proc.,
• bólu w klatce piersiowej niewiadomego pochodzenia,
• przewlekłych bólów głowy,
• bólów stawów,
• dezorientacji, zaburzeń pamięci.

W ocenie klinicznej ich stanu zdrowia bierze się pod uwagę historię choroby od momentu pojawienia się pierwszych objawów oraz obecnie występujące objawy. Ocenie podlegają np.: temperatura ciała, tętno, zaburzenia rytmu serca, ciśnienie krwi, saturacja.

Wykonuje się badanie dróg oddechowych i, jeśli jest to wskazane, laboratoryjne badania krwi, aby wykluczyć określone problemy, np. zatorowość płucną, zapalenie mięśnia sercowego, badanie moczu, ekg, rtg. Eksperci zalecają pacjentom, którzy przebyli ciężkie zapalenie płuc wywołane przez COVID-19 kontrolne prześwietlenie klatki piersiowej po 12 tygodniach. A osoby z potwierdzonym uszkodzeniem płuc, uporczywą dusznością powinny zostać skierowane na rehabilitację oddechową.

Niezwykle ważna jest też kontrola chorób współistniejących, np. cukrzycy czy nadciśnienie tętniczego.

Jeśli wyniki badania będą nieprawidłowe, może być konieczna porada u specjalisty: pulmonologa, kardiologa czy internisty.

COVID-19 a ozdrowieńcy

Dlaczego ozdrowieńców COVID-19 należy objąć nadzorem medycznym?

Nie ma wystarczających danych na temat powikłań zdrowotnych wynikających z zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Można jedynie przypuszczać, jakie będą konsekwencje przebycia infekcji na podstawie zakażeń innymi koronawirusami (np. SARS czy MERS). U ponad 80 proc. pacjentów mogą wystąpić zmiany w tkance płucnej, takie jak np. zmiany typu matowej szyby, zgrubienie naczyń, a także rozstrzenie oskrzeli. Dlatego nawet pacjenci uznani za ozdrowieńców powinni pamiętać o samoobserwacji/samokontroli swojego zdrowia.

Utrzymujące się upośledzenie wydolności oddechowej prawdopodobnie dotyczy głównie pacjentów, którzy przebywali na oddziałach intensywnej terapii (OIT). Na podstawie publikowanych danych wydaje się jednak, że nawet ci, u których choroba nie miała ciężkiego przebiegu są podatni na zmęczenie fizyczne.

W samodzielnej rehabilitacji po przebyciu choroby związanej z COVID-19 i występowania objawów
ze strony układu oddechowego, zwłaszcza długo utrzymujących się, można wykorzystać ćwiczenia oddechowe przygotowane przez specjalistów Medicover:

Jak wrócić do zdrowia po COVID-19?

PIMS-TS a COVID-19 u dzieci późne powikłania

PIMS-TS (pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny tymczasowo związany z zakażeniem SARS-CoV-2, ang. paediatric inflammatory multisystem syndrome temporarily associated with SARS-CoV-2 infection) jest rzadkim, ale ciężkim powikłaniem u dzieci i młodzieży, który zwykle występuje po około 2–4 tygodniach po przebyciu COVID-19. Przyczyną choroby jest nieprawidłowa reakcja immunologiczna organizmu po przejściu COVID-19.

Najczęściej pierwszym objawem PIMS-TS jest wysoka gorączka, trwająca dłużej niż trzy dni oraz biegunka, wymioty, malinowy język, wysypka, zaczerwienione spojówki, osłabienie. Jeśli oprócz gorączki występują co najmniej dwa z dodatkowych objawów, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem (do 2. roku życia w takich przypadkach dzieci powinny korzystać z wizyt stacjonarnych w placówkach medycznych).

Dzieci z ciężkim przypadkiem PIMS-TS mają przede wszystkim ciężką niewydolność serca, zagrażającą życiu. PIMS-TS to choroba wieloukładowa. Często atakuje również nerki, wątrobę. Stwierdzane są także zmiany w naczyniach wieńcowych.

Leczenie PIMS-TS wymaga pobytu w szpitalu, polega przede wszystkim na wlewach immunoglobulin
i podawaniu leków sterydowych.

Autor: Beata Tarnowska, Specjalista ds. Informacji Medycznej Medicover

Konsultacja merytoryczna: lek. Agnieszka Motyl, specjalista epidemiologii, specjalista medycyny rodzinnej

Źródła:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3026

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/long-term-effects.html

https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/risk-comms-updates/update-36-long-term-symptoms.pdf?sfvrsn=5d3789a6_2

https://www.bmj.com/content/bmj/370/bmj.m3026.full.pdf

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/late-sequelae.html

https://covid.joinzoe.com/post/long-covid

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.19.20214494v1.full-text

Koronawirus szybkie linki

Testy na koronawirusa | Test PCR na koronawirusa | Test na koronawirusa Łódź | Test antygenowy na koronawirusa | Test na przeciwicała koronawirusa