Ostre WZW B

Informacje ogólne

Przyczyną wirusowego zapalenia wątroby typu B jest zakażenie wirusem HBV. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia zakażenie przebyło ok. 2 miliardów ludzi na świecie, z czego ponad 240 milionów choruje przewlekle. Rocznie na świecie z powodu ostrego zakażenia lub jego powikłań umiera ok. 600 tysięcy ludzi. Zapadalność jest duża, szczególnie w krajach Europy wschodniej, południowo-wschodniej Azji, Chinach, Rosji, byłych azjatyckich republikach radzieckich, Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej oraz na wyspach Oceanu Spokojnego. W Polsce w 2012 roku rozpoznano 1583 przypadki, z czego tylko 4,9% to przypadki ostrego WZW B (pozostałe to przypadki zapalenia przewlekłego). Tak mała liczba zachorowań to efekt wprowadzenia od roku 1994-1996 obowiązkowych szczepień dla wszystkich noworodków.

Szczególną sytuacją jest zakażenie WZW typu B przebiegające podczas ciąży. Choroba nie wpływa negatywnie na rozwój ciąży, ponieważ wirus HBV nie działa uszkadzająco na płód. Największym zagrożeniem dla dziecka jest zakażenie się od matki podczas porodu. Ryzyko to można zmniejszyć, i to aż 10-krotnie, szczepiąc noworodka i podając mu specjalną immunoglobulinę przeciwko HBsAg bezpośrednio po urodzeniu. Zakażenie HBV nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, pod warunkiem, że po porodzie dziecko zostało zaszczepione przeciwko WZW B.

Przyczyny

Przyczyną wirusowego zapalenia typu B jest zakażenie wirusem HBV. Wirus ten jest bardziej zakaźny niż HCV czy HIV. Do zakażenia dochodzi drogą krwi, drogą płciową oraz przez łożysko lub podczas porodu.

Wirus jest wrażliwy na środki dezynfekcyjne zawierające chlor. W temperaturze pokojowej i w stanie zamrożenia może przetrwać nawet kilka lat. Sterylność narzędzi w szpitalach, przychodniach, dobrych salonach tatuażu i gabinetach kosmetycznych zapewniana jest dzięki autoklawom, w których przyrządy są sterylizowane przez 20 minut w temperaturze co najmniej 121⁰C.

Szczególnie zagrożeni zakażeniem wirusem HBV są:

  • osoby, które mają bliski kontakt z osobą chorą na ostre lub przewlekłe WZW B (np. używają wspólnych z chorym maszynek do golenia lub szczoteczek do zębów, partnerzy seksualni chorych)
  • osoby poddawane zabiegom i operacjom związanym z przerwaniem ciągłości skóry, leczeniu preparatami krwi, dializom
  • osoby, które mają wielu partnerów seksualnych
  • osoby uzależnione od dożylnych narkotyków
  • homoseksualni mężczyźni
  • osoby szczególnie narażone na kontakt z zakażoną krwią i płynami ustrojowymi – pracownicy systemu ochrony zdrowia, personel instytucji opiekuńczych dla osób umysłowo upośledzonych, więźniowie

Objawy

Najczęściej choroba przebiega bezobjawowo lub z objawami niestrawności (nudności, wymioty, ból brzucha) i grypopodobnymi (męczliwość, bóle mięśni i stawów). Często towarzyszy temu nieznaczne powiększenie wątroby. Uporczywy ból mięśni i stawów ustępuje po pojawieniu się żółtaczki.

Rozpoznanie

Pierwszym wskaźnikiem laboratoryjnym zakażenia HBV jest wystąpienie białka HBsAg w surowicy krwi, które nazywane jest antygenem HBs. Białko to znajduje się na powierzchni wirusa oraz wytwarzane jest przez zakażone komórki wątroby (hepatocyty). Jego pojawienie się w surowicy wyprzedza, średnio o 2-4 tygodnie, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Kolejnym markerem zakażenia jest białko HBeAg, które utrzymuje się w surowicy od 3 do 9 tygodni. Pierwszym przeciwciałem, które się pojawia jest antyHBc IgM. Ich obecność w surowicy może wskazywać na ostrą infekcję lub ponowną aktywację wirusa. Przeciwciała IgG pojawiają się po kilku tygodniach od zakażenia. Ich występowanie wskazuje na przebycie zakażenia w przeszłości lub, jeżeli antygen HBs jest stale wykrywany, o przewlekłej fazie choroby.

Aby stwierdzić ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B potrzebne jest wykrycie białka HBsAg w surowicy krwi. Wskazaniem do tego badania jest podwyższona aktywność enzymów wątrobowych (przede wszystkim aminotransferazy alaninowej).

Leczenie

W ostrym WZW B nie wdraża się leczenia przyczynowego, a jedynie objawowe, które stosuje się w przypadkach o ciężkim przebiegu lub przy wystąpieniu powikłań. Podstawowym celem leczenia jest utrzymanie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia chorego. Podczas choroby oraz w trakcie rekonwalescencji chory powinien dużo odpoczywać i ograniczyć aktywność fizyczną. Dieta powinna być lekkostrawna i odpowiednia do zapotrzebowania energetycznego. Ważnym elementem jest bezwzględne unikanie spożywania alkoholu w czasie leczenia i znaczne jego ograniczenie do pół roku po zakończeniu leczenia. W trakcie choroby i rekonwalescencji chory powinien unikać przyjmowania leków bez recepty, ziół, suplementów diety oraz leków wywołujących cholestazę (np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy, amoksycylina z kwasem klawulanowym, metyldopa, diklofenak) bez zalecenia lekarskiego. Przeciwwskazane są również glikokortykosteroidy, ponieważ zwiększają ryzyko przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe.

Do czasu wyeliminowanie zakażenia lub dopóki partner nie zakończy pełnego cyklu szczepień chory powinien wstrzymać się od aktywności seksualnej lub używać prezerwatyw – dzięki temu znacząco zmniejszy się ryzyko zakażenia partnera. Poza tym chory powinien uważać, aby inne osoby nie miały kontaktu z jego przedmiotami użytku osobistego, które mogą być skażone krwią –
np. szczoteczką do zębów czy maszynką do golenia.

Podczas ostrej fazy zakażenia chory powinien być co tydzień poddawany dokładnemu badaniu lekarskiemu oraz ocenie układu krzepnięcia, a co miesiąc oznaczeniu aktywności enzymów wątrobowych, przede wszystkim aminotransferazy alaninowej. Badania te powinny być wykonywane do momentu uzyskania wyników zgodnych z normą. Po 6 miesiącach konieczna jest kontrola serologiczna (czyli badanie poziomu antygenów i przeciwciał), dzięki której można będzie wykluczyć lub potwierdzić zapalenie przewlekłe. W przypadku niepowikłanego WZW B pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje do 6 miesięcy od wystąpienia objawów.

Rokowanie i powikłania

Rokowanie

Zakażenie noworodka i niemowlęcia w 90% przypadków przechodzi w postać przewlekłą. Ryzyko to zmniejsza się do ok. 30% u dzieci w wieku 1-5 lat, a u starszych dzieci oraz u dorosłych wynosi od 2 do 5%.
Oznaką zdrowienia jest zanik białek HBeAg i HBsAg w surowicy oraz pojawienie się przeciwciał IgG anty-HBs. Przeciwciała anty-HBc pojawiają się niezależnie od rodzaju zapalenia (czy ostre czy przewlekłe) i świadczą o przebyciu zakażenia.
U osób starszych, które zbyt szybko wróciły do nadmiernej aktywności lub nadużyły alkoholu, może dojść do nawrotu objawów.
Śmiertelność w ostrym WZW typu B jest mniejsza niż 1% i dotyczy głównie chorych, u których wystąpiła ostra niewydolność wątroby.

Powikłania

Najpoważniejszym powikłaniem ostrego zapalenia wątroby typu B jest ostra niewydolność wątroby. Dochodzi do niej u ok. 1% chorych, a wirus HBV jest odpowiedzialny za ponad 50% wszystkich przypadków niewydolności.

Inne powikłania, związane z obecnością kompleksów immunologicznych, to m.in.:

  • guzkowe zapalenie tętnic (występuje bardzo rzadko)
  • kłębuszkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy
  • zapalenie mięśnia sercowego

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki jest rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom w placówkach systemu ochrony zdrowia oraz w innych miejscach, gdzie może dochodzić do naruszenia ciągłości skóry (np. salony tatuażu czy gabinety kosmetyczne). Zasady te to m.in. stosowanie jednorazowego sprzętu lub odpowiednie sterylizowanie sprzętu wielokrotnego użytku oraz prawidłowe zabezpieczanie materiałów skażonych krwią lub płynami ustrojowymi.

Najlepszą metodą zapobiegania WZW B jest jednak szczepienie. W Polsce obowiązkowymi szczepieniami przeciwko WZW B objęte są wszystkie dzieci, osoby zakażone wirusem HCV, chorzy z zaawansowaną chorobą nerek, osoby dializowane oraz, jeżeli nie byli wcześniej szczepieni, studenci kierunków medycznych, pracownicy systemu ochrony zdrowia i osoby szczególnie zagrożone zakażeniem HBV w wyniku styczności z chorym na WZW B.

Szczepionkę podaje się wg schematu 0-1-6 miesięcy, czyli w miesiąc po pierwszej dawce podaje się drugą, a po pół roku trzecią. Skuteczność szczepienia wynosi ok. 98%, a odporność utrzymuje się przez całe życie. W zdecydowanej większości przypadków nie przewiduje się podawania dawek przypominających. Kontrola poziomu przeciwciał poszczepiennych i ewentualne szczepienia przypominające są zalecane jedynie osobom z niedoborem odporności, chorym na nowotwory w trakcie leczenia immunosupresyjnego, pacjentom po przeszczepach narządów oraz chorym na cukrzycę. Niektórzy, np. alkoholicy, osoby chorujące na przewlekłe choroby wątroby, chorzy z niedoborem odporności czy palący papierosy, nie odpowiadają na szczepienie i nie wytwarzają potrzebnych przeciwciał lub wytwarzają je w zbyt małej ilości, tzn. poniżej 10 IU/l po 2 miesiącach po podaniu ostatniej dawki szczepionki. Osoby takie nazywane są „non-responderami”. Należy u nich powtórzyć pełen cykl szczepienia, a jeżeli to nie spowoduje wytworzenia odpowiedniego poziomu przeciwciał, to w sytuacji zagrożenia zakażeniem stosuje się profilaktyką bierną, czyli podaje immunoglobulinę anty-HBs.

Szczepienie przeciwko WZW B stanowi również profilaktykę raka wątroby. W celu propagowania szczepień ochronnych przeciwko WZW B dwa razy do roku (w marcu i na przełomie września i października) odbywa się akcja społeczna „Żółty Tydzień”.

Zalecane postępowanie

Jeżeli zachorowałeś na ostre WZW B

  • Zaszczep swoich bliskich przeciwko WZW B oraz naucz ich ostrożności w kontakcie z Twoimi rzeczami, które mogą być skażone krwią, np. szczoteczką do zębów czy maszynką do golenia. Sam również zadbaj o to, żeby nie mieli oni kontaktu z takimi przedmiotami – dzięki temu zmniejszysz ryzyko zakażenia swoich najbliższych.
  • Przestrzegaj zaleceń lekarza, szczególnie w odniesieniu do diety – ułatwi to Twojej wątrobie walkę z wirusem i regenerację po chorobie oraz zmniejszy ryzyko wystąpienia powikłań.
  • Regularnie poddawaj się badaniom kontrolnym zleconym przez lekarza: co tydzień ocenie układu krzepnięcia, a co miesiąc oznaczeniu aktywności enzymów wątrobowych, przede wszystkim aminotransferazy alaninowej. Pamiętaj, że po 6 miesiącach konieczna jest kontrola serologiczna (czyli badanie poziomu antygenów i przeciwciał), dzięki której można będzie wykluczyć lub potwierdzić zapalenie przewlekłe.
  • Do czasu wyeliminowania zakażenia lub do zakończenia przez Twojego partnera pełnego cyklu szczepienia przeciwko WZW B wstrzymaj się od aktywności seksualnej lub używaj prezerwatyw – tym samym zmniejszysz ryzyko zarażenia partnera.
  • W czasie choroby bezwzględnie unikaj spożywania alkoholu, a do pół roku po jej zakończeniu znacznie go ogranicz – tym samym wspomożesz proces regeneracji Twojej wątroby.
  • W trakcie choroby i rekonwalescencji unikaj przyjmowania leków bez recepty, ziół, suplementów diety oraz leków wywołujących cholestazę (np. paracetamol, kwas acetylosalicylowy, amoksycylina z kwasem klawulanowym, metyldopa, diklofenak) bez zalecenia lekarskiego.

Jeżeli chcesz uniknąć zakażenia

  • Zaszczep się przeciwko WZW B – szczepienie jest najbardziej skuteczną formą profilaktyki zakażenia HBV.
  • Zabiegi kosmetyczne czy tatuaże wykonuj tylko w sprawdzonych miejscach, które dbają o odpowiednią sterylizację sprzętu.
  • Jeżeli Twój partner jest zakażony WZW, a Ty nie zakończysz pełnego cyklu szczepienia lub nie sprawdzisz czy masz odpowiedni poziom przeciwciał, wstrzymaj się od aktywności seksualnej lub używaj prezerwatyw.
  • Jeżeli nie masz stałego partnera/partnerki lub nie jesteś pewien czy Twój partner/partnerka nie jest zakażony to podczas stosunków seksualnych zawsze używaj prezerwatyw.
  • Jeżeli używasz igieł i strzykawek, np. do podawania leków, to dbaj o to, żeby był to sprzęt jednorazowego użytku i nigdy nie używaj go ponownie.
  • Jeżeli pracujesz w placówce ochrony zdrowia lub miejscu, gdzie dochodzi do przerwania ciągłości skóry, to zachowuj ostrożność i bezwzględnie przestrzegaj procedur ochrony przed zakażeniami:
    • Zakładaj rękawiczki do każdej czynności, podczas której może dojść do kontaktu z krwią, wydzielinami pacjenta lub innym materiałem zakaźnym.
    • Zmieniaj rękawiczki za każdym razem, gdy pracujesz z kolejnym pacjentem – po to aby samemu nie ulec zakażeniu, ale także żeby nie przenieść zakażenia na innych pacjentów.
    • Po użyciu igły nie nakładaj na nią ponownie osłonki!
    • Zużyte ostre narzędzia wyrzucaj do odpowiednich pojemników natychmiast po użyciu.
    • Po kontakcie z krwią lub innym materiałem zakaźnym rękawiczki traktuj jako skażone i natychmiast wyrzuć do odpowiedniego pojemnika. Unikaj dotykania nimi innych przedmiotów – klamek, długopisów itp.
Konsultacja merytorycznarozwińzwiń

Dr hab. Bożena Walewska-Zielecka, hepatolog