Mukowiscydoza - objawy, przyczyny, leczenie

Mukowiscydoza, nazywana zwłóknieniem torbielowatym (ang. CF cystic fibrosis), jest przewlekłą chorobą uwarunkowaną genetycznie. Objawy mukowiscydozy mogą pojawić się w każdym wieku. Leczenie choroby polega na łagodzeniu objawów i profilaktyce powikłań. W przebiegu mukowiscydozy dotkniętych jest wiele układów i narządów, ale do największych zmian dochodzi w układzie oddechowym i pokarmowym.

Mukowiscydoza – informacje ogólne

Mukowiscydoza jest wrodzoną chorobą o podłożu genetycznym, niestety wciąż nieuleczalną i śmiertelną. Chorują na nią przede wszystkim Europejczycy, Latynosi i Afroamerykanie. Obliczono, że w Polsce na mukowiscydozę zapada 1 na 5000 nowo narodzonych dzieci, zarówno chłopcy, jaki i dziewczynki. Szacuje się, że w naszym kraju liczba chorych wynosi około 1600. Natomiast 2–5% polskiej populacji jest nosicielami zmutowanych genów.

Mukowiscydoza nadal jest chorobą nieuleczalną, w związku z tym życie chorych jest znacznie krótsze niż ludzi zdrowych. Analizując wyniki badań z 2011 r. wyliczono, że osoby chorujące na mukowiscydozę żyją około 40 lat w Europie Zachodniej i średnio 20 lat w Polsce. Na szczęście dzięki postępowi medycyny, jakość życia chorych uległa poprawie. 

Objawy mukowiscydozy

Mukowiscydoza może dawać pierwsze objawy na każdym etapie życia. U ponad 50% chorych dzieci jest ona rozpoznawana do 6. miesiąca życia, ponad 70% pacjentów ma ustaloną diagnozę w wieku 2 lat. Objawy mukowiscydozy są zauważalne już w ciągu pierwszych dni życia. Uwagę powinien przykuć pierwszy stolec oddany przez noworodka, czyli smółka. U chorych na mukowiscydozę jest on bardzo gęsty i oddawany później niż robią to dzieci zdrowe. Niekiedy zdarza się, że symptomy pojawiają się dopiero u nastolatków lub dorosłych.

 Wskazaniem do wykonania badań w kierunku mukowiscydozy powinny być następujące objawy:

  • nawrotowy lub stale występujący „mokry” kaszel z odkrztuszaniem,
  • trudności w oddychaniu ze słyszalnym świstem,
  • częste zapalenia płuc,
  • przewlekłe zapalenia zatok,
  • niczym nieuzasadniony niedostateczny przyrost wagi oraz niski wzrost,
  • nieprawidłowości w rozwoju,
  • zasadowica hipochloremiczna,
  • biegunki, zaparcia i/lub bóle brzucha,
  • nieproporcjonalnie duży obwód brzucha w stosunku do wymiarów reszty ciała,
  • tłuszczowe stolce wydzielające przykrą woń,
  • słony posmak skóry (rodzic może to wyczuć, całując dziecko),
  • historia zachorowań na mukowiscydozę w rodzinie,
  • u dorosłych mężczyzn mukowiscydoza może objawiać się niepłodnością.

Przebieg mukowiscydozy oraz nasilenie objawów jest zróżnicowane. Choroba w ciężkiej postaci może atakować wiele narządów i układów. Możliwy jest również łagodny przebieg, gdzie zajęty jest tylko jeden narząd. Mukowiscydoza o typowym przebiegu charakteryzuje się narastającym upośledzeniem drożności dróg oddechowych, niewydolnością trzustki i podwyższonym poziomem chlorków w pocie. Wytwarzany śluz, blokując drogi oddechowe, stwarza idealne środowisko dla rozwoju bakterii, które mogą być przyczyną wielu infekcji. Te z kolei niszczą płuca i po latach postępujących uszkodzeń dochodzi do nieodwracalnych zmian np. zwłóknienia. Ciągłe infekcje zatok przynosowych prowadzą do polipowatości nosa, ropnego kataru, bólu głowy. Zatkane przewody trzustki nie doprowadzają enzymów trawiennych do jelit, w wyniku czego organizm nie przyswaja składników odżywczych zawartych w zjadanym pokarmie.

U dorosłych kobiet występują nieregularne miesiączki, a 20% z nich jest bezpłodna. Jeśli chora na mukowiscydozę kobieta zajdzie w ciążę, ryzyko poronienia jest większe niż u kobiety zdrowej. W przypadku mężczyzn cierpiących z powodu mukowiscydozy problem bezpłodności dotyka zdecydowaną większość.  

Przyczyny zachorowania na mukowiscydozę

Za rozwój mukowiscydozy odpowiada mutacja genu kodującego białko CFTR. Jest on przekazywany dziecku przez rodziców, którzy posiadają ten właśnie nieprawidłowo rozwinięty gen. Wspomniana wcześniej mutacja zmienia czynność błon śluzowych nabłonka dróg oddechowych, przewodów trzustkowych, dróg żółciowych, jelit, nasieniowodów i gruczołów potowych. W organizmie osoby zdrowej wytwarzany śluz jest śliski i ma rzadką konsystencję. U osoby cierpiącej z powodu mukowiscydozy wydzielina ta jest gęsta i bardzo lepka, co przyczynia się do zablokowania wszelkich dróg, kanałów i ujść w organizmie.

Rozpoznanie mukowiscydozy

Obecnie w Polsce u każdego nowonarodzonego dziecka obowiązkowo wykonywane są badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy. Są one bardzo dokładne, a pierwszy test wykonuje się już w trzeciej dobie życia noworodka. Polega on na badaniu kropli krwi i oznaczeniu stężenia immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT). Jeżeli po analizie okaże się, że stężenie IRT jest wyższe od normy, należy to badanie wykonać ponownie. Dodatkowo przeprowadzane jest także badanie genetyczne metodą PCR, które pozwala wykryć mutację genu CFTR. 

Badania genetyczne można również wykonać u osób dorosłych starających się o dziecko. Umożliwia ono wykrycie nosicielstwa wadliwego genu oraz oszacowanie ryzyka urodzenia chorego potomstwa.

Test potowy (test chlorkowy) na mukowiscydozę

Trzecim rodzajem badania służącym rozpoznaniu mukowiscydozy jest test potowy, inaczej zwany testem chlorkowym. Jego przeprowadzenie jest zasadne, gdy pacjent (dzieci starsze, dorośli) ma objawy kliniczne oraz u dzieci młodszych, którym test przesiewowy dał wynik pozytywny oraz u których stwierdzono objawy kliniczne wskazujące na mukowiscydozę. Zaleca się, by badanie to również wykonać u rodzeństwa pacjenta. Istota tego testu sprowadza się do pobrania próbki potu i oceny jej składu, a w szczególności stężenia jonów chlorkowych. Jeśli pacjent uzyska wynik pozytywny, należy to badanie powtórzyć. Dwa dodatnie wyniki potwierdzają mukowiscydozę. Jeśli stężenie jonów chlorkowych u niemowląt jest większe niż 40 mmol/l, a u starszych przekracza 60 mmol/l, to możemy mówić o wyniku dodatnim.

Inne badania na mukowiscydozę

Ponadto u chorych z rozpoznaną mukowiscydozą trzeba sprawdzić stan oraz funkcjonowanie narządów i układów, których czynność mogła zostać upośledzona przez występowanie i rozwój choroby. Do najczęściej wykonywanych w tej sytuacji badań należą:

  • gazometria krwi – sprawdza, czy organizm otrzymuje odpowiednią ilość tlenu,
  • badanie plwociny – groźne dla zdrowia i życia bakterie mają idealne warunki do rozwoju w zalegającym śluzie, zatem badanie pozwala ocenić, czy nie rozwija się niebezpieczna infekcja wymagająca wdrożenia antybiotykoterapii,
  • bronchofiberoskopia – służy ocenie większych oskrzeli; możliwe jest też pobranie popłuczyn oskrzelowo – płucnych, których wynik posiewu da odpowiedź na pytanie, czy w drogach oddechowych bytują chorobotwórcze patogeny,
  • spirometria – służy ocenie pracy płuc; jej wykonanie jest możliwe u dzieci powyżej piątego roku życia,
  • analiza czynności trzustki – należy wykonać badania sprawdzające stężenie enzymów amylazy i elastazy. Wskazane jest również kontrolowanie stężenia glukozy oraz regularne wykonywanie doustnego testu obciążenia glukozą,
  • analiza czynności wątroby – powinno się wykonać badanie enzymów wątrobowych (ALT, AST i GGTP), oznaczyć stężenie protrombiny, bilirubiny oraz białka całkowitego.

Z badań obrazowych, w zależności od przebiegu choroby, wykonywane są:

  • prześwietlenie i/lub tomografia komputerowa płuc,
  • tomografia zatok,
  • echo serca,
  • badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, a u dorosłych bezpłodnych mężczyzn USG nasieniowodów.

O wskazaniu do wykonania badań i dodatkowej diagnostyki zawsze decyduje lekarz, który na podstawie wyników badania, wywiadu z pacjentem, zgłaszanych przez niego objawów może zasugerować rozszerzenie diagnostyki.

Leczenie mukowiscydozy

Na chwilę obecną nie istnieje lek pozwalający wyleczyć mukowiscydozę. Terapia sprowadza się do łagodzenia objawów, zapobiegania i leczenia infekcji. Podaje się leki rozrzedzające wydzielinę płuc, rozszerzające oskrzela, usprawniające przyswajanie i trawienie pokarmów, a także wspomagające funkcje trzustki i wątroby. Istotne jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji oddechowej i leczenie dietetyczne. Konieczne jest codzienne oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny.

Tlenoterapia w leczeniu mukowiscydozy

W przypadku zaawansowanej lub zaostrzonej mukowiscydozy prowadzi się tlenoterapię. Przy pomocy specjalnego urządzenia – koncentratora tlenu, powietrze pobierane jest z otoczenia i zagęszczane. Następnie pacjent, przy pomocy rurki z zakończeniami wkładanymi do nosa, korzysta z tlenu.

Przeszczep płuc w leczeniu mukowiscydozy

W ostateczności, gdy typowe metody leczenia zawiodą, rozważa się przeszczep płuc. Dotyczy to szczególnie dorosłych chorych z zaawansowaną i wciąż postępującą mukowiscydozą.

Dieta w przebiegu mukowiscydozy

Z powodu zaburzeń w funkcjonowaniu wątroby i trzustki, które biorą bezpośrednio udział w trawieniu i przyswajaniu składników odżywczych, chorzy na mukowiscydozę znajdują się w grupie ryzyka rozwoju niedożywienia. Stąd wynika konieczność stosowania leczenia dietetycznego. Spożywane posiłki powinny być zbilansowane, a dieta wysokokaloryczna. Przyjmuje się, że jej kaloryczność powinna być półtora razy większa niż dieta osób zdrowych.

Chorzy muszą doustnie przyjmować enzymy trzustkowe oraz preparaty witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. witamin A, D, E, K.  Aby zapobiegać odwodnieniu, trzeba dodatkowo dosalać potrawy, zwłaszcza, gdy chory gorączkuje lub na zewnątrz panują wysokie, upalne temperatury. Niemowlęta powinny być karmione piersią do ukończenia 1 r.ż. Jeśli karmienie piersią jest niemożliwe, na rynku dostępne jest specjalne mleko modyfikowane, przeznaczone dla niemowląt chorych na mukowiscydozę. Część dzieci wymaga dokarmiania nocą. Dokonuje się tego za pomocą sondy, czyli rurki wprowadzonej przez nos do żołądka. Nierzadko u chorych stosuje się też gastrostomię. Ten sposób żywienia odbywa się za pomocą rurki wprowadzanej przez skórę do żołądka.

Rokowanie i powikłania mukowiscydozy

Z roku na rok rokowania osób chorych na mukowiscydozę są coraz lepsze. Postęp zawdzięczamy głównie wczesnemu wykrywaniu i szybkiemu wdrożeniu leczenia oraz przeciwdziałaniu potencjalnym powikłaniom. Postęp medycyny i nauk okołomedycznych przyczynił się do poprawy jakości życia pacjentów i co najważniejsze, wydłużenia go. Niestety wraz z progresją choroby może dojść do wielu powikłań, m.in. są to:

  • rozstrzenie oskrzeli, czyli patologiczne ich poszerzenie,
  • zwłóknienie płuc,
  • przewlekły stan zapalny zatok przynosowych,
  • polipy nosa i zatok,
  • niewydolność trzustki,
  • hepatomegalia i splenomegalia, czyli powiększenie wątroby i śledziony,
  • marskość wątroby,
  • niedrożność jelit,
  • wypadanie błony śluzowej odbytnicy,
  • pałeczkowate palce – paznokcie mają kształt podobny do zegarkowego szkiełka,
  • odma opłucnowa,
  • krwioplucie,
  • cukrzyca,
  • nadciśnienie wrotne,
  • osteoporoza.

Zapobieganie zachorowaniu na mukowiscydozę.

Mukowiscydoza jest chorobą genetyczną i nie ma możliwości zapobiegania jej. Można jedynie leczyć objawy i zapobiegać powikłaniom choroby.

Podczas planowania potomstwa możliwe jest wykonanie testów genetycznych, w celu sprawdzenia, czy rodzice są nosicielami wadliwych genów i jakie jest ryzyko wystąpienia mukowiscydozy u potomstwa.

Zalecenia postępowania w przypadku mukowiscydozy

Jeżeli widzisz u swojego dziecka niepokojące symptomy, które mogą wskazywać na mukowiscydozę lub ktoś w twojej rodzinie choruje na nią, warto udać się do lekarza w celu konsultacji.

Jeśli u ciebie lub u twojego dziecko potwierdzono mukowiscydozę:

  • regularnie chodź na kontrole lekarskie,
  • dostarczaj swojemu lub dziecka organizmowi odpowiednią ilość ruchu,
  • uczul domowników, aby często myli ręce, by zminimalizować ryzyko wystąpienia infekcji,
  • stosuj się do wytycznych, jakie otrzymałeś od swojego lekarza,
  • stosuj odpowiednią dietę,
  • nie pal papierosów, ani nie pozwól by domownicy i przyjaciele palili w twoim lub dziecka otoczeniu.

Mukowiscydoza nie stanowi przeciwwskazania do wykonywania szczepień, dzieci należy szczepić według kalendarza szczepień ochronnych. Dodatkowo, po ukończeniu 6 m.ż., rekomenduje się coroczne uodpornienie przeciwko grypie. Jeśli pacjent z mukowiscydozą przebiegającą z uszkodzeniem wątroby nie był wcześniej szczepiony przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, to powinien to zrobić. Dodatkowo zaleca się też szczepienia przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae typu B.

Autor: Anna Karolina Marchewka 
Konsultacja merytoryczna dr n. med. Marta Sobczyńska, Specjalista pediatrii  Medicover

Źródła: