Przewlekła niewydolność żylna - przyczyny, objawy i leczenie

Objawy chorób żył (szczególnie obwodowej niewydolności żylnej) występują już u co 5. osoby przed 30. rokiem życia. Ponad połowa mężczyzn, blisko 70% kobiet w średnim wieku i aż 80% osób po 60 roku życia zgłasza dolegliwości wynikające z tej choroby – większość z nich ma żylaki kończyn dolnych. Wynika z tego, że przewlekła niewydolność żył obwodowych jest jedną z częściej występujących w dorosłej populacji.
  1. Podział chorób żył 
  2. Czynniki ryzyka przewlekłych chorób żył 
  3. Objawy niewydolności żylnej
  4. Rozpoznanie niewydolności żylnej
  5. Leczenie niewydolności żylnej
  6. Rokowanie i powikłania niewydolności żylnej
  7. Zapobieganie niewydolności żylnej

Podział chorób żył

Choroby żył można podzielić na dwie duże grupy:

  • Przewlekłe choroby żył, zarówno pierwotne jak i wtórne (np. pozakrzepowe):
    • przewlekła niewydolność żylna obwodowa
    • niewydolność zastawkowa żył powierzchniowych z żylakami lub bez
    • niewydolność zastawkowa żył głębokich
  • Ostre (nagłe) choroby żył:

Niewydolność żylna objawia się najczęściej w kończynach dolnych. Układ żylny kończyn dolnych jest podzielony na żyły powierzchowne, głębokie oraz sieć żył przeszywających (tzw. perforatorów), które łączą układ powierzchowny i głęboki.

Dzięki układowi żylnemu krew jest transportowana z narządów i tkanek do serca. W związku z pionową postawą ciała krew odpływająca z kończyn dolnych musi płynąć wbrew sile grawitacji. Jest to możliwe dzięki zastawkom żylnym, które przepuszczają krew tylko w jedną stronę – ku górze. Jeżeli zastawki ulegną uszkodzeniu, to część krwi cofa się, zalega w żyłach i powoduje ich rozciąganie oraz zwiększenie przepuszczalności ich ściany. Jedną z przyczyn uszkodzenia zastawek są zmiany pozakrzepowe rozwijające się po przebytej zakrzepicy żylnej.

Czynniki ryzyka przewlekłych chorób żył 

Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej to:

  • wiek – wraz z wiekiem wzrasta częstotliwość występowania choroby
  • dodatni wywiad rodzinny, czyli występowanie choroby u rodziców czy dziadków
  • płeć żeńska – kobiety 4 razy częściej chorują z powodu niewydolności żył, jest to związane przede wszystkim z gospodarką hormonalną, w tym poziomami progesteronu
  • przebyta wcześniej zakrzepica żył głębokich
  • nadwaga i otyłość
  • ciąża
  • stosowanie leków hormonalnych
  • długotrwałe siedzenie lub stanie
  • mała aktywność fizyczna

Objawy niewydolności żylnej

W początkowym okresie chorzy odczuwają „ciężkość nóg” i mają niewielkie obrzęki – objawy te zazwyczaj nasilają się pod koniec dnia, a po spoczynku ustępują. Pojawiają się też zmiany widoczne przez skórę:

  • poszerzenie drobnych żył śródskórnych przypominające wyglądem pajączki (tzw. teleangiektazje)
  • poszerzenie większych żył śródskórnych przeświecających na niebiesko (tzw. żylaki siatkowate)
  • zmiany żylakowate w obrębie żył podskórnych, czyli miękkie w dotyku żyły uwypuklające się nad poziom skóry

W tym początkowym okresie nasilenie dolegliwości jest niewielkie, a przyczyną zgłoszenia się do lekarza jest często „jedynie” nieestetyczny wygląd skóry kończyn dolnych.

Wraz z postępem przewlekłej niewydolności żylnej dolegliwości nasilają się, a zmiany w obrębie żył powierzchownych stają się bardziej widoczne.

  • Obrzęki kończyn dolnych, zwykle zlokalizowane wokół kostek, pomimo ustępowania po nocnym odpoczynku, występują prawie stale.
  • Pojawia się ból kończyn dolnych, który nasila się przy staniu i ustępuje po kilkunastu minutach od uniesienia nóg do góry. Może obejmować całą kończynę dolną lub lokalizować się wzdłuż przebiegu niewydolnych żył.
  • Mogą występować kurcze mięśni kończyn dolnych.
  • Niektórzy odczuwają bolesność, pulsowanie, swędzenie lub mają uczucie ciężkości w nogach.
  • U osób z zaawansowaną niewydolnością żylną, często po przebytej zakrzepicy żylnej, powyżej kostek pojawiają się brązowe plamy powstające z gromadzenia się hemosyderyny (powstającej w wyniku rozkładu hemoglobiny z krwinek czerwonych, które wydostały się poza obręb naczynia z powodu nadciśnienia żylnego i zalegania krwi w najniżej leżących częściach żył). Z czasem plamy te układają się w obraz odwróconej butelki szampana.
  • Z powodu stałego uszkadzania skóry przez hemosyderynę i nadciśnienie w układzie żylnym dochodzi do powstania zwyrodnienia tłuszczowo-włóknistego skóry (tzw. lipodermatosclerosis), które razem z miejscowym zapaleniem skóry prowadzi do powstania owrzodzenia żylnego.

Dalszy postęp choroby prowadzi do nasilającego się bólu kończyn dolnych, rozwoju żylaków, nawracających stanów zapalnych żył, zmian ubytkowych na skórze, a czasami do krwawienia z pękniętego żylaka pojawiającego się w wyniku nawet drobnego urazu.

Rozpoznanie niewydolności żylnej

Na postawienie rozpoznania i zaplanowanie leczenia pozwala wywiad lekarski i badanie. Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub zabiegowego zazwyczaj zlecane jest wykonie USG metodą Duplex Doppler, które umożliwia precyzyjne zaplanowanie sposobu i rozległości zabiegu. Badanie to zlecane jest również w sytuacjach podejrzenia zakrzepicy żylnej – może ono nie tylko potwierdzić lub wykluczyć chorobę, ale pozwala na ocenę jej rozległości oraz, po ustąpieniu zakrzepicy, umożliwia określenie jej trwałych następstw.

Próby czynnościowe

Próby czynnościowe mające zastosowanie w badaniu pacjentów z niewydolnością lub żylakami:

  • Próba Trendelenburga – pozwala ocenić wydolność zastawek żył przeszywających i powierzchownych kończyny dolnej. Polega na tym, że leżącemu pacjentowi osoba badająca unosi kończynę dolną, co pozwala opróżnić żylaki z krwi, a następnie zakłada mu opaskę uciskową w 1/3 górnej części uda. Potem pacjent wstaje, a badający obserwuje wypełnianie się żylaków poniżej opaski – jeśli żylaki wypełnią się szybko, świadczy to pośrednio o niewydolności żył przeszywających. Kolejny etap próby wygląda podobnie, jednak opaska jest zdejmowana zaraz po wstaniu pacjenta. Szybkie pojawienie się żylaków w obrębie żyły odpiszczelowej sugeruje niewydolność zastawek w obrębie jej ujścia oraz w pniu tej żyły.
  • Próba Schwartza – pozwala pośrednio ocenić wydolność zastawek na poszczególnych odcinkach żył powierzchownych. Polega na opukiwaniu żylakowato zmienionego pnia żylnego. W przypadku niewydolności zastawek żylnych wyczuwalna jest „fala wstrząsowa” na żyle poniżej miejsca opukiwania.
  • Próba Perthesa – jest stosowana w diagnostyce przewlekłej niewydolności żylnej do oceny wydolności żył głębokich i przeszywających kończyny dolnej. Polega na tym, że stojącemu pacjentowi, który ma wypełnione żylaki, zakładana jest opaska uciskowa powyżej kolana. Następnie szybko i kilkukrotnie wspina się on na palce. Jeśli po tych kilku ruchach żylaki się zapadają, to można przypuszczać, że żyły głębokie i przeszywające są drożne.

Próby czynnościowe pozwalają na dosyć dokładną ocenę stanu żył w kończynach dolnych, jednak ich wykonanie wymaga czasu, a interpretacja doświadczenia osoby badającej. Ponadto powszechnie dostępne stały się badania USG żył, a aparatura i doświadczenie osób je wykonujących są stale doskonalone. Poza tym wnioski z badania USG są dokładniejsze niż te uzyskane po przeprowadzeniu prób czynnościowych. Wszystko to spowodowało, że obecnie próby czynnościowe wykonuje się bardzo rzadko.

Obrazowanie żył

  • Badanie USG metodą Duplex Doppler jest podstawowym badaniem, które pozwala ocenić dynamikę przepływu krwi przez naczynia, a także uwidocznić mniejsze skrzepliny, nawet takie znajdujące się przy ścianie naczynia. Pozwala ono też w przybliżeniu określić „wiek” zmian, co pomaga lekarzowi w wyborze metody leczenia i zaleconego postępowania.
  • Flebografia, w odróżnieniu od USG, jest badaniem inwazyjnym – do jej wykonania konieczne jest dożylne podanie środka cieniującego (tzw. kontrastu) umożliwiającego uwidocznienie światła żył i zobrazowanie ich na zdjęciu rentgenowskim. Flebografia może być również składową angiografii tomografii komputerowej (angio-TK) i jądrowego rezonansu magnetycznego (angio-MR). Obecnie, dzięki wysokiej jakości badaniom USG, w diagnostyce niewydolności żył kończyn dolnych flebografii praktycznie się nie wykonuje.

Leczenie niewydolności żylnej 

Ze względu na to, że niewydolność żylna jest chorobą przewlekłą głównym celem postępowania jest długotrwała poprawa lub ułatwienie odpływu krwi żylnej z kończyn dolnych.

Do podstawowych działań profilaktyczno-leczniczych należy zmiana trybu życia oraz podjęcie aktywności fizycznej polegającej na spacerach, jeździe na rowerze czy pływaniu. Ponadto choremu bardzo często zalecane jest noszenie odpowiednio dobranych wyrobów uciskowych (np. podkolanówek, pończoch czy rajstop), jest to tzw. kompresjoterapia.

Niektórzy chorzy dostają również zalecenie przyjmowania leków tzw. flebotropowych, które „wzmacniają” ścianę żył i zmniejszają jej przepuszczalność.

W bardziej zaawansowanych przypadkach choroby, gdy widoczne są żylaki, dodatkowo stosowane jest leczenie zabiegowe:

  • Skleroterapia (obliteracja), która polega na podaniu bezpośrednio do żyły specjalnego leku powodującego zarastanie ostrzykniętego fragmentu żylaka.
  • Odcinkowe usuwanie żylaków z drobnych nacięć
  • Leczenie operacyjne, które polega na usunięciu lub wyłączeniu z krążenia dłuższych odcinków dużych żył. W tej grupie do dyspozycji lekarzy jest tzw. metoda klasyczna, w której usuwana jest niewydolna (uszkodzona) żyła oraz modyfikacje tej metody, w których działa się drażniąco od wewnątrz na ścianę niewydolnych żył, co w efekcie prowadzi do ich zarośnięcia (zamknięcia) i zwłóknienia. W tych tzw. metodach wewnątrzżylnych zastosowanie mają laser, fale elektromagnetyczne o częstotliwości radiowej (tzw. RF) lub para wodna (tzw. SVS).

Rokowanie i powikłania niewydolności żylnej

Przewlekła niewydolność żylna ma charakter postępujący. Dynamika zmian zależy od przyjętego postępowania, zarówno profilaktycznego jak i leczniczego. Nie bez znaczenia są też predyspozycje indywidualne.

Wieloletnia nieleczona przewlekła niewydolności żylna powoduje m.in. obrzęki (występują one u co najmniej połowy chorych). W początkowej fazie pojawiają się one w okolicach kostek, później ich granica przesuwa się ku górze. Zazwyczaj ich nasilenie zwiększa się w czasie dnia, a zmniejsza po nocnym odpoczynku. Obrzęki często nasilają się w okresie letnim, przy wyższych temperaturach otoczenia. Po kilku latach w okolicach przewlekłych obrzęków na podłożu niewydolności żylnej pojawia się zgrubienie skóry. Po latach trwania choroby może dojść także do uszkodzenia układu limfatycznego – mówi się wtedy o obrzękach o charakterze mieszanym żylno-limfatycznym.

W następstwie długotrwałej niewydolności żylnej pojawiają się także zmiany skórne zlokalizowane w dolnej części goleni, w tzw. „okolicy getrowej”. Ich charakter zależy od stopnia niewydolności żylnej oraz od czasu trwania choroby. Najpierw pojawiają się przebarwienia skóry, które mogą rozwinąć się w stany zapalne i zanikowe (jak wspomniane wcześniej zwyrodnienie tłuszczowo-włókniste skóry), czy wreszcie trudno gojące się owrzodzenia.

Owrzodzenia żylne stanowią najbardziej zaawansowane stadium przewlekłej niewydolności żylnej. Dwukrotnie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Do ich powstania może przyczynić się nawet drobny uraz zmienionej chorobowo skóry. Gojenie się takich owrzodzeń jest długotrwałe, ponieważ proces ten jest zaburzony na skutek złego odżywienia skóry wynikającego z jej zmian zwyrodnieniowych i włóknistych, upośledzonego odpływu krwi i chłonki oraz ucisku drobnych naczyń skóry przez obrzęk. Bardzo istotnym i często głównym czynnikiem utrudniającym gojenie takich owrzodzeń (tzw. owrzodzeń troficznych) jest towarzyszące im przewlekłe zakażenie. Leczenie owrzodzeń żylnych prowadzą wyspecjalizowane ośrodki, a dobór postępowania jest indywidualny dla każdego pacjenta i zależy od dominujących u niego przyczyn powstania niegojącej się rany.

Zapobieganie niewydolności żylnej 

Nie ma specyficznego i uniwersalnego sposobu zapobiegania rozwojowi niewydolności żylnej. Profilaktyka opiera się na skojarzonych działaniach, których podstawą jest wyeliminowanie wspomnianych wcześniej i zależnych od nas czynników ryzyka. Bardzo ważne jest też zmodyfikowanie codziennych nawyków i zachowań oraz regularna, umiarkowana aktywność fizyczna. Wszystkie te działania mają powodować zmniejszenie ilości krwi „zalegającej” w żyłach kończyn dolnych i ułatwiać jej odpływ ku górze. Dzięki temu rozciąganie ściany żył jest mniejsze i objawy niewydolności występują później. Dlatego zalecane jest:

  • utrzymywanie prawidłowej masy ciała
  • unikanie długotrwałego stania czy siedzenia – nawet energiczne przejście kilkunastu metrów aktywizuje mięśnie, które wypychają krew z żył ku górze. Można też poruszać stopą góra-dół, napinać i rozluźniać mięśnie kończyny dolnej czy wspinać się na palce
  • regularna aktywność fizyczna – spacery, jazda na rowerze, nordic walking, pływanie
  • odpoczynek z lekko uniesionymi nogami
  • zakładanie wyrobów uciskowych (podkolanówek, pończoch, rajstop) na czas dłuższej (powyżej 2 godz.) podróży i robienie w miarę możliwości krótkich przerw na wykonanie kilkunastu energicznych kroków lub ćwiczeń.

Okazuje się, że niektóre codzienne nawyki sprzyjają rozwojowi niewydolności żylnej, dlatego zalecane jest ograniczenie lub wyeliminowanie takich zachowań jak:

  • długotrwałe nagrzewanie kończyn, np. w gorącej kąpieli, w saunie czy podczas leżenia na słońcu
  • zakładanie nogi na nogę przy siedzeniu
  • noszenie obcisłych ubrań
  • chodzenie w butach na wysokim obcasie

Źródła:

  • Bruce M L; Deep Venous Thrombosis Risk Stratification; updated 2016.10.16; MedScape; Emergency Medicine
  • Kaushal (Kevin) Patel; Linda J Chun; Jason S Chang: Deep Venous Thrombosis Workup; updated 2016.03.30; MedScape; Emergency Medicine
  • Interna Szczeklika 2016; praca zbiorowa; red. Piotr Gajewski; Medycyna Praktyczna 2016
  • Mark H. Meissner: Pathophysiology of Varicose Veins and Chronic Venous Insufficiency
  • M. Di Nisio, I.M. Wichers, S. Middeldorp: Leczenie zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych - przegląd systematyczny; Medycyna Praktyczna 2007
  • UW Medicine VTE Treatment Taskforce 2015; Univercity of Washington