Zawał mięśnia sercowego - przyczyny, objawy, leczenie

Choroby układu krążenia są powodem 46% ogólnej liczby zgonów – wynika z danych Głównego Urzędu Statystycznego. Dzieje się tak pomimo istotnego postępu w przeciwdziałaniu przedwczesnej umieralności z tej przyczyny. Do grupy chorób układu krążenia należy choroba niedokrwienna serca, która obejmuje wszystkie choroby serca związane z jego niedokrwieniem. Choroba wieńcowa obejmuje także stany niedokrwienia mięśnia sercowego wynikające z patologicznych zmian w tętnicach wieńcowych.
  1. Zawał serca – informacje ogólne 
  2. Objawy zawału mięśnia sercowego
  3. Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego
  4. Leczenie zawału mięśnia sercowego
  5. Rokowanie i powikłania zawału mięśnia sercowego
  6. Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego
  7. Zalecane postępowanie w podejrzeniu zawału serca

Zawał serca – informacje ogólne

Chorobę wieńcową można podzielić na stabilne choroby wieńcowe (stabilna dławica piersiowa, sercowy zespół X, dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi i dławica naczynioskurczowa zwana dławicą Printzmetala) oraz ostre zespoły wieńcowe (bez uniesienia i z uniesieniem odcinka ST1).

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) są konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen, a jego dostarczaniem. Ich najczęstszą przyczyną jest nagłe ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep, który powstaje na uszkodzonej blaszce miażdżycowej.

Wśród ostrych zespołów wieńcowych wyróżnia się:

  • niestabilną dławicę piersiową
  • zawał serca bez uniesienia odcinka ST1
  • zawał serca z uniesieniem odcinka ST1
  • zawał serca nieokreślony (rozpoznawany m.in. wtedy, gdy niemożliwe jest jednoznaczne rozpoznanie uniesienia odcinka ST1)
  • nagły zgon sercowy

Na podstawie ewolucji zmian w EKG w przebiegu zawału mięśnia sercowego wyróżnia się zawał serca bez załamka Q2 oraz zawał serca z załamkiem Q.

Ostry zawał mięśnia sercowego to odcięcie pewnego obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego na czas tak długi, by doszło do jego martwicy. Towarzyszy temu wzrost i/lub spadek biomarkerów sercowych3 (m.in. troponiny) oraz co najmniej jeden z poniższych objawów:

  • objawy niedokrwienia
  • nowe lub przypuszczalnie nowe diagnostyczne zmiany ST-T1 lub blok lewej odnogi pęczka Hisa w 12-odprowadzeniowym EKG
  • pojawienie się patologicznych załamków Q2 w EKG
  • potwierdzona w badaniach obrazowych nowo powstała lub przypuszczalnie nowa utrata żywej części mięśnia sercowego (miokardium) albo odcinkowe zaburzenia ruchomości ściany
  • stwierdzenie w angiografii lub badaniu sekcyjnym skrzepliny wewnątrzwieńcowej

Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST1 (STEMI- ST Elevetion Myocardial Infraction) to martwica mięśnia sercowego, której towarzyszy wzrost poziomu enzymów sercowych oraz pojawia się uniesienie odcinka ST1 w zapisie EKG.W przypadku zawału mięśnia sercowego NSTEMI (non ST- Elevation Myocardial Infraction) w zapisie EKG nie stwierdza się uniesienia odcinka ST1.

Objawy zawału mięśnia sercowego

Typowe objawy mogące świadczyć o zawale mięśnia sercowego to:

  • Ból
    • w klatce piersiowej, zlokalizowany najczęściej za mostkiem, zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający,
    • trwający dłużej niż 20 minut,
    • może pojawić się zarówno w czasie wysiłku fizycznego jak i w spoczynku,
    • nie ustępuje po przyjęciu azotanu (np. nitromint) podjęzykowo,
    • może być zlokalizowany w nadbrzuszu środkowym lub w prawej górnej części brzucha i mogą mu towarzyszyć nudności, a nawet wymioty (np. w przebiegu zawału ściany dolnej),
    • u osób starszych lub chorych na cukrzycę ból może być mniej charakterystyczny albo nie będzie w ogóle występował.
  • Duszność – występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku lub z rozległym zawałem powodującym ostrą niewydolność lewej komory serca. Czasami towarzyszy jej kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny (w przypadku towarzyszącego obrzęku płuc plwocina może być pienista i zabarwiona na kolor różowy).
  • Osłabienie, zawroty głowy, a nawet omdlenie – zwykle spowodowane jest występowaniem arytmii bądź znacznym zmniejszeniem rzutu serca.
  • Kołatanie serca – objaw pojawiający się w arytmiach, którym towarzyszy przyspieszenie czynności serca (tachyarytmie).
  • Bladość skóry, silne poty.
  • Sinica obwodowa (niebieskawe zabarwienie skóry na końcach palców, płatkach uszu, wargach) – towarzyszy zwykle rozwijającemu się wstrząsowi kardiogennemu.
  • Niepokój lub lęk, strach przed zbliżającą się śmiercią.

Osoba, która odczuwa takie dolegliwości, wymaga pilnej pomocy pogotowia ratunkowego oraz transportu karetką i dalszego leczenia w szpitalu!


Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego

Przy diagnozowaniu zawału mięśnia sercowego oprócz wywiadu dotyczącego odczuwanych dolegliwości badane są także podstawowe parametry, takie jak tętno czy ciśnienie krwi. Ponadto wykonywane jest również badanie elektrokardiograficzne (EKG) 12-odprowadzeniowe, które pozwala ocenić typ zawału (z uniesieniem bądź bez uniesienia odcinka ST1) i określić jakiej okolicy serca dotyczy niedokrwienie. Wyróżnia się m.in. zawał ściany przedniej, przegrody międzykomorowej, koniuszka serca, ściany bocznej lewej komory serca, ściany dolnej lewej komory serca, ściany tylnej lewej komory serca czy zawał prawej komory serca.

U 30-50% chorych zmiany w EKG mogą pojawić się dopiero po dłuższym czasie, dlatego w przypadku wątpliwości wynikających z interpretacji tego badania lekarze wykonują dodatkowe badania, m.in. stężenie biomarkerów3 we krwi.

Poza tym wykonane mogą być również:

  • prześwietlenie klatki piersiowej, które może ujawnić inne choroby wywołujące ból wieńcowy lub cechy niewydolności serca.
  • echokardiografia serca, która może uwidocznić zaburzenia kurczliwości ścian mięśnia sercowego wynikające z jego częściowego niedokrwienia lub mechaniczne powikłania zawału, czyli pęknięcie przegrody międzykomorowej, tamponadę osierdzia czy niedomykalność zastawki mitralnej (dwudzielnej)
  • koronarografia, która ujawnia zmiany w tętnicach wieńcowych odpowiadające zwykle za ich zamknięcie, co pozwala określić konieczność i możliwości leczenia inwazyjnego.

Podczas diagnozowania zawału lekarze rozważą także inne potencjalne przyczyny bólu w klatce piersiowej - np. zapalenie osierdzia, rozwarstwienie aorty, choroby przełyku, tchawicy, oskrzeli czy śródpiersia, refluks żołądkowo-przełykowy, chorobę wrzodową, kamicę pęcherzyka żółciowego czy zapalenie trzustki.

Leczenie zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego wymaga bezzwłocznego leczenia. Jedną z metod leczenia jest angioplastyka. Podczas niej lekarz wkłada długą i cienką rurkę (cewnik) do tętnicy promieniowej bądź pachwinowej i dociera nim do zablokowanej części naczynia wieńcowego. Następnie przy użyciu cieczy pod odpowiednim ciśnieniem rozpręża balon, którym zakończony jest cewnik. Pozwala to otworzyć na nowo tętnicę i przywrócić prawidłowy przepływ krwi w tym naczyniu. W miejscu usunięcia blokady najczęściej zakładana jest mała rurka przypominająca siatkę, tzw. stent, która ma zapobiec ponownemu zamknięciu tętnicy. Stenty pokrywane są lekami antyproliferacyjnymi, które zapobiegają ponownemu zwężaniu się tętnicy.

Czasami konieczne może być wykonanie pomostowania tętnicy (CABG - Coronary Artery Bypass Graft), czyli ominięcie miejsca zwężenia i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi. W zabiegu tym wykorzystuje się tętnicę lub żyłę, której jeden koniec jest wszywany do aorty, a drugi poniżej zwężenia.

Oprócz leczenia inwazyjnego stosowana jest również farmakoterapia:

  • leki przeciwzakrzepowe są używane w celu zmniejszenia ryzyka powstawania zakrzepów oraz poprawy przepływu krwi przez zwężone naczynia
  • leki trombolityczne mają na celu rozpuszczenie skrzepów
  • leki przeciwpłytkowe, np. klopidogrel, mają zapobiec tworzeniu się nowych zakrzepów i powiększaniu się już istniejących
  • nitrogliceryna stosowana jest w celu rozszerzenia naczyń krwionośnych.
  • β- blokery oraz inhibitory konwertazy angiotensyny pozwalają nie tylko obniżyć ciśnienie tętnicze krwi, ale także relaksują mięsień sercowy, co pozwala ograniczyć uszkodzenia mięśnia sercowego
  • leki przeciwbólowe, np. morfina, zmniejszają dolegliwości bólowe

Rokowanie i powikłania zawału mięśnia sercowego

Rokowanie i powikłania zawału mięśnia sercowego w dużym stopniu zależą od obszaru, który uległ niedokrwieniu, a także tego jak szybko udało się przywrócić prawidłowy przepływ krwi w zamkniętym naczyniu. Dzięki leczeniu reperfuzyjnemu (przywracającemu przepływ krwi w naczyniu) oraz nowoczesnej farmakoterapii rokowania w okresie szpitalnym są lepsze. Nadal jednak istnieje ryzyko zgonu lub zawału w okresie poszpitalnym.

Powikłaniami zawału mięśnia sercowego mogą być:

  • ostra niewydolność serca występująca także z obrzękiem płuc i wstrząsem kardiogennym
  • nawrót niedokrwienia lub kolejny zawał mięśnia sercowego
  • pęknięcie wolnej ściany serca
  • pęknięcie przegrody międzykomorowej
  • zerwanie mięśnia brodawkowatego skutkujące ostrą niedomykalnością zastawki mitralnej (dwudzielnej)
  • zaburzenia rytmu i przewodnictwa, np. migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, dodatkowe pobudzenia komorowe, bradykardia zatokowa jak i bloki przedsionkowo-komorowe różnego stopnia
  • tętniak serca
  • udar mózgu

Większość pacjentów po zawale mięśnia sercowego po rehabilitacji kardiologicznej wraca do normalnego życia, a nawet do pracy zawodowej. Jednak wszelka aktywność fizyczna powinna być wprowadzana stopniowo i przed jej rozpoczęciem wymagana jest konsultacja z lekarzem prowadzącym.

Zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego

W profilaktyce zawału mięśnia sercowego największą rolę odgrywa zdrowy styl życia, czyli:

  • zaprzestanie palenia tytoniu
  • zdrowe odżywianie
    • spożywanie regularnych posiłków
    • włączenie do diety dużej ilości warzyw i owoców i pełnoziarnistego pieczywa
    • ograniczenie spożycia produktów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol (np. smalec, tłuste wędliny-boczek), a także produktów zawierających izomery trans kwasów tłuszczowych (zawartych między innymi w utwardzonych margarynach roślinnych)
  • redukcja masy ciała
  • uprawianie umiarkowanej aktywności fizycznej co najmniej 30 min dziennie
  • kontrola ciśnienia tętniczego krwi i utrzymywanie jego wartości poniżej 140/90 mmHg
  • kontrola poziomu cholesterolu we krwi, w tym jego frakcji LDL (tzw. "złego cholesterolu") oraz poziomu glukozy we krwi
  • ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących leczenia nadciśnienia, hipercholesterolemii, przyjmowania leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych itp.

Zalecane postępowanie w podejrzeniu zawału serca

Jeżeli zauważysz u kogoś niepokojące objawy to:

  • bezzwłocznie wezwij pogotowie
  • niech chory zaprzestanie jakiejkolwiek aktywności fizycznej (np. chodzenia), ponieważ każdy, nawet najmniejszy, wysiłek zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, który nie może być dostarczony w odpowiedniej ilości ze względu na zamknięcie światła naczynia
  • usadź chorego w stabilnym fotelu bądź na podłodze
  • nie układaj chorego na plecach - pozycja leżąca może nasilać duszność, jeśli zawałowi serca towarzyszy obrzęk płuc
  • zapewnij choremu wsparcie psychiczne.

Jeśli chorujesz na choroby przewlekłe, przyjmujesz jakieś leki na stałe, posiadasz karty wypisowe ze szpitala lub wcześniejsze zapisy EKG, to trzymaj je w łatwo dostępnym miejscu, tak aby zespół pogotowia, który dotrze na miejsce, miał do nich dostęp.

Pamiętaj! W zapobieganiu powikłaniom zawału bardzo dużą rolę odgrywa czas, który upłynie od wystąpienia objawów do otwarcia tętnicy dozawałowej - im jest on krótszy, tym mniejsze uszkodzenie serca. Jeżeli jest on krótszy niż 90 minut, to możliwe jest uratowanie mięśnia sercowego od uszkodzenia, czyli martwicy!

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Jerzy Malczyk, kardiolog 

Źródła


Odcinek ST to taki fragment EKG, którego uniesienie bądź obniżenie mówi o niedokrwieniu lub niedokrwiennym uszkodzeniu mięśnia sercowego. Informacja ta przekłada się na sposób postępowania i rokowanie chorego z zawałem.

2 Załamek Q to taki fragment EKG, którego nieprawidłowość może świadczyć o trwałym uszkodzeniu mięśnia sercowego – w tym przypadku o bliźnie pozawałowej.

3 Biomarkery to białka lub enzymy znajdujące się wewnątrz komórek mięśnia sercowego. Wzrost ich stężenia lub aktywności we krwi świadczy o uszkodzeniu mięśnia sercowego przez niedokrwienie spowodowane zatkaniem tętnicy dozawałowej.