Łuszczyca - objawy i leczenie

Łuszczyca jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń dermatologicznych. Jest przewlekłą zapalną chorobą skóry o nie w pełni poznanych przyczynach. Zmiany łuszczycowe mogą występować na powierzchni skóry, w tym na głowie, oraz na paznokciach. Część chorych dotyka postać łuszczycy stawowej. Szacuje się, że w Polsce na łuszczycę cierpi 2-4% populacji. Łuszczyca dotyka równie często mężczyzn, co kobiety.
  1. Łuszczyca – kto może zachorować?
  2. Dieta w łuszczycy
  3. Objawy łuszczycy
  4. Łuszczyca głowy (owłosionej skóry głowy)
  5. Łuszczyca paznokci
  6. Łuszczyca stawowa
  7. Leczenie łuszczycy
  8. Przyczyny łuszczycy
  9. Diagnostyka łuszczycy
  10. Rokowanie i powikłania łuszczycy
  11. Zalecane postępowanie w przypadku łuszczycy

 

Łuszczyca – kto może zachorować?

Łuszczycę stwierdza się względnie często u rasy białej, natomiast prawie nie chorują na nią rdzenni Amerykanie lub Japończycy. Jej częstość jest najwyższa w krajach skandynawskich i w północnej Europie. Najczęściej choroba rozpoczyna się w 20. – 35. roku życia. 75% przypadków pojawia się po raz pierwszy u osób, które nie ukończyły 40. roku życia, jednak łuszczyca może występować w każdym wieku.

Dieta w łuszczycy

Mimo licznych badań nie określono konkretnej diety, która mogłaby korzystnie wpływać na przebieg łuszczycy i łagodzić objawy. Dla zachowania ogólnego zdrowia ważne jest stosowanie zbilansowanej, zróżnicowanej diety, obfitującej w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste i zdrowe tłuszcze. Nie można zapominać o piciu wody. Zaleca się by dziennie wypijać 1,5–2 litry wody.

Objawy łuszczycy

Łuszczyca zwyczajna stanowi 85% wszystkich przypadków tej choroby. Pierwsze objawy w większości przypadków pojawiają się na łokciach, kolanach, prostownikach kończyn, dłoniach, stopach, owłosionej skórze głowy, paznokciach. Charakterystycznym objawem klinicznym łuszczycy jest płasko-wyniosła grudka łuszczycowa barwy czerwonej zróżnicowanej wielkości, wyraźnie odgraniczona od otoczenia. Grudki pokryte są srebrzystą łuską, mogą się zlewać ze sobą. W obrębie zmian dochodzi do znacznego stopnia obniżenia nawilżenia naskórka, co objawia się zwiększoną suchością skóry. Łuszczyca uogólniona występuje rzadko, obejmuje cała powierzchnie ciała i może być wywołana nieprawidłowym stosunkiem przyjmowanych ogólnie glikokortykosterydów, infekcją lub nawet fototerapią czy oparzeniem słonecznym.

U pacjentów z łuszczycą obserwuje się gorączkę, leukocytozę, obrzęki stawów, niewydolność nerek i serca. W łuszczycy występuje objaw Koebnera, jest to odpowiedź izomorficzna. Objawia się wywołaniem zmian łuszczycowych w miejscach po urazie wcześniej zdrowej skóry, zadrapań, w miejscach cięć operacyjnych, przekłuć uszu, otarć itp.  

Łuszczyca głowy (owłosionej skóry głowy)

Inne miejsca występowania zmian łuszczycowych to owłosiona skora głowy - łuszczyca przypomina wtedy łojotokowe zapalenie skóry. Nawykowe drapanie spowodowane świądem, w 60% przypadków powoduje nasilenie zmian na bocznej i tylnej powierzchni skóry głowy, za uszami, na czole i karku. Zmiany łuszczycowe mogą być jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia ucha zewnętrznego. Wykwity łuszczycowe rzadko występują na twarzy. Rumień i łuszczenie może obejmować brwi, a u mężczyzn owłosioną skórę brody.

Łuszczyca paznokci

Paznokcie tez mogą być zajęte zmianami łuszczycowymi postać izolowana choroby lub towarzysząca zmianą na skórze. Charakterystyczne są następujące objawy:

  • zagłębienia w płytce,
  • onycholiza,
  • występowanie plamy olejowej,
  • hiperkeratoza podpaznokciowa.

Łuszczyca stawowa

Inną odmianą łuszczycy jest postać stawowa. Występuje w 5 odmianach, najczęściej zajmuje dystalne tj. dalsze stawy międzypaliczkowe z płytkami paznokci.

Leczenie łuszczycy

Ogólne cele terapii każdego rodzaju łuszczycy obejmują:

  • poprawę jakości życia pacjenta,
  • uzyskanie długotrwałej remisji i kontroli objaw,
  • zmniejszenie toksycznego wpływu leków na pacjenta,
  • ocenę sposobu leczenia.

Większość pacjentów z łuszczycą zgłasza się do swojego lekarza pierwszego kontaktu, jednak 30% z nich trafia wprost do dermatologa. Pacjent musi wiedzieć, że łuszczyca jest chorobą przewlekłą, nawracającą, ale nie zakaźną i nie złośliwą.

Różne fakty z życia pacjenta mogą wpływać na nasilenie choroby lub jej rezultaty leczenia. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń fizycznych, unikanie alkoholu, prawidłowy sposób odżywiania. Pacjenci muszą unikać urazów, zadrapań, otarć skóry. Powinni nauczyć się radzenia ze stresem.

Dostępne metody leczenia łuszczycy

Sposoby leczenia łuszczycy obejmują stosowanie leków miejscowych, fototerapii - włączając fotochemioterapie, oraz wiele leków ogólnych. U około 70% pacjentów z łuszczycą wystarczy leczenie miejscowe. Rozpoczęcie terapii u pacjenta może być długotrwałe i nie doprowadza do wyleczenia, łuszczyca może nawracać.

Pacjentów z łuszczycą zwyczajną o niewielkim nasileniu, można leczyć tylko miejscowo. Lekami pierwszego rzutu są kortykosteroidy i analogii witaminy D3. Preparaty lecznicze są dostępne w postaci kremów, maści, lotionów. Wybór preparatów i rodzaj terapii zależy od preferencji pacjenta jak i miejsca występowania zmian oraz rodzaju łuszczycy.

Zgodnie z klasycznymi podręcznikami zmiany łuszczycowe nie swędzą, ale 60% pacjentów uskarża się na tą dolegliwość. Regularne stosowanie środków zmiękczających może łagodzić świąd, zmniejszać ilość łusek i poprawić przenikanie innych leków miejscowych. Preparaty takie jak kwas salicylowy i mocznik działają podobnie. Kortykosteroidy miejscowe mają silne działanie przeciwzapalne, przeciw proliferacyjne i imunomodulujące. Dotychczas nie poznano dokładnie mechanizmu ich działania.

Ciągłe stosowanie ich prowadzi do zjawiska tachyfilaksji (szybka utrata wrażliwości na lek) i niesie za sobą szereg działań niepożądanych tj.:

  • zaniki skóry (atrofia),
  • bielactwo,
  • ścieńczenie skóry,
  • szybkie narastanie lub zaostrzenie łuszczycy,
  • zamianę łuszczycy stabilnej grudkowej na krostkową,
  • masywne zakażenia skóry.

Nasilone wchłanianie leku przez skórę może spowodować supresję wydzielania hormonów osi przysadkowo-podwzgórzowej i zespołu Cushinga. Analogi witaminy D3 hamują proliferacje keratynocytów, stymulują prawidłową keratynizacje, hamują gromadzenie komórek zapalnych. Preparaty to kalcypotriol, takalcitol, kalcitriol. Preparaty te łączymy z kortykosteroidami miejscowymi, fototerapią i innymi lekami działającym ogólnie. Główną zaletą takiej metody jest zmniejszenie całkowitej skumulowanej dawki preparatów ogólnych oraz ekspozycji na fototerapię.

Preparaty dziegciowe

Innymi lekami stosowanymi w leczeniu łuszczycy są dziegcie uzyskiwane z suchej destylacji węgla. Leki te łączymy z kwasem salicylowym, tlenkiem cynku lub kortykosteroidami. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu syntezy DNA, zmniejsza się proliferacja keratynocytów. Charakteryzują się one aktywnością fotodynamiczną pod wpływem promieniowania UVA i światła widzialnego, ale znaczenie tego efektu jest niepewne. Produkty zawierające dziegcie mogą być nie akceptowane przez pacjentów z powodu intensywnego zapachu. Zapalenie przymieszkowe spowodowane dziegciami występuje najczęściej na podudziach. Zawodowe narażenie na dziegcie jest związane z ryzykiem raka skóry lub nabłonka układu moczowego.

Ditranol (cygnolina) to skuteczny lek hamujący syntezę DNA i enzymy komórkowe, hamuje to proliferacje naskórka. Innym preparatem stosowanym w leczeniu łuszczycy jest tazaroten , miejscowy retinoid dostępny do leczenia łagodnej i średnio nasilonej łuszczycy zwyczajnej, obejmującej mniej niż 20% powierzchni skóry, stosujemy go raz dziennie i możemy łączyć z kortykosteroidami. Ta grupa leków jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży.

Fototerapia w leczeniu łuszczycy

Pozytywny wpływ światła słonecznego na skórę chorych z łuszczycą jest dobrze udokumentowany. Fototerapia polega na ekspozycji skóry na światła ultrafioletowego wytworzone przez specjalne lampy.

Naturalne światło ultrafioletowe to fale:

  • UVC o długości poniżej 280nm, które nie dociera do powierzchni ziemi ze względu na filtrowanie przez warstwę ozonową,
  • UVB/280-320nm,
  • UVA/320-400nm.

Promieniowanie UVB jest absorbowane przez naskórek i skutecznie leczy łuszczyce, podczas gdy promieniowanie UVA przenika do głębokich warstw skóry właściwej i jest raczej mało efektywne w terapii chyba, że jest stosowane równolegle z lekami fotouczulajacymi.

Wskazania do leczenia światłem UVB obejmują rozległą łuszczyce zwykłą - nieodpowiadającą wystarczająco na leczenie miejscowe oraz przewlekłą łuszczyce kropelkową.

Pacjentów poddaje się naświetlaniom 2-3 razy w tygodniu przez 3 do 10 tygodni w zależności od reakcji na leczenie. Czas trwania kontroli choroby lub remisja mogą być wydłużone przez terapie podtrzymującą. Naświetlania możemy łączyć z leczeniem lekami - dziegciami, analogami witaminy D3 lub tazarotenem. W praktyce klinicznej fototerapię łączymy z ditranolem. Fototerapia jest dobrze tolerowana przez pacjentów, dobrze tolerowana u kobiet w ciąży, można ja stosować u starszych dzieci. Schemat dawkowania ma na celu uzyskanie stanu przedrumieniowego skóry za pomocą UVB, minimalizuje to bezpośrednie i odległe działanie toksyczne, a co za tym idzie zmniejsza ryzyko powikłań. Określone dawkowanie pozwala uniknąć oparzenia skóry. Promieniowanie UVB może w długiej perspektywie mieć konsekwencje w postaci raków skóry - rak kolczystokomórkowy.

Fotochemioterapia w leczeniu łuszczycy

Inną metoda światłolecznictwa jest łączenie terapii UVA ze środkiem fotouczulajacym np. metoksalenem. Metoda ta nazywana jest terapią PUVA. Możliwe jest modyfikowanie metody PUVA i stosowanie np. tzw. kąpieli PUVA. Leczenie metodą PUVA stosujemy w opornej, rozległej łuszczycy opornej na leczenie miejscowe lub łuszczycy w stopniu od średniego do dużego obejmującej 10% powierzchni ciała, krostkowicy dłoni i stóp.

Leczenie fotochemioterapią ma szereg przeciwwskazań np. u osób z czerniakiem, ciężkimi chorobami wątroby, układu krążenia, nadwrażliwości na UV (porfirią, rumieniem), osób poniżej 16. roku życia ten rodzaj terapii nie jest wskazany.
W przypadku wykwitów brodawkujących połączenie PUVA z retinoidami stosowanymi ogólnie daje szybszy efekt terapeutyczny.

Należy nadmienić, że częstość remisji po zastosowaniu PUVA jest mniejsza niż w przypadku prawie wszystkich innych sposobów terapii, łacznie z leczeniem ogólnym. Ubocznie po leczeniu to nudności, wymioty, rumień, pęcherze, świąd skóry. Psoraleny pozostają w tkankach oczu do 12 tygodni po przyjęciu leku, dlatego ważna jest odpowiednia ochrona oczu w czasie naświetlania i po nim, okulary nosimy w czasie i dobę po naświetlaniu. W badaniach nie wykazano w związku, w tym zwiększenia ryzyka występowania zaćmy pozatorebkowej tylnej, jeśli stosujemy podczas leczenia środki ochrony.

Do ryzyka i powikłań stosowania terapii PUVA zalicza się:

  • przedwczesne starzenie się skóry wraz z jej ścieńczeniem i skłonnością do przebarwień,
  • zwiększona ilość znamion,
  • raki skóry i stany przedrakowe,
  • u pacjentów, którzy przyjęli ponad 2000J/cm2 lub więcej niż 260 naświetlań może dojść do rozwoju raka kolczystokomórkowego,
  • ryzyko rozwoju raka podstawnokomórkowego nie jest tak wysokie.

Leczenie ogólne łuszczycy

Powodem rozpoczęcia leczenia ogólnego jest brak odpowiedzi na leczenie miejscowe, fototerapię UVB i fotochemioterapię PUVA, łuszczyca obejmująca powyżej 15% powierzchni ciała, ciężkie zapalne postacie łuszczycy, uogólniona łuszczyca krostkowa, łuszczyca stawowa, łuszczyca dłoni i stóp.

Istotne jest edukacja chorych na łuszczyce. Dostępne sposoby leczenia ogólnego wiążą się z poważnymi bezpośrednim i ogólnymi działaniami niepożądanymi. Korzyści z ustępowania wykwitów i zmniejszenie nasilenia choroby muszą rozważyć ryzyko objawów ubocznych.

Lekami stosowanymi ogólnie w leczeniu łuszczycy są:

  • metotreksat,
  • retinoidy tj. acytretyna, etretinat,
  • cyklosporyna,
  • hydroksykarbamid,
  • 6-tioguanina,
  • leki biologiczne,
  • leki wpływające na limfocyty T tj. azotiopryna, 6-merkaptopuryna, mykofenolat.

Łuszczyca rzadko doprowadza do zgonu, jednak znacznie obniża jakość życia pacjentów pod względem fizycznym i psychicznym. W badaniach porównujących łuszczyce z innymi poważnymi chorobami przewlekłymi wykazano, że jej wpływ na jakość życia pacjenta jest tak znaczący jak cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Przyczyny łuszczycy

U podłoża zmian skórnych leży współdziałanie czynników genetycznych, immunologicznych - nieprawidłowe funkcjonowanie limfocytów T i wydzielanych przez nie cytokin. Nie bez znaczenia są czynniki środowiskowe, przebyte infekcje, urazy, przyjmowane leki, stres fizyczny i psychiczny. Dzisiaj już wiadomo, że łuszczyca jest uwarunkowana genetycznie, w 30% przypadków występuje rodzinnie.

Istotą choroby jest nadmierna proliferacja komórek naskórka, co przemawia za zwiększoną ilością podziałów w warstwie podstawnej, keratynocyty mają skrócony czas dojrzewania.W łuszczycy jest nadmierne złuszczanie, co wynika nie tylko z nieprawidłowej keratynizacji, lecz także z obecnym w skórze stanem zapalnym, dochodzi do rozrostu naczyń krwionośnych.

Na podstawie wieku występowania, obecności określonych antygenów zgodności tkankowej HLA i przebiegu choroby wyróżnia się dwa typy łuszczycy:

  • Łuszczyca typu pierwszego - najczęstszy, występuje u osób młodych dorosłych, często rodzinnie, choroba ma cięższy przebieg i bardziej nieregularny przebieg niż łuszczyca typu drugiego.
  • Łuszczyca typu drugiego - najwięcej przypadków występuje u osób między 50. a 60. rokiem życia, rzadko występuje rodzinnie, choroba ma przebieg łagodny i miejscowy.

U około 80% pacjentów z łuszczyca typu pierwszego stwierdza się obecność antygenu HLA-Cw6, podczas gdy u osób z łuszczycą typu drugiego występuje on w 20% przypadków.

Choroba jest kapryśna i odmawia dzielenia się swoimi najskrytszymi sekretami. Czynniki środowiskowe odgrywają znaczącą rolę w jej rozwoju. U 60% pacjentów łuszczycę jest w stanie uaktywnić infekcja paciorkowcowa i gronkowcowa. Do innych istotnych czynników środowiskowych należą leki/interferon, ß-blokery, lit, leki przeciw malaryczne, glikokortykosteroidy, stres psychiczny i fizyczny. Nadmierne spożywanie alkoholu, wiąże się z pogorszeniem z zakresu objawów choroby i znaczącym utrudnieniem leczenia.

Diagnostyka łuszczycy

W diagnostyce choroby niezwykle ważny jest wywiad rodzinny, pytania o to czy wśród krewnych występowały przypadki łuszczycy stanowią ważne wskazówki dla lekarza. Łuszczyce rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych. Nie istnieją badania krwi specyficzne dla tej choroby. Podczas diagnozowania należy wykluczyć:

  • grzybicę,
  • kiłę,
  • wyprysk,
  • kontaktowe zapaleniem skóry,
  • powierzchownego raka podstawnokomórkowego,
  • chorobę Bowena,
  • chłoniak T-komórkowy,
  • łupież pstry.

Rokowanie i powikłania łuszczycy

W ostatnich latach osiągnięto znaczący postęp w zakresie zrozumienia przyczyn i mechanizmów wywołujących łuszczyce. Badania nad łuszczyca wciąż trwają, społeczeństwo czeka na wszystkie te zmiany a rokowanie dla pacjenta wydaje się być coraz korzystniejsze.

Zalecane postępowanie w przypadku łuszczycy

Jeśli zdiagnozowano u ciebie łuszczycę, przestrzegaj zaleceń lekarza, pamiętaj o regularnych kontrolach i stosuj kilka prostych, podstawowych zasad, które złagodzą objawy lub zapobiegną pogarszaniu się stanu Twojej skóry

  • Naucz się radzić sobie ze stresem, wypróbuj techniki relaksacyjne.
  • Ogranicz, a najlepiej zaprzestań spożywaniu alkoholu.
  • Nie modyfikuj samodzielnie dawek leków oraz częstości ich przyjmowania.
  • Pamiętaj o codziennej porcji ruchu.
  • Dbaj o zdrową, zbilansowaną dietę obfitującą w warzywa, owoce i produkty pełnoziarniste.
  • Unikaj urazów, zadrapań i otarć skóry.

Autor: Dagmara Franiczek–Pieniążek, specjalista dermatologii i wenerologii Medicover