Toksoplazmoza - przyczyny, objawy i skutki zakażenia w ciąży

Toksoplazmoza występuje na całym świecie i jest jedną z najczęstszych chorób pasożytniczych. Powoduje ją pasożyt Toksoplasma gondii. Przenosi się on na człowieka ze zwierząt, głównie z kotów, które są żywicielami ostatecznymi. Jest szczególnie niebezpieczna dla płodu, jeśli choruje na nią kobieta w ciąży.

Najczęściej zakażenie przebiega bez- lub skąpoobjawowo, ale może mieć też przebieg ostry i przewlekły. Niebezpieczeństwo objawowego i ostrego zakażenia istnieje u osób z obniżoną odpornością, np. z powodu zakażenia HIV, przyjmowania leków immunosupresyjnych (np. po przeszczepie narządów) czy chemioterapii nowotworów złośliwych. Zakażenie pasożytem przez kobietę w ciąży grozi ciężkimi powikłaniami u dziecka – toksoplazmozą wrodzoną.

U osoby zarażonej cysty1 zawierające pierwotniaka znajdują się w tkankach organizmu przez całe życie.

Częstość przebytych zakażeń w Polsce wśród dorosłych wynosi od 36% w województwie małopolskim do 62,5% w województwie pomorskim. Ryzyko zachorowania na toksoplazmozę podczas ciąży szacowane jest na 0,39%, a wrodzona toksoplazmoza występuje w Polsce średnio u 1 noworodka na 1000 porodów.

Ryzyko zakażenia dziecka przez łożysko zależy od trymestru, w którym doszło do zakażenia – w pierwszym trymestrze wynosi 25%, w drugim 50%, a w trzecim 65%. Jednocześnie odsetek płodów z ciężkimi objawami toksoplazmozy wrodzonej maleje w kolejnych trymestrach ciąży i sięga 75% w pierwszym trymestrze, 55% w drugim i 5% w trzecim. Oznacza to, że im później dojdzie do zakażenia matki, tym większe jest ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko, ale mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich objawów toksoplazmozy wrodzonej.

Przyczyny toksoplazmozy

Głównym źródłem jest zakażenie pasożytem Toksoplasma gondii. Przenoszony jest on na człowieka ze zwierząt.
Czynnikiem ryzyka zakażenia tymi pierwotniakami jest:

  • Kontakt z produktami spożywczymi skażonymi odchodami kotów (warzywa, owoce, woda)
  • Spożywanie surowego mięsa (np. tatar) i suszonego albo wędzonego (np. szynka parmeńska, prosciutto)
  • Spożywanie niepasteryzowanego mleka i jego przetworów
  • Kontakt z kotami i ich odchodami (czyszczenie kuwety)
  • Kontakt ze skażoną ziemią (np. podczas pracy w ogrodzie)


Przyczyną toksoplazmozy wrodzonej jest przejście pierwotniaka do dziecka przez łożysko podczas pierwotnego zakażenia u matki.
Niezwykle rzadko do zarażenia dochodzi po przeszczepie narządów, przetoczeniu krwi lub preparatów krwiopochodnych zawierających te pierwotniaki. 

Objawy toksoplazmozy

W większości, bo aż w 85%, przypadków toksoplazmoza nie daje objawów lub objawy te są minimalne. W pozostałych przypadkach zakażenie może objawiać się jako:

  • Postać węzłowa – pojawia się powiększenie węzłów chłonnych, najczęściej szyjnych, karkowych i potylicznych, które mogą mieć aż do 3 cm średnicy. Ponadto są one tkliwe, niebolesne i nie ropieją. Poza tym mogą pojawić się objawy grypopodobne.
  • Postać oczna – rzadko występuje u osób z prawidłową odpornością, częściej stwierdza się ją u osób z obniżoną odpornością. Objawia się zapaleniem siatkówki i naczyniówki.
  • Postać uogólniona –u osób z prawidłową odpornością występuje bardzo rzadko, najczęściej pojawia się u osób z obniżoną odpornością. W przebiegu tej postaci choroby pojawiają się objawy ze strony jednego lub kilku narządów wewnętrznych (np. zapalenie mięśnia sercowego, płuc lub wątroby, powiększenie śledziony, niedokrwistość) i /lub ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych).

W przypadku toksoplazmozy wrodzonej charakterystyczna jest triada objawów, tzw. „triada Sabina-Pinkertona”. W jej skład wchodzą:

  • Wodogłowie
  • Zwapnienia śródczaszkowe
  • Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka

Inne objawy wrodzonej toksoplazmozy to m.in. mała urodzeniowa masa ciała, drgawki i powiększenie wątroby.

Rozpoznanie toksoplazmozy

W rozpoznaniu toksoplazmozy u osób z prawidłową odpornością wystarczą badania laboratoryjne, które stwierdzają obecność konkretnych przeciwciał we krwi. W zależności od czasu, jaki minął od zakażenia, w surowicy można znaleźć następujące przeciwciała2:

  • IgM – pojawiają się po tygodniu od zakażenia, a maksymalne stężenie osiągają po miesiącu. Zanikają zazwyczaj w 6-9 miesięcy, ale mogą się utrzymywać wiele miesięcy, a nawet lat od zakażenia.
  • IgA – świadczą o niedawnym zarażeniu, zanikają szybciej niż przeciwciała IgM. Są szczególnie przydatne w diagnostyce zakażenia u kobiet w ciąży i postaci wrodzonej u noworodków.
  • IgG – osiągają maksymalne stężenie w 2-3 miesiące po zarażeniu i utrzymują się przez całe życie.

Inne badanie, z którego korzysta się głównie w przypadku podejrzenia zakażenia u osób z obniżoną odpornością lub u płodów i noworodków, to identyfikacja pasożyta. Polega na stwierdzeniu obecności samego pasożyta albo jego materiału genetycznego we krwi, płynie owodniowym, płynie mózgowo-rdzeniowym lub we fragmencie tkanki czy narządu.

W sytuacji, gdy poziom przeciwciał IgG jest wysoki i potrzebna jest informacja o czasie, jaki minął od zakażenia (np. u kobiet w ciąży) oznacza się tzw. awidność, czyli siłę wiązania przeciwciał IgG z antygenem. Przeciwciała o małej awidności świadczą o ostrej fazie choroby, a te o dużej – że zakażenia trwa co najmniej 12-20 tygodni.

W każdym przypadku stwierdzonej toksoplazmozy u chorego powinno zostać wykonane badanie dna oka, a w razie podejrzenia zajęcia układu nerwowego – rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa głowy.

W ramach profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej u kobiet na początku ciąży rutynowo oznacza się poziom przeciwciał. Schemat postępowania w zależności od wyniku badania przedstawiono poniżej:

  • Badanie wykazało obecność przeciwciał IgM (IgM+) →

    • O dalszym działaniu decyduje wynik drugiego z badanych przeciwciał – przeciwciała IgG

      • Wynik jest ujemny (IgM +, IgG -) → prawdopodobnie wynik fałszywie dodatni → zalecane jest wykonanie badania kontrolnego za 2-3 tygodnie. W zależności od wyniku podejmowane są odpowiednie działania:

        • IgM (-) i IgG (-) → matka dotychczas nie przebyła zakażenia, w związku z czym istnieje zagrożenie dla płodu w przypadku świeżego zarażenia T.gondii → konieczne są kontrole poziomu przeciwciał do końca ciąży oraz stosowanie się do zasad profilaktyki.

        • IgM (+) i IgG (+)→ prawdopodobnie czynne zakażenie; wskazane jest określenie awidności IgG oraz po 2-3 tygodniach ponowne oznaczenie poziomu przeciwciał

          • Stężenie IgG w drugiej próbce jest porównywalne do pierwszej, a awidność jest wysoka → do zakażenia doszło prawdopodobnie w przeszłości, w związku z tym nie ma zagrożenia dla dziecka.

          • Stężenie IgG w drugiej próbce jest znacząco wyższe niż w pierwszej, a awidność jest niska → czynne zakażenie; należy wdrożyć leczenie farmakologiczne i w celu wykluczenia lub potwierdzenia przeniesienia zakażenia na płód należy po 21 tygodniu ciąży wykonać amniopunkcję, czyli badanie płynu owodniowego, na obecność DNA pasożyta.

      • Wynik jest dodatni (IgM +, IgG +)→ czynne zakażenie; wskazane jest określenie awidności IgG oraz po 2-3 tygodniach ponowne oznaczenie poziomu przeciwciał

        • Stężenie IgG w drugiej próbce jest porównywalne do pierwszej, a awidność jest wysoka → do zakażenia doszło prawdopodobnie w przeszłości, w związku z tym nie ma zagrożenia dla dziecka.

        • Stężenie IgG w drugiej próbce jest znacząco wyższe niż w pierwszej, a awidność jest niska → czynne zakażenie; należy wdrożyć leczenie farmakologiczne i w celu wykluczenia lub potwierdzenia przeniesienia zakażenia na płód należy po 21 tygodniu ciąży wykonać amniopunkcję, czyli badanie płynu owodniowego na obecność DNA pasożyta.

  • Badanie nie wykazało obecności przeciwciał IgM (IgM-) →

    • O dalszym działaniu decyduje wynik drugiego z badanych przeciwciał – przeciwciała IgG

      • Wynik jest dodatni (IgM -, IgG+) → do zakażenia doszło prawdopodobnie w przeszłości, w związku z czym nie ma zagrożenia dla płodu. W przypadku braku badania przed ciążą zalecane jest wykonanie badania kontrolnego za 2-3 tygodnie.

      • Wynik jest ujemny (IgM-, IgG-) → matka dotychczas nie przebyła zakażenia, w związku z czym istnieje zagrożenie dla płodu w przypadku świeżego zarażenia T.gondii → konieczne są kontrole poziomu przeciwciał do końca ciąży oraz stosowanie się do zasad profilaktyki.

Leczenie toksoplazmozy

U osób z prawidłową odpornością leczenie postaci węzłowej zazwyczaj nie jest potrzebne. Leczenie postaci ocznej i uogólnionej oraz toksoplazmozy o ostrym przebiegu należy prowadzić w specjalistycznych ośrodkach. Stosuje się leki przeciwpierwotniakowe – pirymetaminę i sulfadiazynę w połączeniu z kwasem folinowym. U ciężarnych z pierwotnym zakażeniem w celu profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej stosuje się spiromycynę, która zapobiega przedostaniu się pasożyta przez łożysko. Pacjentka przyjmuje ten lek do czasu potwierdzenia inwazji pasożyta u płodu lub do porodu. Jeżeli u płodu zostanie potwierdzone zarażenie to ciężarnej podawane jest standardowe leczenie przeciwpierwotniakowe, aż do zakończenia ciąży.

Podczas leczenia konieczne jest regularne wykonywanie morfologii, ponieważ stosowane leki mogą prowadzić do małopłytkowości i obniżenia liczby białych krwinek. Badanie dna oka wykonuje się jedynie w sytuacji pogorszenia ostrości wzroku.

Rokowanie i powikłania toksoplazmozy

U osób z prawidłową odpornością rokowanie w przypadku toksoplazmozy nabytej jest dobre. U pacjentów z obniżoną odpornością oraz u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną jest ono niepewne. Śmiertelność w przypadku toksoplazmozy wrodzonej sięga 10%.

Toksoplazmoza oczna może doprowadzić do zapalenia gałki ocznej, niedowidzenia, a nawet do ślepoty.

Zarażenie u osób z obniżoną odpornością może prowadzić do zaburzeń neurologicznych i niewydolności narządów.

Zakażenie pasożytami w trakcie ciąży może prowadzić nie tylko do urodzenia dziecka z toksoplazmozą wrodzoną, ale też do poronienia, śmierci lub wystąpienia u płodu ciężkich zaburzeń neurologicznych, szczególnie gdy do zakażenia dojdzie w I trymestrze. Toksoplazmoza wrodzona może natomiast prowadzić do wodogłowia i zwapnień mózgu, opóźnienia rozwoju psychoruchowego i umysłowego, padaczki, zaćmy i odklejenia siatkówki. 

W jaki sposób zapobiegać toksoplazmozie?

Profilaktyka opiera się na przestrzeganiu podstawowych zasad higieny i żywienia:

  • Unikaj jedzenia i próbowania surowego, półsurowego lub wędzonego mięsa i wędlin oraz picia niepasteryzowanego mleka.
  • Pij wodę i mleko tylko przegotowane.
  • Dokładnie myj ręce i narzędzia kuchenne po przygotowywaniu surowego mięsa.
  • Dokładnie myj warzywa i owoce przed spożyciem.
  • Chroń żywność przed muchami, ponieważ mogą one przenosić pasożyty.
  • Stosuj gumowe lub lateksowe rękawice do prac w ogrodzie lub na balkonie. Po kontakcie z ziemią dokładnie umyj ręce.
  • Codziennie czyść kocią kuwetę i dokładnie umyj po tym ręce. Jeżeli jest taka możliwość to czyszczeniem kuwety nie powinna zajmować się kobieta w ciąży lub ją planująca – jeżeli musi to powinna mieć ona na twarzy maseczkę (dzięki temu uniknie ryzyka wdychania cyst, które unoszą się w powietrzu razem z pyłem z kuwety).
  • Myj ręce po kontakcie z kotem.

Kobiety planujące ciążę powinny wykonać badanie na obecność przeciwciał i, w zależności od wyniku, powtarzać je podczas ciąży.

Toksoplazmoza wrodzona

Przyczyną toksoplazmozy wrodzonej jest pierwotne zarażenie pasożytem Toksoplasma gondii u kobiety w ciąży. Pierwotniak ten przechodzi przez łożysko i może zarazić dziecko. Toksoplazmoza wrodzona występuje w Polsce u 1-2 noworodków na 1000 porodów. Ryzyko rozwoju choroby u dziecka zależy od trymestru, w którym doszło do zakażenia – w pierwszym trymestrze wynosi ono 25%, w drugim 50%, a w trzecim 65%. Jednocześnie odsetek płodów z ciężkimi objawami toksoplazmozy wrodzonej maleje w kolejnych trymestrach ciąży i sięga 75% w pierwszym trymestrze, 55% w drugim i 5% w trzecim. Oznacza to, że im później dojdzie do zakażenia matki, tym większe jest ryzyko przeniesienia zarażenia na dziecko, ale mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich objawów toksoplazmozy wrodzonej.

Dla toksoplazmozy wrodzonej charakterystyczna jest triada objawów, tzw. „triada Sabina-Pinkertona”. W jej skład wchodzą:

  • wodogłowie
  • zwapnienia śródczaszkowe
  • zapalenie siatkówki i naczyniówki oka

Inne objawy wrodzonej toksoplazmozy to m.in. mała urodzeniowa masa ciała, drgawki i powiększenie wątroby.

Badanie, z którego korzysta się w przypadku podejrzenia zarażenia u płodów i noworodków, to identyfikacja pasożyta. Polega na stwierdzeniu obecności samego pasożyta albo jego materiału genetycznego we krwi, płynie owodniowym, płynie mózgowo-rdzeniowym lub we fragmencie tkanki czy narządu.

W ramach profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej u kobiet na początku ciąży rutynowo oznacza się poziom przeciwciał w klasach IgM i IgG.

Sposób leczenia zależy od tego, czy u dziecka doszło do zarażenia czy nie. U ciężarnych z pierwotnym zarażeniem w celu profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej stosuje się spiromycynę, która zapobiega przedostaniu się pasożyta przez łożysko. Pacjentka przyjmuje ten lek do czasu potwierdzenia zakażenia u płodu lub do porodu. Gdy u płodu zostanie stwierdzone zakażenie, ciężarnej podawane jest standardowe leczenie przeciwpierwotniakowe, aż do zakończenia ciąży.

Podczas leczenia konieczne jest regularne wykonywanie morfologii, ponieważ stosowane leki mogą prowadzić do małopłytkowości i obniżenia liczby białych krwinek.

Rokowanie u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną jest niepewne, śmiertelność sięga 10%.

Konsultacja merytorycznarozwińzwiń

Lek. med. Beata Szymczyk-Hałas, pediatra, lekarz chorób zakaźnych 

Przypisyrozwińzwiń

1 Cysta – przetrwalnik pasożyta, który tworzy się w warunkach niekorzystnych dla rozwoju danego organizmu. Cysty są odporne na wysychanie, promieniowanie UV i jonizujące oraz urazy mechaniczne, a procesy związane z oddychaniem są w nich znacznie spowolnione, dzięki czemu umożliwiają pasożytowi przetrwanie niekorzystnych warunków (np. suszę czy niskie temperatury).
2
Przeciwciała - białka, które są produkowane przez komórki układu odpornościowego, limfocyty B, w odpowiedzi na zakażenie. Ich zadaniem jest wiązanie, czyli zakłócanie działania, antygenów. Antygeny to substancje, które „alarmują” system odpornościowy, mogą nimi być np. komórki bakterii lub komórki nowotworowe.

Źródłarozwińzwiń
  • „Położnictwo praktyczne i operacje położnicze” Joachim W. Dudenhausen
  • „Interna Szczeklika 2015”
  • „Proponowane postępowanie w zarażeniu Toxoplasma gonidii u ciężarnych i ich dzieci” Milewska-Bobula B., Lipka B., Przegląd Epidemiologiczny, 2015; 69: 403-410
  • „Analiza wybranych powikłań w przebiegu ciąży u kobiet z serologicznymi cechami ostrej toksoplazmozy lub ostrej parwowirozy” Marcinek P., Nowakowska D., Szaflik K. i inni, Ginekologia Polska, 3/2008, 186-191
  • www.nhs.uk
  • www.mayoclinic.org