Nawykowe skręcenie stawu skokowego

Skręcenie stawu skokowego to jeden z najczęstszych urazów ortopedycznych, zarówno wśród amatorów jak i sportowców. Staw skokowy jest stabilizowany przez taśmy z tkanki łącznej zwane więzadłami, łączące ze sobą poszczególne kości. Stabilizację zapewniają również mięśnie, które otaczają staw skokowy, łącząc się z kośćmi za pomocą ścięgien.

Niestabilny staw można porównać do masztu żaglowca. Stabilizowany jest on przez liny i, gdy jedna z lin jest luźniejsza, maszt traci równowagę. Podobnie jest ze stawem skokowym, który uległ zwichnięciu.

Najczęściej do skręcenia stawu skokowego dochodzi podczas podwichnięcia stopy do środka tzw. inwersji. Uszkodzeniu ulegają więzadła po bocznej stronie stawu skokowego. Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia struktur tkankowych po stronie przyśrodkowej oraz więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

Uraz stawu skokowego wymaga różnicowania czy jest to skręcenie z zerwaniem, nadciągnięciem więzadeł, torebki stawowej czy złamanie w obrębie kości stawu skokowego. Podczas złamania pacjent odczuwa bardzo silny ból uniemożliwiający obciążenie kończyny. W takiej sytuacji najlepiej zastosować zasadę z pierwszej pomocy czyli unieruchomienie, odciążenie, chłodzenie, można podać środek przeciwbólowy i udać się na ostry dyżur ortopedyczny.

Lekarz oceni czy trzeba wykonać np. dodatkowe badania obrazowe, jak RTG czy USG i zaplanuje optymalny dla danego uszkodzenia sposób leczenia.

Przyczyny nawykowego skręcenia stawu skokowego

Do skręcenia stawu skokowego dochodzi głównie podczas aktywności fizycznej, takiej jak koszykówka, siatkówka, piłka nożna, taniec, balet czy bieg. Jednak do takiego urazu może nawet dojść podczas zwykłej wycieczki po górach, szczególnie, gdy podłoże jest nierówne, a mięśnie są już zmęczone i nie trzymają prawidłowo stopy. Do przyczyn należy również noszenie złego obuwia – za dużego, wychodzonego, niestabilizującego stopy. Na nawykowe skręcenie częściej narażone są osoby aktywne, u których brak w treningu ćwiczeń sensomotorycznych poprawiających stabilizację stopy.

Objawy nawykowego skręcenia stawu skokowego

Objawami skręcenia są najczęściej ból i obrzęk stawu skokowego, w różnym stopniu pojawia się zasinienie skóry. Ból jest nasilany przez ruch naśladujący mechanizm urazu. Zazwyczaj ból pojawia się w miejscu urazu, ale może też promieniować na tkanki sąsiadujące.

Rozpoznanie nawykowego skręcenia stawu skokowego

Najczęściej podczas skręceń stawu skokowego uszkadzają się więzadła po stronie bocznej – więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL) i skokowo-piętowe (CFL). Więzadła te pełnią funkcję stabilizatorów stopy i chronią przed nadmierną inwersją (stopa podwija się do środka). Ich uszkodzenie może być różnego stopnia, od naciągnięcia i „rozluźnienia” struktury, poprzez wydłużenie, aż do całkowitego zerwania. W opisie badań obrazowych, np. USG czy rezonansu, będzie to określone odpowiednio jako uszkodzenie/zerwanie I, II lub III stopnia.

  • I stopień – naciągnięcie więzadeł bez ich przerwania, z niewielkim obrzękiem i zaburzeniem funkcji
  • II stopień – naderwanie więzadeł z obrzękiem, zaburzeniem funkcji i niewielką niestabilnością
  • III stopień – całkowite zerwanie więzadeł (ATFL i CFL), masywny obrzęk, brak możliwości obciążenia kończyny i duża niestabilność.

Wskazana jest wizyta lekarska. Diagnozę skręconego stawu zacznie on od obejrzenia stopy – w rejonie kostki bocznej będzie widoczny obrzęk, mogą pojawić się wybroczyny, miejsce to będzie wyraźnie cieplejsze. W badaniu palpacyjnym pojawi się ból. Zalecane jest wykonanie badania RTG w celu wykluczenia złamania oraz USG, aby określić stopień uszkodzenia więzadeł.

Leczenie nawykowego skręcenia stawu skokowego

W fazie ostrej bezpośrednio po urazie zastosowanie znajduje zasada PRICES:

  • Protection – ochrona stawu w stabilizatorze zapewnia prawidłowe warunki dla gojenia uszkodzonych więzadeł. Rzadkością są wskazania do założenia gipsu w „czystych” skręceniach stawu skokowego, tzn. takich bez uszkodzeń struktur kostnych.
  • Rest – względny spokój jest wskazany, aby uszkodzone struktury goiły się prawidłowo. Należy unikać ruchów i czynności mogących zwiększać ból i obrzęk. Dozwolony jest bezbolesny zakres ruchu, najczęściej taki, na jaki pozwala założony stabilizator. Obciążanie nogi jest najczęściej dozwolone w stabilizatorze, do granicy bólu, ewentualnie w asyście kul łokciowych.
  • Ice – zimne okłady pozwolą na lepszą kontrolę bólu, obrzęku i wzmożonego napięcia mięśni. Koniecznie należy zawijać kostki lodu lub pakiety żelowe typu „cold pack” w ręcznik lub inny materiał przed przyłożeniem do nogi. Ich stosowanie bezpośrednio na skórę grozi odmrożeniami. Chłodzenie stosujemy 3-4x dziennie przez około 15min.
  • Compression – im szybciej po urazie założymy opatrunek uciskowy, np. z elastycznej opaski, tym mniejszy będzie obrzęk, a co za tym idzie mniejsze dolegliwości i większa szansa na szybsze gojenie.
  • Elevation – warto utrzymywać nogę uniesioną, ułatwiając odpływ krwi z nogi. Zmniejszy to obrzęk i poprawi gojenie.
  • Support – jako doleczanie może być stosowany taping lub odpowiednie stabilizatory. 

Następnie preferowaną formą leczenia jest rehabilitacja. Czas jej trwania zależy od stopnia uszkodzenia. Żeby była ona skuteczna, powinna być dobrana do stopnia uszkodzenia i aktualnego stanu pacjenta oraz zawierać ćwiczenia z elementami terapii manualnej stawu skokowego. Ponadto powinna być wynikiem całościowego spojrzenia na chorego, dzięki czemu terapeuta będzie leczył nie tylko skutki, ale znajdzie przyczynę.

Rehabilitacja odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia skręceń stawu skokowego. Jej główne cele to przywrócenie pełnego zakresu ruchów, zapewnienie bodźców dla prawidłowej przebudowy uszkodzonych więzadeł oraz poprawa stabilizacji mięśniowej kończyny. Należy pamiętać, że każde skręcenie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych urazów tego samego typu. Podczas urazu skrętnego dochodzi do uszkodzenia nie tylko więzadeł, mięśni czy torebki stawowej, ale także uszkodzeniu ulegają receptory, które odpowiadają za prawidłową kontrolę napięcia mięśni stawu skokowego. Odzyskanie ich funkcji warunkuje prawidłowo prowadzona rehabilitacja. Bardzo ważne jest poprawa koordynacji pracy poszczególnych grup mięśniowych, a w dalszej perspektywie właśnie zmniejsza ryzyko wystąpienia kolejnych skręceń stawu. Szczególnie podczas pierwszego roku po urazie chory jest narażony na powtórne zwichnięcia. Zdarza się, że doprowadzenie do nawykowego zwichnięcia kostki, do jej niestabilności, jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego rekonstrukcji więzadeł.

Rokowanie i powikłania nawykowego skręcenia stawu skokowego

Większość urazów skrętnych stawu skokowego ma dobre rokowanie, ponieważ udaje się je wyleczyć zachowawczo. Zabieg operacyjny musi być przeprowadzony, gdy doszło do uszkodzenia więzadeł III stopnia, ale zdarza się to rzadko.

Najczęstsze powikłania urazów skrętnych stawu skokowego to:

  • niestabilność stawów stopy, czyli wygojenie się więzadeł w pozycji wydłużonej. Część skręceń stawu skokowego może przekształcić się w przewlekłą niestabilność stawu skokowego. Na to powikłanie bardziej narażeni są pacjenci aktywni, u których już wcześniej doszło do skręcenia czy skręceń. Objawem jest uczucie niepewności i uciekania stawu, np. podczas aktywności sportowych, a czasem nawet przy zwykłym chodzeniu. Zbyt długie funkcjonowanie z niestabilnym stawem skokowym może prowadzić do jego uszkadzania, rozwoju zmian zwyrodnieniowych i w konsekwencji znacznego pogorszenia sprawności.
  • złamania awulsyjne, czyli w okolicy przyczepu więzadeł
  • złamania chrzęstno-kostne, które powstają w wyniku kompresji powierzchni stawowych, wewnątrz stawu
  • zapalenia pochewek ścięgnistych mięśni, głównie mięśni strzałkowych
  • konflikt (cieśń) przednio-boczny, powstały w wyniku przerostu gojącej się tkanki
  • zrosty torebkowe, czyli nieprawidłowe gojenie się więzadeł
  • zespół zatoki stępu, czyli podrażnienie więzadeł międzykostnych i troczków
  • zerwanie, lub rozciągnięcie troczków mięśni strzałkowych, prowadzące do trzaskającej kostki – podwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych
  • achillodynia, formy zapaleń ścięgna Achillesa wynikające z nieprawidłowej funkcji stopy w konsekwencji skręcenia kostki
  • naciągnięcie więzadeł stawów stępu, znajdujących się nieco dalej w kierunku palców
  • wolne ciała, fragmenty chrzęstne lub kostne w jamie stawowej, które pojawiły się w wyniku urazu
  • neuralgia nerwu strzałkowego, czyli podrażnienie nerwu przez rozciągnięcie
  • uszkodzenie więzozrostu strzałkowo-piszczelowego

Lista możliwych powikłań jest długa, dlatego niezwykle ważne jest odpowiednie rozpoznanie i postępowanie. Praktyka kliniczna pokazuje, że kostka skręcona bez powikłań „leczy się sama”, czyli jeśli nam się udało i jest to niewielki uraz, to powinno być dobrze. Jeżeli tak nie jest i mimo upływu czasu nadal czujemy dyskomfort, wskazana jest wizyta u lekarza w celu uzyskania diagnozy i dalszych wskazówek. Czasami wskazane jest leczenie operacyjne – może ono dotyczyć zarówno bezpośredniego urazu skrętnego (uszkodzenie więzadeł III st.) jak i powikłań.

Zapobieganie nawykowym skręceniom stawu skokowego

Aby zapobiec nawykowym skręceniom stawu skokowego należy:

  • przed każdym treningiem wykonać rozgrzewkę, rozgrzać każdy staw i wszystkie grupy mięśni
  • regularnie stosować ćwiczenia stabilizujące mięśnie głębokie, ćwiczenia priopriocepcji i ćwiczenia na zmiennym podłożu, po to, by mięśnie stabilizowały staw skokowy podczas chodzenia czy biegania po nierównym podłożu
  • nosić odpowiednie obuwie, które stabilizuje stopę
  • pracować z istniejącymi wadami postawy i związaną z nimi nierównowagą mięśniową
  • w przypadku skręcenia stawu zastosować się do zasady PRICES, aby uniknąć powikłań, a w konsekwencji niestabilności stawu skokowego

Opracowanie: mgr Ewa Smoleń, fizjoterapeuta