Marskość wątroby – przyczyny, objawy i leczenie

Marskość wątroby to przewlekły stan, w którym dochodzi do zwłóknienia wątroby i zmiany jej budowy – zamiast prawidłowych zrazików wątrobowych pojawiają się guzki regeneracyjne, czyli różnej wielkości skupiska komórek wątrobowych otoczonych gęstymi pasmami tkanki łącznej. Prowadzi to do martwicy hepatocytów, czyli komórek wątroby i w efekcie do zaburzeń czynności wątroby.
  • Marskość wątroby
  • Przyczyny marskości wątroby
  • Objawy marskości wątroby
  • Rozpoznanie marskości wątroby
  • Leczenie hiperprolaktynemii
  • Rokowanie i powikłania marskości wątroby
  • Zapobieganie marskości wątroby

Marskość wątroby jest chorobą częstą i dotyczy nawet 10% populacji, ale nie u każdego chorego udaje się ją rozpoznać za życia. Jest to 9. co do częstości przyczyna zgonów ogólnie i 5. przyczyna zgonów u osób w wieku 45-65 lat. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety.

Marskość można podzielić na trzy rodzaje, w zależności od wielkości guzków:

  • postać drobnoguzkową z guzkami podobnej wielkości, do 3 mm
  • postać wielkoguzkową z guzkami o zróżnicowanej wielkości, od 3 mm do kilku cm
  • postać mieszaną

Przyczyny marskości wątroby

Najczęstszą przyczyną marskości jest nadużywanie alkoholu oraz przewlekłe infekcje wirusami zapalenia wątroby typu B lub C.

Inne przyczyny marskości to m.in.:

  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  • przewlekłe choroby dróg żółciowych powodujące cholestazę (pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych, pierwotne zapalenie dróg żółciowych, trwałe uszkodzenia dróg żółciowych)
  • toksyny, niektóre leki i środki chemiczne
  • niektóre wrodzone i nabyte choroby metaboliczne (np. cukrzyca, otyłość, stłuszczeniowe zapalenie wątroby, choroba Wilsona)

Objawy marskości wątroby

U 30-40% chorych marskość początkowo przebiega bezobjawowo i wykrywana jest przypadkowo podczas badań czy operacji wykonywanych z innego powodu.

Objawy marskości nasilają się wraz z postępem marskości i dotyczą różnych części organizmu:

  • Objawy ogólne
    • osłabienie i łatwe męczenie się
    • utrata apetytu i niezamierzony spadek masy ciała
    • zaburzenia koncentracji
    • stany podgorączkowe
    • przybranie charakterystycznej postawy, tzw. wygląd „kasztanowego ludzika” – szczupłe kończyny górne i dolne z powodu zaniku mięśni i powiększony obwód brzucha
  • Zmiany skórne
    • żółtaczka (jej pojawienie się znacznie pogarsza rokowanie)
    • świąd skóry w marskości typu żółciowego
    • zmiany naczyniowe o charakterystycznym, gwiaździstym kształcie, nazywane pajączkami wątrobowymi
    • rumień dłoniowy i podeszwowy
    • wzmożona pigmentacja skóry
    • białe przebarwienia na paznokciach
    • „głowa meduzy”, czyli poszerzone naczynia żylne na skórze brzucha wokół pępka
    • łatwe powstawanie siniaków
  • Objawy ze strony układu pokarmowego
    • powiększenie wątroby i śledziony
    • biegunki
    • wzdęcia, nudności i wymioty
    • wygładzenie języka
    • pobolewanie w prawej okolicy podżebrowej
    • wodobrzusze
    • krwawienia z nosa i dziąseł
  • Zaburzenia endokrynologiczne
    • hipogonadyzm – u mężczyzn objawia się zanikiem jąder, utratą libido i impotencją, a u kobiet zaburzeniami miesiączkowania lub brakiem miesiączki i bezpłodnością
    • feminizacja u mężczyzn, czyli utrata owłosienia na klatce piersiowej i pod pachami oraz mierne powiększenie gruczołów piersiowych, a u kobiet hirsutyzm – pojawienie się owłosienia na twarzy, klatce piersiowej i brzuchu
    • cukrzyca

Czasami zaburzenia czynności wątroby stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. Stany te objawiają się m.in.:

  • krwawieniem z przewodu pokarmowego (szczególnie wymioty świeżą krwią)
  • nagłym pogorszeniem stanu psychicznego – nienaturalną sennością czy nadmierną i niepasującą do okoliczności wesołością
  • przykrym zapachem oddechu chorego, podobnym do słodkawego zapachu gnijącego mięsa
  • nasiloną żółtaczką
  • pojawieniem się gorączki i bólu brzucha u chorych z wodobrzuszem
  • skąpomoczem lub bezmoczem


Rozpoznanie marskości wątroby

Badania pomocne w rozpoznaniu marskości wątroby to:

  • Badania laboratoryjne
  • Badania obrazowe
    • USG jamy brzusznej – na marskość wątroby mogą wskazywać zmiany w wielkości płatów wątroby (często wątroba marska jest mała), falisty zarys brzegów wątroby lub powiększenie śledziony.
  • Badania endoskopowe – u chorych z podejrzeniem lub z potwierdzoną marskością wątroby wykonywana jest gastroskopia w celu poszukiwania patologii typowych dla marskości wątroby, czyli żylaków przełyku lub dna żołądka
  • Badanie histopatologiczne wycinka wątroby – wykonuje się je tylko przy wątpliwościach co do rozpoznania i jedynie gdy jest możliwość bezpiecznego wykonania biopsji
  • Nieinwazyjne metody oceny włóknienia wątroby, czyli badania z wykorzystaniem elastografii – elastografia to metoda podobna do badania USG, która w nieinwazyjny sposób obrazuje poziom zaawansowania włóknienia wątroby. Polega na wykonaniu 10 pomiarów z oceną tzw. sztywności narządu.

Leczenie marskości wątroby

Celem leczenia marskości wątroby jest zahamowanie włóknienia wątroby oraz zapobieganie wystąpieniu lub leczenie powikłań. Żeby to osiągnąć, wdrażane jest zarówno leczenie objawowe jak i przyczynowe.

Metody używane w leczeniu przyczynowym zależą od etiologii marskości. W marskości spowodowanej przewlekłym zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B lub C stosowane są leki mające pomóc wyeliminować wirusa z organizmu chorego. Przy marskości alkoholowej chory powinien zostać objęty programem terapii uzależnienia.

Leczenie objawowe opiera się z kolei na poprawie samopoczucia i komfortu życia chorego. Jednym z działań jest całkowite zaprzestanie picia alkoholu. Bez względu na przyczynę marskości rezygnacja z alkoholu zmniejsza tempo rozwoju choroby. Ważnym aspektem jest również zachowanie odpowiedniej masy ciała oraz regularna aktywność fizyczna. Podstawą właściwego odżywienia jest zapewnienie odpowiedniej ilości (od 1 do 1,8 g/kg masy ciała) pełnowartościowego białka w diecie, ponieważ marskość wątroby powoduje nadmierny rozpad białek budulcowych i ich niedobór w organizmie (tzw. stan hipermetaboliczny).

Zapotrzebowanie energetyczne osób z marskością wątroby to minimum 2000 kcal na dobę. Chorzy powinni ograniczać ilość spożywanej soli, ponieważ jej nadmiar zwiększa ryzyko obrzęków nóg, stóp i jamy brzusznej. 

Rokowanie i powikłania marskości wątroby

Gdy marskość wątroby doprowadzi do zmian struktury tego narządu, są one nieodwracalne i mogą postępować. Tempo rozwoju choroby jest indywidualne i zależy m.in. od tego czy chory spożywa alkohol lub czy istnieją inne czynniki ryzyka rozwoju choroby.

W zaawansowanej marskości wątroby mogą występować powikłania, które wymagają leczenia. Są to m. in.:

  • wodobrzusze – jest to najczęstsze i najwcześniejsze z powikłań. Jego przyczyną jest zatrzymywanie sodu i wody przez nerki, nadciśnienie wrotne oraz wysoki poziom albuminy we krwi.
  • krwawienie z przewodu pokarmowego – najbardziej prawdopodobnym powikłaniem u chorych z marskością wątroby jest krwotok z żylaków przełyku i żył żołądkowych.
  • samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej – występujące u ok. 10–30% chorych z wodobrzuszem.
  • encefalopatia wątrobowa – zespół zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego. Jego objawy to zaburzenia nastroju, zachowania, osobowości, czynności intelektualnych, świadomości i aktywności nerwowo-mięśniowej.

Zapobieganie marskości wątroby

Można zmniejszyć ryzyko zachorowania na marskość wątroby, ograniczając spożycie alkoholu oraz chroniąc się przed wirusowym zapaleniem wątroby.

Picie alkoholu

Nadużywanie alkoholu jest jedną z najczęstszych przyczyn marskości wątroby. Najlepszym sposobem zapobiegania zachorowaniu jest ograniczenie i kontrola ilości spożywanego alkoholu. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła jaki poziom spożycia alkoholu jest związany z przeciętnie najmniejszym ryzykiem szkód zdrowotnych.

Jedna standardowa porcja alkoholu to 10 g 100% alkoholu i zawiera się ona w około: 250 ml piwa (5%) = 100 ml wina (12%) = 30 ml wódki (40%).

  • Dla mężczyzn:
    • W przypadku picia okazjonalnego zaleca się spożywanie jednorazowo nie więcej niż 6 porcji alkoholu, czyli nie więcej niż 3 półlitrowe butelki piwa, 3 kieliszki wina o pojemności 200 ml lub 180 ml wódki (7 kieliszków o pojemności 25 ml).
    • Przy piciu codziennym zaleca się:
      • zachowanie co najmniej 2 dni abstynencji (najlepiej dzień po dniu) w tygodniu
      • nieprzekraczanie 4 porcji standardowych dziennie – 4 porcje alkoholu to 2 półlitrowe piwa, 2 kieliszki wina o pojemności 200 ml lub 120 ml wódki (5 kieliszków o pojemności 25 ml).
    • W ciągu tygodnia wypijanie nie więcej niż 280 g 100% alkoholu, co jest równoważne z około 13 półlitrowymi butelkami piwa, nieco ponad 3 butelkami wina (o pojemności 0,75 l) lub 0,8 l wódki.
  • Dla kobiet:
    • W przypadku picia okazjonalnego zaleca się spożywanie jednorazowo nie więcej niż 4 porcji standardowych (40 g 100% alkoholu), czyli nie więcej niż 2 półlitrowe butelki piwa, 2 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 120 ml wódki (5 kieliszków o pojemności 25 ml).
    • Przy piciu codziennym zaleca się:
      • zachowanie co najmniej 2 dni abstynencji (najlepiej dzień po dniu) w tygodniu
      • nieprzekraczanie granicy 2 porcji standardowych (tzn. 20 g 100% alkoholu) dziennie – 2 porcje alkoholu to 1 półlitrowe piwo, 1 kieliszek wina o pojemności 200 ml lub 60 ml wódki (2 kieliszki o pojemności 25 ml).
    • W ciągu tygodnia wypijanie nie więcej niż 140 g 100% alkoholu, co jest równoważne z 7 półlitrowymi butelkami piwa, niecałymi 2 butelkami wina (o pojemności 0,75 l) lub 420 ml wódki (ok. 0,8 półlitrowej butelki).

Osoby ze zdiagnozowaną marskością wątroby powinny całkowicie zaprzestać picia alkoholu, ponieważ niezależnie od przyczyny marskości alkohol przyspiesza tempo, w jakim choroba postępuje.

Wirusowe zapalenie wątroby

Drugą częstą przyczyną marskości wątroby jest wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Wirus zapalenia wątroby typu B przenoszony jest przez kontakt z zakażoną krwią, np. przez uszkodzoną skórę, oraz kontakty seksualne i z matki na dziecko. Przyczyną zakażenia mogą być m.in. zabiegi w zakładach fryzjerskich, kosmetycznych, stomatologicznych czy salonach tatuażu poprzez niewysterylizowane lub nieprawidłowo wysterylizowane narzędzia. Na zakażenie tym wirusem narażone są wszystkie osoby nieuodpornione. Najskuteczniejszą formą profilaktyki jest szczepienie.

Wirus zapalenia wątroby typu C, podobnie jak WZW typu B, przenoszony jest głównie przez kontakt z zakażoną krwią. Do zakażenia może dojść w czasie zabiegu chirurgicznego lub innych czynności powodujących uszkodzenie skóry wykonanych przy użyciu źle wysterylizowanego sprzętu medycznego czy przyborów kosmetycznych.

Do sytuacji potencjalnie groźnych należą:

  • wszelkie zabiegi medyczne
  • zabiegi stomatologiczne
  • zabiegi kosmetyczne oraz wykonywanie tatuaży
  • korzystanie ze wspólnych przyborów higienicznych np. maszynki do golenia, szczoteczki do zębów
  • przyjmowanie narkotyków dożylnie lub donosowo
  • utrzymywanie przygodnych kontaktów seksualnych

Należy pamiętać, że nie ma szczepień uodporniających na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C.

W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia WZW typu B i C (oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, np. wirusem HIV czy kiłą) zalecane jest stosowanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych.

Zalecane postępowanie w marskości wątroby

Marskość wątroby jest uważana za proces nieodwracalny, więc leczenie polega na spowolnieniu lub zatrzymaniu rozwoju choroby. Istnieje wiele zaleceń, do których można się zastosować, aby pomóc sobie pozostać w dobrym stanie zdrowia i zmniejszyć ryzyko wystąpienia dalszych powikłań, są to m.in.:

  • całkowite unikanie alkoholu, niezależnie od przyczyny marskości. Spożycie alkoholu zwiększa tempo, w jakim choroba postępuje
  • utrzymanie odpowiedniej masy ciała
  • regularne ćwiczenia w celu zmniejszenia zaniku mięśni
  • stosowanie zasad higieny, aby zmniejszyć ryzyko zachorowania na infekcje
  • szczepienia, m.in. przeciwko grypie i przed podróżą

Niedożywienie jest powszechne u osób z marskością wątroby, dlatego tak ważne jest zachowanie zbilansowanej diety.

Nie wiesz, co ci dolega? Sprawdź swoje objawy!

Konsultacja merytoryczna: dr hab. Bożena Walewska-Zielecka, hepatolog

Źródła: