Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego

Staw kolanowy jest pośrednim ogniwem łączącym kończynę dolną. Jego ruchomość pozwala na wykonywanie przede wszystkim ruchów zgięcia i wyprostu. Specyficzna budowa pozwala również na ruchy rotacyjne, jednak tylko w sytuacji, gdy staw kolanowy znajduje się w pozycji zgięcia. Stabilność struktury gwarantuje okołostawowy system ochrony stawu kolanowego, w skład którego wchodzi torebka stawowa wraz z więzadłami.

Uszkodzenie określonych struktur może powodować niestabilność stawu z jego następczymi skutkami w postaci np. uszkodzenia chrząstki stawowej, objawu „uciekania” kolana, zaburzeń wzorca chodu, blokowania kolana itd.

Więzadła krzyżowe znajdują się wewnątrz stawu i pełnią funkcję stabilizującą. Ich przyczepy tworzą charakterystyczne skrzyżowanie wewnątrz stawu, które jest połączeniem pomiędzy kością piszczelową a kością udową. Więzadło krzyżowe przednie zapobiega wysuwaniu się kości piszczelowej ku przodowi, natomiast więzadło krzyżowe tylne – ku tyłowi. Oba więzadła zasadniczo są napięte przez cały czas, kontrolując stabilność stawu. Receptorami więzadła są mechanoreceptory i to one odpowiadają za tzw. czucie głębokie.

Ze względu na rozwój różnych dyscyplin sportowych oraz zwiększenie zainteresowania aktywnością fizyczną uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego zdarzają się dosyć często. Jednak najczęściej urazom ulegają osoby uprawiające dyscypliny sportowe o dużej dynamice, wymagające częstej zmiany kierunku, czyli np. gry zespołowe, narciarstwo itd.

Przyczyny uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Przyczynami uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego jest zwykle uraz bezpośredni podczas uprawiania sportów, takich jak piłka nożna, narciarstwo itp. Mechanizm uszkodzenia wynika z urazu, gdy podudzie zrotowane jest do wewnątrz przy ustabilizowanej stopie. Innym mechanizmem jest sytuacja, gdy kolano jest wyprostowane, stopa znajduje się na podłożu oraz dojdzie do bezpośredniego uderzenia z boku, w wyniku czego dochodzi do zerwania więzadła krzyżowego przedniego (często uszkodzeniu ulega również więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa).

Objawy uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Bezpośrednio po urazie odczuwamy bardzo silny ból, który dosyć szybko ustępuje. W ciągu 24 godzin kolano może opuchnąć, co świadczyć będzie o wystąpieniu krwiaka wewnątrz stawu. Często sportowcy zgłaszają również słyszalny „trzask” w stawie, jakby coś się rozerwało. Pierwsze kroki po urazie zwykle są bolesne i w zależności od stopnia uszkodzenia może występować objaw „uciekania” kolana, czyli niestabilność w płaszczyźnie strzałkowej. Przy niewielkim urazie, gdy włókna uszkodzone są jedynie częściowo, objaw ten nie będzie występował.

Rozpoznanie uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Podstawą rozpoznania jest szczegółowy wywiad dotyczący mechanizmu, w jakim doszło do urazu, badanie fizykalne oraz diagnostyka obrazowa, jeśli jest konieczna. Podczas wywiadu lekarz zapyta o typowe objawy, jakie mogły wystąpić podczas urazu, o aktywność fizyczną, jaka była uprawiana do tej pory oraz czas, jaki upłynął od zdarzenia. W badaniu fizykalnym za pomocą testów klinicznych lekarz lub fizjoterapeuta oceni wydolność więzadła oraz innych struktur badanego kolana. Podstawowymi testami są „test szuflady”, test Lachamana oraz test Pivot Shift wraz z ich modyfikacjami. Pośród badań obrazowych wykonuje się RTG celem wykluczenia złamania towarzyszącego urazowi oraz rezonans magnetyczny do szczegółowej oceny innych struktur stawu kolanowego.

Leczenie uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Jeśli nie występują objawy niestabilności stawu kolanowego, to stosowane jest leczenie zachowawcze poprzez unieruchomienie kończyny w ortezie na czas gojenia się tkanek. Następnie pod kontrolą fizjoterapeuty rozpoczyna się proces przywracania zakresu ruchomości w stawie, trening propriocepcji oraz siły mięśniowej. Leczenie zachowawcze stosuje się często u osób starszych ze względu na zmniejszoną aktywność fizyczną.

U osób młodych, aktywnych sportowo, gdy występuje niestabilność, stosowane jest leczenie operacyjne. Polega ono na artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Przeszczep pobierany jest zwykle z grupy kulszowo-goleniowej lub więzadła właściwego rzepki. Gdy przeszczep jest niemożliwy, stosuje się sztuczne więzadło. Celem operacyjnego leczenia jest przywrócenie wydolności funkcjonalnej stawu.

Proces rehabilitacji rozpoczyna się jeszcze przed zabiegiem operacyjnym. Na tym etapie jej celem jest działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne. Konieczne jest również przywrócenie prawidłowego zakresu ruchomości stawu kolanowego oraz poprawa jego siły mięśniowej i propriocepcji.

Czas trwania pełnego procesu rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym jest trudny do określenia, ponieważ zależy od indywidualnych predyspozycji pacjenta, jednak najczęściej jest to okres od 6 do 9 miesięcy. W tym czasie wprowadzane są ćwiczenia mające na celu przywrócenie prawidłowego zakresu ruchomości w stawie, głównie pełnego wyprostu, i ćwiczenia siły mięśniowej – przede wszystkim ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego z tzw. kokontrakcją (czyli napięciem przeciwnej grupy mięśniowej), ćwiczenia czucia głębokiego na stabilnych i niestabilnych podłożach oraz ćwiczenia rozciągające określone grupy mięśniowe. Stosowane jest również plastrowanie taśmami kinesio oraz zabiegi z zakresu fizykoterapii.

Rokowanie i powikłania uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Zabieg artroskopowej rekonstrukcji stawu jest procedurą o niskim ryzyku wystąpienia powikłań oraz prowadzi do odzyskania stabilności stawu kolanowego u 80-95% pacjentów.

Powikłania po zabiegu operacyjnym zdarzają się bardzo rzadko. Należą do nich przede wszystkim uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów okolicy kolana, skutkujące zaburzeniem czucia w obszarze unerwienia. Jak przy większości zabiegów operacyjnych możliwe jest również uszkodzenie narzędziami chirurgicznymi innych struktur stawu, powstanie krwiaka pooperacyjnego oraz infekcja.

Zapobieganie uszkodzeniom więzadła krzyżowego przedniego

Podstawą stabilności kolana jest prawidłowa siła mięśniowa tkanek go otaczających, elastyczność tkanek miękkich, dobre czucie głębokie oraz prawidłowa technika ćwiczeń z uwzględnieniem osi kolana. W związku z tym regularna aktywność fizyczna, porządna rozgrzewka przed ćwiczeniami oraz trening propriocepcji znacznie zmniejszają ryzyko jego uszkodzenia.

W okresie pooperacyjnym wszystkie powyższe elementy wprowadza się etapami, zgodnie ze zdolnościami nauki czynności motorycznych pacjenta. Dzięki temu zapobiega się ponownemu zerwaniu. Ważna jest również profilaktyka rozciągnięcia więzadła, dlatego też zaleca się pacjentom unikanie czynności, w których kość piszczelowa wysuwana jest do przodu, np. zakładanie nogi na nogę, głębokie siadanie na krzesełkach itd.

Zalecane postępowanie w uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego

Po urazie, tak szybko jak to możliwe, należy postępować zgodnie z określonymi zasadami w celu ochrony stawu przed powstaniem wtórnych uszkodzeń. Przede wszystkim konieczne jest odciążenie stawu oraz jego ustabilizowanie, które można osiągnąć nawet bandażem elastycznym. Nie należy uprawiać intensywnej aktywności fizycznej do 2-3 tygodni po urazie. W celu zmniejszenia stanu zapalnego, bólu oraz redukcji obrzęku należy przykładać zimne okłady (cold pack) kilka razy dziennie po 15 minut. Uniesienie kończyny powyżej serca również ma działanie przeciwobrzękowe.

Jeśli pacjent został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, powinien postępować zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego oraz fizjoterapeuty.

Autor: Paula Darewska, fizjoterapeuta

Źródła:

  • S.B. Brotzman, K.E. Wilk „Rehabilitacja ortopedyczna. Tom I”, wyd. Elsevier Urban & Partner, 2007
  • K. Buckup „Testy kliniczne w badaniu kości, mięśni i stawów” PZWL Warszawa, 2007
  • Ciszek B., Kisielewski Y. „Morfologia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego” w: Acta Clinica 2001 tom I, nr 4, s. 279-283
  • Marciniak W., Szulc A. „Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja” PZWL Warszawa 2006
  • Kapandji A.I. „Anatomia funkcjonalna stawów. Tom 2. Kończyna dolna”, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013