Rak piersi - przyczyny, objawy i leczenie

Nowotwór piersi, nazywany również nowotworem sutka, jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce.
  1. Przyczyny raka piersi
  2. Objawy raka piersi
  3. Rozpoznanie raka piersi
  4. Leczenie raka piersi
  5. Rokowania i powikłania raka piersi
  6. Zapobieganie rakowi piersi

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w krajach wysoko rozwiniętych odnotowuje się wzrost zachorowań na ten nowotwór, jednak bez zwiększenia umieralności. Oznacza to, że co prawda więcej kobiet choruje, ale nie wpływa to na zwiększenie liczby zgonów z powodu raka piersi.

Niestety rak piersi jest nadal drugą co do częstości przyczyną zgonów kobiet w Polsce, a jego wyleczalność jest zdecydowanie niższa, niż w innych krajach na świecie. Spowodowane to jest tym, że zbyt mało kobiet wykonuje badania profilaktyczne – większość nowotworów wykrywanych jest w zbyt zaawansowanym stadium.

Ryzyko zachorowania na raka piersi zwiększa się wyraźnie u kobiet po 50. roku życia, a największe jest między 50. a 69. rokiem życia. Po 50. roku życia zwiększa się też umieralność z powodu tego nowotworu.

Rak sutka daje przerzuty przede wszystkim do okolicznych węzłów chłonnych, ale również do narządów wewnętrznych, m.in. wątroby, płuc, kości czy mózgu. 

Przyczyny raka piersi 

Przyczyna rozwoju raka piersi nie jest do końca znana. Wyodrębniono jednak czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania. Najważniejsze z nich to:

  • obecność mutacji genów, przede wszystkim BRCA1 i BRCA2, ale ryzyko zachorowania na raka piersi mogą zwiększać również mutacje innych genów, np. TP53, PTEN, CHEK2, CDH1, PALPB2
  • nowotwór piersi u bliskich krewnych, np. babci, matki, ciotki lub siostry
  • przebyte zachorowanie na raka piersi
  • wiek powyżej 50. roku życia - ryzyko zachorowania na raka piersi wzrasta z wiekiem
  • płeć żeńska - u mężczyzn rak sutka występuje rzadko
  • wystąpienie pierwszej miesiączki w młodym wieku, czyli poniżej 12. roku życia
  • menopauza w późnym wieku, czyli powyżej 55. roku życia
  • długotrwałe stosowanie hormonalnej terapii zastępczej
  • nadwaga i otyłość u kobiet po menopauzie
  • mała aktywność fizyczna
  • ekspozycja na działanie promieniowania jonizującego
  • bezdzietność
  • późny wiek, powyżej 30. roku życia, urodzenia pierwszego dziecka
  • niekarmienie dzieci piersią
  • duża ilość tkanki gruczołowej w piersiach, nazywana wysoką gęstością piersi
  • długotrwałe stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej - jest to niewielki wzrost ryzyka
  • przebyty rak jajnika, endometrium lub jelita grubego
  • częste spożywanie alkoholu

Nie na wszystkie te czynniki kobieta ma wpływ, więc ryzyka zachorowania nie da się zupełnie zredukować, jednak nawet np. utrzymanie prawidłowej masy ciała, może wpłynąć korzystnie na obniżenie ryzyka rozwoju nowotworu sutka. Ponadto dzięki temu, że niektóre czynniki ryzyka zostały zidentyfikowane, osoby bardziej zagrożone rakiem piersi mogą zostać objęte lepszą profilaktyką.

Znaczący wpływ na zachorowanie na raka piersi ma wiek. Kobiety przed 35. rokiem życia chorują rzadko, a największą grupę chorych stanowią kobiety w wieku 50-69 lat. Dlatego programami badań przesiewowych w kierunku nowotworu sutka objęte są kobiety z tej właśnie grupy wiekowej.

Istotny jest również czynnik rodzinny. W ¼ przypadków raka sutka stwierdza się rodzinne występowanie choroby (np. u babci, matki lub siostry), a 5-10% zachorowań jest związanych z występowaniem mutacji genu BRCA1 i BRCA2. Ryzyko zachorowania jest tym większe, im u większej ilości krewnych rak wystąpił.

Istnieją skale, które umożliwiają indywidualną oceną ryzyka wystąpienia raka piersi. Jedną z najpopularniejszych jest skala Gaila. Uwzględnia ona wywiad rodzinny, chorobowy, wiek wystąpienia pierwszej miesiączki oraz wiek urodzenia pierwszego dziecka. Ocenia się w ten sposób ryzyko 5-letnie oraz w trakcie całego życia.

Bardzo ważne jest uświadomienie kobietom, jakie czynniki zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu piersi oraz tego, że kobiety same mogą mieć wpływ na zmniejszenie tego ryzyka – poprzez zmianę stylu życia, utrzymanie prawidłowej masy ciała czy regularną aktywność fizyczną. 

Objawy raka piersi 

W początkowej fazie choroby nie obserwuje się żadnych objawów. Wczesne wykrycie zmian możliwe jest wtedy tylko dzięki wykonaniu badań obrazowych.

W przypadkach bardziej zaawansowanych kobiety zgłaszają się do lekarza z wyczuwalnym guzkiem w piersi. Guzek ten jest zazwyczaj dobrze wyczuwalny, twardy, dobrze odgraniczony o nierównej powierzchni. Najczęstszą lokalizacją guzków jest zewnętrzny, górny kwadrant piersi (35% przypadków), a najrzadziej stwierdza się je w dolnym, wewnętrznym kwadrancie.

Charakterystycznymi objawami raka piersi są również:

  • asymetria piersi
  • wciągnięcie skóry lub brodawki sutkowej
  • zaczerwienienie skóry
  • owrzodzenie skóry

  • jednostronny wyciek z brodawki

  • powiększenie okolicznych węzłów chłonnych po stronie guza
  • w czasie laktacji może występować zjawisko „milk rejection sign” - dziecko odmawia ssania chorej piersi
  • ból piersi – zazwyczaj, kiedy chora odczuwa ból to oznacza, że guz jest w zaawansowanym stadium i często są już przerzuty

Specyficznym rodzajem raka piersi jest rak zapalny. W jego przebiegu guzek w piersi jest niewielki lub wręcz niewyczuwalny. Najczęstszym objawem raka zapalnego jest obrzęknięta, zaczerwieniona, bolesna oraz nadmiernie ciepła skóra. Rak zapalny występuje rzadko, ale charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i związany jest z gorszym rokowaniem.

Niestety, pomimo prowadzonych akcji profilaktycznych, u 5-10% chorych rak piersi wykrywany jest zbyt późno, kiedy występują już przerzuty do narządów wewnętrznych.

Rozpoznanie raka piersi 

Szybkość rozpoznania guza piersi ma kluczowe znaczenie, jeżeli chodzi o rokowania – im wcześniej rozpoznany, tym większa szansa na wyleczenie.

W ramach diagnostyki raka piersi wykonuje się:

  • samobadanie piersi i badanie piersi przez lekarza
  • mammografię lub USG piersi
  • mammografię metodą rezonansu magnetycznego
  • biopsję – cienkoigłową, gruboigłową/mammotomiczną lub chirurgiczną
  • badanie wydzieliny z brodawki sutkowej

Podstawą rozpoznania raka piersi jest ocena pod mikroskopem tkanek guza pobranych podczas biopsji. Badanie to pozwala określić typ nowotworu, ustalić rokowanie oraz zaplanować właściwe leczenie.

Po potwierdzeniu raka piersi wykonywana jest dalsza diagnostyka, która ma na celu wykrycie lub wykluczenie przerzutów do narządów wewnętrznych.

Samobadanie piersi

Bardzo ważną rolę we wczesnym rozpoznawaniu raka piersi odgrywa samobadanie piersi. Dlatego ważne jest, aby każda kobieta, samodzielnie lub z pomocą partnera, badała swoje piersi zgodnie ze schematem. Badanie to powinno się wykonywać co miesiąc, najlepiej w 5-10 dniu cyklu (kobiety miesiączkujące) lub w jeden, określony i stały dzień miesiąca (dotyczy kobiet po menopauzie). Dzięki regularnemu samobadaniu kobiety są w stanie zaobserwować nawet niewielkie zmiany w wyglądzie piersi. W przypadku stwierdzenia jakiejkolwiek nieprawidłowości należy jak najszybciej zwrócić się do lekarza w celu podjęcia dalszej diagnostyki. Samobadanie może uratować życie.

Mammografia

Kolejnym bardzo ważnym badaniem w diagnostyce raka piersi jest mammografia. W Polsce programem przesiewowym objęte są kobiety z grupy wiekowej 50-69 lat. Jest to grupa, w której notuje się najwięcej przypadków raka piersi, a wskaźniki umieralności są wysokie. U młodszych kobiet mammografia nie jest skutecznym badaniem, ponieważ mają one większą ilość tkanki gruczołowej w piersi. Mammografia jest badaniem, które polega na prześwietleniu piersi wiązką promieni Roentgena. Jej czułość1 w wykrywaniu zmian nowotworowych wynosi ok. 75-98%, a swoistość2 sięga 52-94%. Żeby uniknąć błędów w interpretacji zdjęć najczęściej są one oceniane przez dwóch radiologów. W Polsce, zgodnie z programem badań przesiewowych, mammografia powinna być wykonywana co 2 lata. Prawidłowy wynik mammografii nie zwalnia z comiesięcznego samobadania piersi!

USG piersi

Uzupełnieniem mammografii jest badanie USG piersi, które nie jest badaniem przesiewowym. USG jest ważną metodą diagnostyczną u młodych kobiet, których piersi mają dużą gęstość, czyli w tej grupie, w której mammografia jest mniej skuteczna. Badanie ultrasonograficzne umożliwia różnicowanie zmian litych i torbielowatych oraz określenie charakteru zmian litych – czy są łagodne czy podejrzane. Duży wpływ na skuteczność diagnostyczną USG ma doświadczenie badającego oraz jakość sprzętu.

Mammografia metodą rezonansu magnetycznego

Od kilku lat coraz częściej stosowaną metodą jest mammografia metodą rezonansu magnetycznego. W 2010 roku Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne wydało zalecenia dotyczące corocznych, profilaktycznych badań tą metodą kobiet:

  • u których stwierdzono obecność mutacji BRCA1 lub BRCA2
  • u których krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) stwierdzono mutację genów BRCA 1/BRCA2
  • które przeszły radioterapię klatki piersiowej między 10. a 30. rokiem życia
  • są nosicielkami mutacji genów TP53 lub PTEN

Wyróżnia się kilka wskazań do wykonania mammografii metodą rezonansu magnetycznego:

  • rozstrzyganie wątpliwości diagnostycznych, jeżeli jest rozbieżność pomiędzy wynikami różnych badań obrazowych i/lub badania piersi przez lekarza
  • przedoperacyjne określenie stopnia zaawansowania raka piersi
  • ocena piersi po rekonstrukcji
  • różnicowanie zmian pooperacyjnych i po radioterapii
  • poszukiwanie wznowy po uprzednim leczeniu
  • histologicznie potwierdzony rak piersi o nieznanej lokalizacji

Zaletą mammografii metodą rezonansu magnetycznego jest jej skuteczność w przypadku zmian umiejscowionych w piersiach o dużej gęstości.

Biopsja

Jeśli wynik któregokolwiek z badań obrazowych (mammografii, USG piersi, mammografii metodą rezonansu magnetycznego) będzie nieprawidłowy to konieczne jest wykonanie biopsji i weryfikacja podejrzanej zmiany w badaniu mikroskopowym. Biopsja może być wykonana różnymi metodami:

  • biopsja cienkoigłowa
  • biopsja gruboigłowa/mammotomiczna
  • biopsja otwarta, nazywana też chirurgiczną

Biopsja cienkoigłowa polega na nakłuciu zmiany, wcześniej zaobserwowanej w badaniu USG lub mammografii i jej ocenie. Jest wykonywana bez znieczulenia i pod kontrolą USG. Materiał pobrany w tej biopsji nie pozwala na odróżnienie raka przedinwazyjnego i raka inwazyjnego (który może dawać przerzuty).

Zdecydowanie lepszym badaniem jest biopsja gruboigłowa, ponieważ pozwala ona przeprowadzić pełne badanie histopatologiczne, z określeniem typu raka, jego agresywności oraz oceną receptorów: estrogenowego (ER), progesteronowego (PgR) i naskórkowego czynnika wzrostu (HER2). Są to informacje niezbędne do planowania leczenia. Biopsję gruboigłową wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Biopsja mammotomiczna to rodzaj biopsji gruboigłowej, podczas której za pomocą specjalnego urządzenia pobierany jest drobny fragment guza do badania mikroskopowego.

Ostatnim rodzajem biopsji, możliwym do zastosowania w przypadku małych zmian, jest biopsja otwarta, nazywana też chirurgiczną. Wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym. Badanie polega na wycięciu całego guzka wraz z marginesem zdrowej tkanki.

W celu oceny stopnia zaawansowania choroby i potwierdzenia lub wykluczenia przerzutów wykonuje się m.in. RTG lub tomografię komputerową klatki piersiowej, USG lub tomografię komputerową jamy brzusznej czy scyntygrafię kości.

Leczenie raka piersi

Schemat leczenia ustalany jest zawsze przez zespół lekarzy w porozumieniu z pacjentką. W skład takiego zespołu terapeutycznego wchodzi specjalista chirurgii onkologicznej i chirurgii plastycznej, radioterapeuta, onkolog kliniczny, radiolog, patolog, rehabilitant i psychoonkolog.

Ogólne zasady postępowania w przypadku leczenia raka piersi obejmują kilka podstawowych punktów:

  • leczenie miejscowe, czyli usunięcie guza lub amputacja piersi, biopsja węzła wartowniczego1 i ew. usunięcie pachowych węzłów chłonnych
  • radioterapia
  • leczenie systemowe: chemioterapia, hormonoterapia, leczenie celowane (trastuzumab, lapatinib)

Leczenie chirurgiczne

Leczenie miejscowe, czyli chirurgiczne, może mieć charakter:

  • operacji oszczędzającej, podczas której wycina się guz razem z marginesem zdrowych tkanek (po operacji oszczędzającej konieczna jest uzupełniająca radioterapia)
  • mastektomii, czyli usunięcie całej piersi

Zarówno operacja oszczędzająca jak i mastektomia nie różnią się pod względem skuteczności onkologicznej, czyli długości całkowitego przeżycia. Zaletą operacji oszczędzającej jest lepszy efekt kosmetyczny oraz lepsze samopoczucie kobiety. Wybór metody zależy od decyzji lekarzy, ale wpływ na nią mają indywidualne preferencje kobiety.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do operacji oszczędzającej jest:

  • brak możliwości przeprowadzenia uzupełniającej radioterapii
  • brak możliwości wycięcia guza z marginesem zdrowych tkanek
  • obecność przerzutów w innych narządach wewnętrznych
  • nawrót raka po wcześniejszym leczeniu oszczędzającym

Względne przeciwwskazania do operacji oszczędzającej to:

  • wiek chorej poniżej 35 lat (raki piersi u tak młodych kobiet są zazwyczaj bardzo agresywne, więc niewycięcie piersi znacząco zwiększa ryzyko nawrotu)
  • duży rozmiar guza lub wiele drobnych guzków
  • przewidywany zły efekt kosmetyczny
  • obecność rozsianych mikrozwapnień
  • umiejscowienie guza w okolicach brodawki
  • obecność mutacji genetycznych BRCA

Jeżeli badania obrazowe i/lub badanie lekarskie wskażą na obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachowych, to wykonywana jest biopsja podejrzanych węzłów chłonnych. Gdy diagnoza jest potwierdzona, to węzły chłonne pachowe usuwane są podczas operacji piersi. Natomiast jeżeli badanie lekarskie i badania obrazowe nie sugerują przerzutów w węzłach chłonnych, to wykonywana jest tzw. biopsja węzła wartowniczego3. Węzeł wartowniczy pobierany jest do badania mikroskopowego i oceniany czy są w nim obecne przerzuty. Zależnie od wyniku badania określane są wskazania do usunięcia węzłów chłonnych pachowych (tzw. limfadenektomii) oraz planowane jest dalsze postępowanie. Brak przerzutów do węzła wartowniczego pozwala uniknąć limfadenektomii i związanych z nią powikłań – obrzęku ręki, zaburzeń ruchomości i czucia.

Radioterapia

W przypadku leczenia oszczędzającego zawsze konieczna jest radioterapia uzupełniająca. Ma ona na celu zniszczenie ewentualnych „resztek choroby”. Takie postępowanie pozwala na zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz na zwiększenie skuteczności leczenia.

Leczenie systemowe (chemioterapia, hormonoterapia, leczenie celowane)

W niektórych przypadkach, kiedy guz jest bardzo duży, leczenie rozpoczyna się od leczenia systemowego, czyli głównie chemioterapii. U niektórych chorych chemioterapia łączona jest z leczeniem celowanym, a u chorych po menopauzie możliwa jest również początkowa hormonoterapia. Dopiero później, po zmniejszeniu rozmiarów guza, wykonywana jest operacja oszczędzająca, amputacja piersi lub wyłącznie radioterapia – zależy to od odpowiedzi uzyskanej na początkowe leczenie.

Leczenie systemowe jest leczeniem podstawowym, kiedy choroba jest uogólniona i obecne są przerzuty. W takich sytuacjach jest to leczenie paliatywne, które ma na celu przede wszystkim poprawienie komfortu życia pacjentki.

Wskazania do zastosowania leczenia systemowego zależą od wielu czynników, znaczenie ma m.in.:

  • stopień zaawansowania choroby
  • stopień złośliwości raka i jego typ
  • zaawansowanie guza pierwotnego oraz stan pachowych węzłów chłonnych
  • obecność przerzutów w odległych narządach
  • dolegliwości związane z nowotworem
  • obecność objawów stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia
  • czas od leczenia pierwotnego do wystąpienia nawrotu
  • rodzaj dotychczas stosowanego leczenia i jego skuteczność
  • wiek chorej oraz to czy miała menopauzę
  • stan sprawności
  • przebyte i współistniejące choroby oraz ich leczenie
  • opinia i preferencje chorej

Rokowania i powikłania raka piersi

Rak piersi szybko wykryty i właściwie leczony daje szanse na całkowite wyleczenie. W Europie, po usłyszeniu diagnozy, 5 lat przeżywa ok. 82% chorych, a w Polsce – 72%. Jeżeli rak zostanie wykryty w pierwszym stopniu zaawansowania, to odsetek ten sięga 95%. 

Zapobieganie rakowi piersi

Profilaktyka raka piersi opiera się na dwóch głównych elementach – eliminowaniu czynników ryzyka i regularnym wykonywaniu badań przesiewowych.

Aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka piersi kobieta powinna:

  • unikać długotrwałego stosowania hormonalnej terapii zastępczej i antykoncepcji hormonalnej
  • utrzymywać prawidłową masę ciała
  • być aktywna fizycznie minimum 150 minut w tygodniu
  • starać się urodzić pierwsze dziecko przed 30. rokiem życia
  • jak najdłużej karmić piersią
  • ograniczyć spożycie alkoholu

Badania przesiewowe, które powinny być wykonywane regularnie to:

  • samobadanie piersi – wszystkie kobiety, co miesiąc
  • mammografia – kobiety w wieku 50-69, co 2 lata

Kobiety, w których rodzinie wystąpiły przypadki raka piersi, jajnika, jelita grubego lub prostaty, szczególnie u młodych osób, powinny zgłosić się do poradni genetycznej i/lub wykonać badania genetyczne na obecność mutacji genów. Kobiety, u których stwierdzono obecność mutacji BRCA1, BRCA2 lub innych, powinny pozostawać pod stałą opieką lekarską.

Pamiętaj!

  • Badaj swoje piersi co miesiąc.
  • Gdy zauważysz coś niepokojącego to niezwłocznie zwróć się do lekarza.

Jeżeli masz od 50. do 69. lat, to wykonuj mammografię co 2 lata.

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Małgorzata Sadowska, onkolog 

Przypisyrozwińzwiń

1 Czułość metody – zdolność metody do prawidłowego rozpoznania choroby u wszystkich tych, u których ona występuje. Określa zdolność testu do wykrywania osób chorych.
2
Swoistość metody - zdolność metody do poprawnego wykluczenia choroby. Określa zdolność testu do wykrywania osób zdrowych.
3
Węzeł wartowniczy – pierwszy węzeł chłonny na drodze spływu chłonki z rejonu wyciętego nowotworu, jest najbardziej prawdopodobnym miejscem pojawienia się pierwszego przerzutu. 

Źródłarozwińzwiń