Przewlekłe WZW B

Informacje ogólne

Jest to wirusowe zapalenie wątroby typu B trwające dłużej niż 6 miesięcy. Charakteryzuje się zmianami martwiczo-zapalnymi w wątrobie, które wywołane są przetrwałym zakażeniem HBV. PZW B może prowadzić do marskości i raka wątroby.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia na przewlekłe WZW B choruje ponad 240 milionów osób.

PZW B może przyjąć dwie formy:

  • przewlekłego zapalenia wątroby o różnym stopniu aktywności i włóknienia
  • stanu, w którym wirus jest obecny w organizmie, ale nie ma aktywnej choroby, jest to tzw. stan nosicielstwa HBsAg

Przewlekłe zapalenie wątroby charakteryzuje się odczynem zapalnym w różnej lokalizacji w wątrobie, będącym odpowiedzią między innymi na białka HBV, które produkowane są w procesie replikacji wirusa. Martwica komórek wątroby i odczyn zapalny powodują włóknienie wątroby. U wielu pacjentów zapalenie jest o małej aktywności, ale okresowo dochodzi do zaostrzeń choroby i zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych, głównie aminotransferazy alaninowej. Im częściej do nich dochodzi, tym bardziej nasila to proces włóknienia wątroby. Może również dojść do sytuacji, w której nie dochodzi do replikacji wirusa i nie jest on wykrywany w organizmie, ale to nie oznacza pełnej jego eliminacji – DNA jest bowiem „schowane” w komórkach wątroby.  

Stan tzw. nosicielstwa HBs to stałe wykrywanie tego białka w surowicy krwi, ale bez podwyższonej aktywności aminotransferazy alaninowej. W tej formie choroby nie dochodzi do dalszych zmian w narządzie, chociaż wciąż istnieje ryzyko rozwoju raka wątroby.

Przewlekłe zakażenie HBV nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do poczęcia. Choroba nie wpływa negatywnie na rozwój ciąży, ponieważ wirus HBV nie działa uszkadzająco na płód. Największym zagrożeniem dla dziecka jest zakażenie się od matki podczas porodu. Ryzyko to można zmniejszyć, i to aż 10-krotnie, szczepiąc noworodka i podając mu specjalną immunoglobulinę przeciwko HBsAg bezpośrednio po urodzeniu. Zakażenie HBV nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, pod warunkiem, że po porodzie dziecko zostało zaszczepione przeciwko WZW B.

Przyczyny

Przyczyną przewlekłego wirusowego zapalenia typu B jest zakażenie wirusem HBV, które nie uległo eliminacji. Do zakażenia dochodzi drogą krwi, drogą płciową oraz przez łożysko lub podczas porodu, a wirus ten jest bardziej zakaźny niż HCV czy HIV. Zakażenie noworodka i niemowlęcia wirusem HBV w 90% przypadków przechodzi w postać przewlekłą. Ryzyko to zmniejsza się do ok. 30% u dzieci w wieku 1-5 lat, a u dzieci starszych oraz u dorosłych wynosi od 2 do 5%. Inne czynniki sprzyjające przejściu ostrego zakażenia WZW B w przewlekłe to:

  • zakażenie dużą liczbą cząsteczek wirusa
  • bezżółtaczkowy przebieg ostrego okresu choroby
  • łagodny przebieg ostrego okresu choroby
  • mała aktywność enzymów wątrobowych w ostrym okresie choroby
  • płeć męska
  • starszy wiek
  • upośledzenie odporności spowodowane przyjmowaniem leków immunosupresyjnych lub chorobą (np. zakażenie HIV)
  • stosowanie glikokortykosteroidów w ostrym okresie choroby

Objawy

Większość chorych nie odczuwa żadnych dolegliwości. Głównym objawem jest osłabienie i uczucie zmęczenia oraz obniżony nastrój. Często towarzyszy temu nieznaczne powiększenie wątroby. U niektórych pacjentów jako pierwsze występują objawy związane z marskością wątroby (np. stany podgorączkowe, utrata apetytu, chudnięcie, powiększenie obwodu brzucha) lub powikłaniami pozawątrobowymi. W ciężkich przypadkach pojawia się żółtaczka, która pojawia się okresowo lub jest obecna stale. Zaostrzenia choroby przypominają ostre WZW.

Rozpoznanie

Proces diagnozowania pacjentów z podejrzeniem przewlekłego WZW obejmuje:

Aby rozpoznać przewlekłe WZW typu B konieczne jest:

  • stwierdzanie obecności białek HBsAg w surowicy krwi dłużej niż przez 6 miesięcy
  • stałe lub okresowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
  • stwierdzenie przewlekłych zmian martwiczo-zapalnych w biopsji wątroby, która jest najbardziej wiarygodnym badaniem mówiącym o nasileniu stopnia uszkodzenia narządu.

O przewlekłym nosicielstwie wirusa HBV świadczą:

  • obecność białek HBsAg w surowicy krwi dłużej niż przez 6 miesięcy
  • obecność przeciwciał anty-HBe, bez obecności białek HBeAg
  • obecność HBV DNA w surowicy krwi
  • stała prawidłowa aktywność enzymów wątrobowych
  • w biopsji wątroby, której wykonanie nie jest konieczne, stwierdzenie cech niewielkiego przewlekłego zapalenia lub braku odczynu zapalnego. 

Leczenie

Pierwszą rzeczą, którą chory powinien zrobić po rozpoznaniu przewlekłego WZW B jest całkowite powstrzymanie się od picia alkoholu (alkohol nasila uszkodzenia wątroby i przyspiesza rozwój marskości wątroby) oraz zaszczepienie się przeciwko WZW A.

Leczenie farmakologiczne ma na celu doprowadzenie do stałego zaniku DNA HBV oraz eliminacji białka HBsAg, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko rozwoju marskości i raka wątroby. Cele szczegółowe zależą od stanu zdrowia pacjenta:

  • u chorych z zapaleniem przewlekłym bez marskości – cofnięcie, zahamowanie lub spowolnienie zmian zapalnych i włóknienia wątroby
  • u chorych z marskością wyrównaną – zahamowanie postępu marskości
  • u chorych z marskością niewyrównaną i przeciwwskazaniem do przeszczepienia wątroby – wydłużenie czasu przeżycia

Leczenie wdraża się u chorych, u których stwierdzano obecność białek HBsAg w surowicy krwi dłużej niż przez 6 miesięcy oraz, gdy spełniają oni dwa z trzech poniższych kryteriów ocenianych w tym samym czasie:

  • poziom wiremii, czyli stężenie DNA HBV większe od 2000 IU/ml (wyniki laboratoryjne określają poziom wiremii w jednostkach SI, natomiast w celu określenia liczby kopii wirusa wynik ten należy przemnożyć przez 5)
  • aktywność aminotransferazy alaninowej przekraczająca górną granicę normy
  • wykazane w biopsji cechy zapalenia i/lub włóknienia wątroby

U chorych poniżej 30 roku życia, bez klinicznych cech choroby wątroby i bez dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku raka lub marskości wątroby, nie ma konieczności wykonywania biopsji oraz podejmowania leczenia przeciwwirusowego. Wystarczy regularnie (co 3-6 miesięcy) oznaczać aktywność enzymów wątrobowych, a leczenie rozpocząć w przypadku ich wzrostu.

Leczenie przewlekłego WZW B opiera się na dwóch rodzajach leków:

  • interferonie α
  • inhibitorach odwrotnej transkryptazy (np. adefowir, entekawir, lamiwudyna)

Skuteczność leczenia waha się, w zależności od leku i wyjściowego stanu zdrowia pacjenta, od 3-20% w przypadku inhibitorów odwrotnej transkryptazy do 30-60% po zastosowaniu interferonu. U osób młodych, ze względu na mechanizm działania leku, stosuje się interferon.
Podczas leczenia chorych należy obserwować w kierunku tolerancji leczenia (liczba płytek krwi i białych krwinek, aktywność enzymów wątrobowych, stężenie TSH oraz parametry czynności nerek).
W trakcie leczenia może dojść do wytworzenia mutacji wirusa opornej na działanie leku – wówczas lekarze prowadzący leczenie mogą zlecić badania molekularne określające rodzaj mutacji.

Rokowanie i powikłania

Rokowanie

Poważne powikłania, takie jak marskość, niewydolność czy rak wątroby, rozwijają się u 15-40% chorych na PZW B.
Śmiertelność w ciągu 5 lat u chorych z wyrównaną marskością wątroby wynosi 14-20%, a u chorych z niewyrównaną – od 70% do, nawet, powyżej 80%.
Chorzy na PZW B nie mają przeciwwskazań do pracy zawodowej, z wyjątkiem pracy związanej ze szczególnie dużym wysiłkiem fizycznym, mogą również amatorsko uprawić sport.

Powikłania

Najpoważniejszym powikłaniem przewlekłego zapalenia WZW B jest marskość oraz rak wątroby. Marskość rozwija się w ciągu 5 lat u 8-20% chorych, a czynnikami ryzyka są:

  • intensywna replikacja HBV
  • towarzyszące zakażenia HDV, HCV i HIV
  • średni lub starszy wiek
  • płeć męska
  • spożywanie alkoholu

Ryzyko wystąpienia raka wątroby występuje u wszystkich chorych – u tych z marskością ryzyko wynosi od 2,2% do nawet 10%, bez marskości jest to 0,1% - ale czynnikiem zwiększającym niebezpieczeństwo jest wiek powyżej 45 roku życia oraz dodatni wywiad rodzinny.

Inne powikłania PZW B to kłębuszkowe zapalenie nerek i guzkowe zapalenie tętnic.

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki jest rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom w placówkach systemu ochrony zdrowia oraz w innych miejscach, gdzie może dochodzić do naruszenia ciągłości skóry (np. salony tatuażu czy gabinety kosmetyczne). Zasady te to m.in. stosowanie jednorazowego sprzętu lub odpowiednie sterylizowanie sprzętu wielokrotnego użytku oraz prawidłowe zabezpieczanie materiałów skażonych krwią lub płynami ustrojowymi.

Najlepszą metodą zapobiegania PZW B jest jednak szczepienie. W Polsce obowiązkowymi szczepieniami przeciwko WZW B objęte są wszystkie dzieci, osoby zakażone wirusem HCV, chorzy z zaawansowaną chorobą nerek, osoby dializowane oraz, jeżeli nie byli wcześniej szczepieni, studenci kierunków medycznych, pracownicy systemu ochrony zdrowia i osoby szczególnie zagrożone zakażeniem HBV w wyniku styczności z chorym zarówno na ostre jak i na przewlekłe zapalenie wątroby.

Szczepionkę podaje się wg schematu 0-1-6 miesięcy, czyli w miesiąc po pierwszej dawce podaje się drugą, a po pół roku trzecią. Skuteczność szczepienia wynosi ok. 98%, a odporność utrzymuje się przez całe życie. W zdecydowanej większości przypadków nie przewiduje się podawania dawek przypominających. Kontrola poziomu przeciwciał poszczepiennych i ewentualne szczepienia przypominające są zalecane jedynie osobom z niedoborem odporności, chorym na nowotwory w trakcie leczenia immunosupresyjnego, pacjentom po przeszczepach narządów oraz chorym na cukrzycę. Niektórzy, np. osoby nadużywające lub uzależnione od alkoholu, osoby chorujące na przewlekłe choroby wątroby, chorzy z niedoborem odporności czy palący papierosy, nie odpowiadają na szczepienie i nie wytwarzają potrzebnych przeciwciał lub wytwarzają je w zbyt małej ilości, tzn. poniżej 10 IU/l po 2 miesiącach po podaniu ostatniej dawki szczepionki. Osoby takie nazywane są „non-responderami”. Należy u nich powtórzyć pełen cykl szczepienia, a jeżeli to nie spowoduje wytworzenia odpowiedniego poziomu przeciwciał, to w sytuacji zagrożenia zakażeniem stosuje się profilaktyką bierną, czyli podaje immunoglobulinę anty-HBs.

Szczepienie przeciwko WZW B stanowi również profilaktykę raka wątroby. W celu propagowania szczepień ochronnych przeciwko WZW B dwa razy do roku (w marcu i na przełomie września i października) odbywa się akcja społeczna „Żółty Tydzień”.

Zalecane postępowanie

Jeżeli zachorowałeś na ostre WZW B

  • Zaszczep swoich bliskich przeciwko WZW B oraz naucz ich ostrożności w kontakcie z Twoimi rzeczami, które mogą być skażone krwią, np. szczoteczką do zębów czy maszynką do golenia. Sam również zadbaj o to, żeby nie mieli oni kontaktu z takimi przedmiotami – dzięki temu zmniejszysz ryzyko zakażenia swoich najbliższych.
  • Przestrzegaj zaleceń lekarza, szczególnie w odniesieniu do diety – zmniejszy to ryzyko wystąpienia powikłań.
  • Do czasu do zakończenia przez Twojego partnera pełnego cyklu szczepienia przeciwko WZW B wstrzymaj się od aktywności seksualnej lub używaj prezerwatyw – tym samym zmniejszysz ryzyko zarażenia partnera.
  • Bezwzględnie unikaj spożywania alkoholu –zmniejszysz ryzyko wystąpienia powikłań.
  • W trakcie choroby i rekonwalescencji unikaj przyjmowania leków bez recepty, ziół, suplementów diety oraz leków wywołujących cholestazę (np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy, amoksycylina z kwasem klawulanowym, metyldopa, diklofenak) bez zalecenia lekarskiego.

Jeżeli chcesz uniknąć zakażenia

  • Zaszczep się przeciwko WZW B lub, jeżeli byłeś wcześniej szczepiony, sprawdź poziom swoich przeciwciał. Szczepienie jest najbardziej skuteczną formą profilaktyki zakażenia HBV.
  • Zabiegi kosmetyczne czy tatuaże wykonuj tylko w sprawdzonych miejscach, które dbają o odpowiednią sterylizację sprzętu.
  • Jeżeli używasz igieł i strzykawek, np. do podawania leków, to dbaj o to, żeby był to sprzęt jednorazowego użytku i nigdy nie używaj go ponownie.
  • Jeżeli pracujesz w placówce ochrony zdrowia lub miejscu, gdzie dochodzi do przerwania ciągłości skóry, to zachowuj ostrożność i bezwzględnie przestrzegaj procedur ochrony przed zakażeniem:
    • Zakładaj rękawiczki do każdej czynności, podczas której może dojść do kontaktu z krwią, wydzielinami pacjenta lub innym materiałem zakaźnym.
    • Zmieniaj rękawiczki za każdym razem, gdy pracujesz z kolejnym pacjentem.
    • Po użyciu igły nie nakładaj na nią ponownie osłonki!
    • Zużyte ostre narzędzia wyrzucaj do odpowiednich pojemników natychmiast po użyciu.
    • Po kontakcie z krwią lub innym materiałem zakaźnym rękawiczki traktuj jako skażone i natychmiast wyrzuć do odpowiedniego pojemnika. Unikaj dotykania nimi innych przedmiotów – klamek, długopisów itp.
  • Jeżeli Twój partner jest zakażony WZW, a Ty nie zakończysz pełnego cyklu szczepienia lub nie sprawdzisz czy masz odpowiedni poziom przeciwciał, wstrzymaj się od aktywności seksualnej lub używaj prezerwatyw.
  • Jeżeli nie masz stałego partnera/partnerki lub nie jesteś pewien czy Twój partner/partnerka nie jest zakażony to podczas stosunków seksualnych zawsze używaj prezerwatyw.
Konsultacja merytorycznarozwińzwiń

Dr hab. Bożena Walewska-Zielecka, hepatolog