Rak wątroby - objawy, rokowania, leczenie

Najczęstszym rakiem wątroby u dorosłych jest rak wątrobowokomórkowy, który stanowi 85% złośliwych nowotworów wątroby. Rak wątroby jest również szóstym pod względem częstości nowotworem złośliwym i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów na świecie – powoduje ponad milion zgonów rocznie.
  1. Rak wątroby 
  2. Objawy raka wątroby 
  3. Przyczyny raka wątroby
  4. Rozpoznanie raka wątroby
  5. Leczenie raka wątroby 
  6. Rokowanie i powikłania rakowi wątroby 
  7. Zapobieganie rakowi wątroby

Rak wątroby

Zdecydowana większość, aż 80%, raków wątroby na świecie dotyka mieszkańców Azji Wschodniej oraz Afryki Subsaharyjskiej i spowodowana jest zakażeniem HBV. W Ameryce Północnej i Europie zachorowalność na raka wątroby jest częściej związana z zakażeniem HCV. Z kolei w Chinach i Afryce Południowej istotnym czynnikiem rakotwórczym jest aflatoksyna B1, czyli szkodliwa substancja wytwarzana przez grzyby pleśniowe, a dokładniej kropidlaki. Poza tym na całym świecie notuje się wzrost zachorowań na raka wątroby spowodowanego nadwagą.

W 2013 w Polsce na raka wątroby zachorowało 1505 osób, a zmarło 1980.

Objawy raka wątroby

Wczesna postać nowotworu nie daje żadnych specyficznych objawów i wykrywana jest najczęściej przypadkowo podczas badań wykonywanych z innego powodu. 

Objawy zaawansowanego raka wątroby:

  • postępujące wyniszczenie i osłabienie wydolności fizycznej,
  • ból brzucha,
  • uczucie pełności lub pobolewanie nadbrzusza,
  • dyskomfort w jamie brzusznej,
  • niezamierzona utrata masy ciała,
  • biegunka,
  • brak apetytu,
  • powiększenie obwodu brzucha – jest to efekt wystąpienia wodobrzusza,
  • obrzęki kończyn dolnych,
  • żółtaczka,
  • gorączka,
  • krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawiające się np. czarnym zabarwieniem stolca


U chorych z marskością wątroby nagłe pojawienie się któregoś z wyżej wymienionych objawów nasuwa podejrzenie rozwoju raka wątroby.

U 5-15% chorych rak wątroby objawia się nagłym, silnym bólem brzucha, który jest wynikiem krwawienia do wnętrza guza lub do jamy otrzewnej.

Przyczyny raka wątroby 

Dużą rolę w rozwoju tego nowotworu odgrywa zakażenie HBV lub HCV. Inne czynniki sprzyjające rozwojowi raka wątroby to:

  • marskość wątroby – 80% raków wątroby powstaje na bazie marskości
  • płeć męska – mężczyźni chorują 3 razy częściej niż kobiety
  • środki chemiczne, np. aflatoksyny
  • alkohol
  • palenie tytoniu
  • hemochromatoza – choroba wywołana nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie
  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  • wrodzone choroby metaboliczne
  • cukrzyca lub insulinooporność
  • zakażenie HIV lub niedobory odporności

Rozpoznanie raka wątroby

Badania pomagające w postawieniu diagnozy to:

  • Badania laboratoryjne
    • Stężenie AFP (α-fetoproteiny) – jest pomocne w diagnostyce zmian stwierdzonych w wątrobie podczas USG. Poziom AFP > 300 μg/ml wskazuje z dużym prawdopodobieństwem raka wątroby. Ze względu na to, że nie każdy rak wątroby powoduje zwiększenie stężenia AFP oraz poziom ten może być podniesiony również w przebiegu innych chorób oraz innych nowotworów, badanie to nie jest powszechnie stosowane jako badanie przesiewowe. Wykorzystuje się je jednak, razem z USG, w badaniach osób z grupy podwyższonego ryzyka zachorowania.
  • Badania obrazowe
    • USG jamy brzusznej – wykonuje się je jako badanie przesiewowe u osób z grupy podwyższonego ryzyka. Skuteczność USG w wykrywaniu guzów wątroby jest tym większa im większy jest guz - gdy jego średnica jest mniejsza niż 2 cm to wynosi ona 30%.
    • TK (tomografia komputerowa) jamy brzusznej z kontrastem – jest to badanie weryfikujące diagnozę, chociaż u osób otyłych używa się go również do badań przesiewowych.
    • MRI (rezonans magnetyczny) – jest to bardzo czułe badanie, pozwala wykryć oraz określić stopień zaawansowania raka wątroby, zwłaszcza w przypadku, gdy guz ma >1cm średnicy.
  • Badanie histopatologiczne – nie jest konieczne do rozpoznania raka wątroby, ponieważ diagnozę można postawić na podstawie badań obrazowych.

Leczenie raka wątroby 

Podstawową metodą leczenia raka wątroby jest operacja – częściowa resekcja lub przeszczepienie wątroby. 

Do resekcji kwalifikowani są pacjenci: 

  • z pojedynczym guzem
  • bez zajęcia naczyń wątroby
  • bez nadciśnienia w żyle wrotnej
  • z prawidłową wartością bilirubiny i liczbą płytek > 100 tys./μl

Po resekcji 5 lat przeżywa 26-50% pacjentów, a w przypadku guzów, których średnica nie przekracza 2 cm nawet 70-90%.

Zabieg przeszczepienia wątroby rozważa się u chorych, którzy spełniają tzw. kryteria mediolańskie, czyli:

  • mają pojedyncze ognisko raka wątroby o średnicy <5 cm LUB maksymalnie 3 zmiany o średnicy ≤3 cm każda
  • guz nie nacieka naczyń wątroby

Skuteczność przeszczepu, liczona w 5-letnich przeżyciach, wynosi 61,7%. Mimo wysokiej skuteczności zabiegu jego ograniczeniem jest mała liczba dawców i okres oczekiwania wynoszący ok. rok. W tym czasie ok. 40% pacjentów przestaje spełniać kryteria kwalifikacyjne.

U chorych, którzy nie kwalifikują się do żadnego rodzaju leczenia operacyjnego lub mają wznowę choroby, stosuje się doustnie sorafenib. W przeprowadzonych wieloletnich badaniach nie stwierdzono skuteczności innych środków klasycznej chemioterapii.

W celu spowolnienia rozrostu guza i przedłużenia czasu przeżycia pacjentów czekających na przeszczep wątroby wykorzystuje się również metody miejscowe:

  • wstrzykiwanie alkoholu do guza – warunkiem skuteczności metody jest średnica guza <5 cm
  • kriochirurgia
  • termoablacja z użyciem fal radiowych

Rokowanie i powikłania rakowi wątroby 

Rak wątroby charakteryzuje się szybkim przebiegiem – guz podwaja swoją masę średnio w 4 miesiące. Spośród pacjentów z rakiem rozpoznanym we wczesnym stadium, 65% przeżywa bez leczenia 3 lata. W stadium średniozaawansowanym okres przeżycia bez leczenia wynosi 16 miesięcy, w stadium zaawansowanym – 6 miesięcy, a w stadium terminalnym – 3-4 miesiące.

W ciągu ostatnich 20 lat śmiertelność z powodu raka wątroby wzrosła o ponad 50%. Współczynnik przeżycia 5 lat wynosi 16%.

Powikłaniem raka wątroby są przerzuty, które najczęściej pojawiają się w płucach i węzłach chłonnych. Rzadziej zlokalizowane są w kościach, mózgu, nerkach, nadnerczach, śledzionie, otrzewnej, opłucnej i trzustce. Przerzuty wskazują na duże zaawansowanie choroby i ich pojawienie się zmniejsza szansę na pełne wyleczenie.

Zapobieganie rakowi wątroby

Najlepszą metodą profilaktyki raka wątroby jest unikanie zakażenia wirusami HBV i HCV (szczepienie przeciwko HBV, stosowanie prezerwatyw podczas współżycia płciowego, unikanie kontaktu z krwią itp.), unikanie alkoholu oraz rzucenie palenia.

Nie istnieją programy badań przesiewowych skierowane do całej populacji, dotyczą one jedynie osób z grup zwiększonego ryzyka i obejmują badanie USG jamy brzusznej oraz badanie stężenia AFP wykonywane co 6-12 miesięcy. Grupy te to:

  • Wśród chorych na WZW B:
    • chorzy z marskością wątroby
    • chorzy z rakiem wątroby w rodzinie
    • Afrykanie powyżej 20. roku życia
    • chorzy ze współistniejącymi chorobami wątroby
    • chorzy z wysokim poziomem wiremii, czyli stężeniem DNA HBV
  • Wśród chorych na inne choroby wątroby:
    • Azjaci: mężczyźni powyżej 40. roku życia, a kobiety powyżej 50. roku życia
    • chorzy z przewlekłym WZW C lub marskością wątroby
    • chorzy z marskością alkoholową
    • chorzy z genetycznie uwarunkowaną hemochromatozą
    • chorzy z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych
    • chorzy z niedoborem α1-antytrypsyny
    • chorzy z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby
    • chorzy z autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby

Pamiętaj! 

  • Zaszczep się przeciwko WZW B.
  • Stosuj prezerwatywy podczas współżycia płciowego – dzięki nim zmniejszysz ryzyko zakażenia się HBV, HCV i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
  • Unikaj alkoholu.
  • Rzuć palenie.

Konsultacja merytoryczna: dr hab. n. med. Bożena Walewska-Zielecka, hepatolog

Źródło:

  • „Zakaźne choroby wątroby i dróg żółciowych” pod red. Krzysztofa Simona.
  • „Interna Szczeklika 2015”.
  • Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego dotyczące rozpoznania i leczenia HCC (raka wątrobowo komórkowego) w oparciu o standardy American Association of the Study of the Liver Diseases (AASLD) oraz European Association for the Study of the Liver (EASL) z 2005 roku z modyfikacjami z roku 2008.
  • Rekomendacje leczenia WZW C Polskiej Grupy Ekspertów HCV 2016.
  • „Diagnostyka obrazowa guzów wątroby. Rozpoznanie i kwalifikacja do leczenia.” Pod red. Marka Gołębiowskiego, Piotra Małkowskiego i Krzysztofa Zieniewicza.