Entezopatia ścięgna Achillesa

Entezopatia to przeciążeniowa zmiana w okolicy przyczepu ścięgna do kości. Powstaje na skutek systematycznego działania przeciążeń. W ich wyniku po pewnym czasie powstają entezofity, czyli drobne wyrośla kostne, które osłabiają wydolność mięśnia. Na tak osłabione ścięgno wystarczy działanie niewielkiej siły, aby doszło do przerwania ciągłości mięśnia w okolicy połączenia mięśniowo-ścięgnistego.

Przyczyny entezopatii ścięgna Achillesa

Coraz więcej siedzimy, a mniej ćwiczymy. Nawet chodzimy coraz mniej, co sprawia, że ścięgna piętowe nie są przygotowane do ruchu. Duże obciążenia powstają również podczas nieregularnej aktywności fizycznej i przy zapominaniu o rozgrzewce mięśni przed oraz rozciąganiu po wysiłku. W takich sytuacjach ścięgna są poddawane szkodliwym, intensywnym (bo okazjonalnym) obciążeniom.

Z kolei w pewnych grupach zawodowych (tancerze), wśród sportowców wyczynowych oraz u osób aktywnych (tenis, squash, bieganie) przeciążenia ścięgna związane są z sumowaniem się mikrourazów. Duże obciążenia mięśni łydki powodują zmiany chorobowe przyczepów ścięgna Achillesa do guza piętowego.

Do zmian zapalnych predysponują również zmiany obuwia, używanie butów o niezbyt elastycznej podeszwie, z zapiętkiem niedającym stabilizacji pięty oraz bieganie po nierównym terenie (hamowanie przy zbieganiu i odbijanie się z palców przy podbieganiu).

Istotną przyczyną zapalenia ścięgna mięśnia piętowego jest również związana z wiekiem utrata fizjologicznej elastyczności mięśniowo-ścięgnistej mięśnia trójgłowego łydki. Doprowadza ona do zmniejszonej rozciągliwości tkanki ścięgnistej, a co za tym idzie do obniżenia jej wytrzymałości mechanicznej.

Objawy entezopatii ścięgna Achillesa

Zmiany degeneracyjne w ścięgnie Achillesa najczęściej objawiają się bólem. Występuje on w okolicy pięty, 2-5 cm od dolnego przyczepu guza piętowego. W tej okolicy zwykle stwierdzona jest również tkliwość ścięgna.

Na początku procesu chorobowego zaobserwować można trudność w wykonaniu pierwszych kroków po wstaniu, która ustępuje samoistnie po krótkim rozchodzeniu. W późniejszych fazach ból towarzyszy choremu coraz częściej, pojawia się podczas rozgrzewki, truchtu, chodzenia czy nawet w spoczynku. Chorzy zauważają także charakterystyczne trzeszczenie w ścięgnie oraz zgrubienia na jego przebiegu. Często ścięgno jest bolesne także przy dotyku. Dodatkowo chorzy często dostrzegają sztywność ścięgna, szczególnie po dłuższym unieruchomieniu (np. po dłuższym siedzeniu lub śnie). W przypadku długotrwałych dolegliwości może dojść do osłabienia siły mięśni zginających stopę, co utrudnia wspięcie się na palce lub stanie na jednej nodze.

Do całkowitego lub częściowego zerwania dochodzi najczęściej nagle podczas aktywności fizycznej. Chory słyszy charakterystyczny głośny trzask, często ma także poczucie uderzenia w łydkę. Bezpośrednio po zerwaniu zauważyć można niemożność wspięcia na palce oraz chodzenia. Następnie pojawia się ból, a także zasinienie i obrzęk. Często można wyczuć przerwę na przebiegu ścięgna.

Rozpoznanie entezopatii ścięgna Achillesa

Podczas badania specjalista ustali, jakie zmiany zachodzą w ścięgnie. Ból jest tylko objawem, a charakter zmian może być różnorodny. Jest to niezwykle istotne, ponieważ determinuje proces leczenia i rehabilitacji.

Nagłe podrażnienie ścięgna doprowadza do powstania stanu zapalnego (tzw. tendinitis), który może dotyczyć przyścięgna, ościęgna lub kaletki maziowej zlokalizowanej między kością piętową a samym ścięgnem. Długotrwałe objawy bólowe dotyczą jednak najczęściej zmian chronicznych, w których nie obserwuje się procesu zapalnego (tzw. tendinosis). Najprawdopodobniej ból w chronicznie bolącym ścięgnie wynika z procesu neowaskularyzacji toczącego się w ścięgnie, czyli nadmiernego tworzenia naczyń krwionośnych. Razem z naczyniami dochodzi do dodatkowego unerwienia obszaru, co może powodować ból.

Inny charakter zmian zauważyć można w ścięgnach, w których doszło do częściowego lub całkowitego przerwania. Mikrouszkodzenia włókienek mięśniowych, do których dochodzi podczas wysiłku, mogą doprowadzić do coraz większych uszkodzeń ścięgna, w których zauważa się dezorientacje włókien kolagenowych. W konsekwencji może dojść także do nagłego częściowego lub całkowitego zerwania ścięgna. Rzadko do nagłego zerwania dochodzi w zdrowym ścięgnie. Ma to miejsce tylko w przypadku urazu bezpośredniego, np. kiedy zostaniemy uderzeni przez kogoś innego. Mimo tego, że większość chorych nie odczuwa dolegliwości bólowych przed epizodem zerwania ścięgna, często okazuje się, że ścięgna te były już wcześniej uszkodzone.

Leczenie entezopatii ścięgna Achillesa

Wskazane jest ograniczenie funkcji kończyny lub niekiedy nawet jej unieruchomienie do czasu całkowitego ustąpienia ostrych objawów choroby. Leczenie uzupełniające stanowią zimne okłady oraz leki przeciwzapalne. Konieczne jest również stopniowe dozowanie wysiłków fizycznych oraz chodzenie w obuwiu o miękkiej i elastycznej podeszwie z nieco podwyższonym obcasem. Obuwie typu sportowego nie jest wskazane z racji braku lub zbyt niskich obcasów. Stosowanie tylko zabiegów łagodzących ból, bez jednoczesnego ograniczenia funkcji kończyny, może nie przynieść oczekiwanych efektów.

W stadium chronicznym choroby stopniuje się ruch i ćwiczenia. Stan przewlekły wskazuje na trwałe upośledzenie ukrwienia ścięgna z powodu braku jego elastyczności. W tych przypadkach konieczne jest chirurgiczne odbarczenie ścięgna. W przypadku stwierdzenia zaawansowanych zmian degeneracyjnych w samym ścięgnie konieczne jest wycięcie zmienionych fragmentów i rekonstrukcja ścięgna.

Leczenie zachowawcze, czyli bez interwencji chirurgicznej, jest dobrym rozwiązaniem w przypadku przewlekłego bólu ścięgna oraz częściowych uszkodzeń. 6-12 tygodniowy program rehabilitacyjny w większości przypadków powoduje znaczący spadek bólu i polepszenie funkcji ścięgna. Od 71 do 100% pacjentów wraca do poprzedniej aktywności. Szczególnie dobrze na leczenie zachowawcze reagują pacjenci młodsi. Należy pamiętać, że leczenie jest różne w zależności od charakteru zmian w ścięgnie.

W przypadku stanu zapalnego często stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne doustnie lub bezpośrednio w ścięgno. Leki te stosuje się do 7 dni, ponieważ tyle trwa stan zapalny i stosowanie tych leków dłużej mija się z celem.

W przypadku przewlekłego bólu ścięgna niezwykle istotne wydaje się przywrócenie prawidłowej ruchomości i ustawienia stopy. Fizjoterapeuci wykorzystują techniki terapii manualnej oraz tkanek miękkich wpływające na odzyskanie prawidłowej ruchomości, elastyczności ścięgna oraz przyśpieszenie procesów gojenia. Ważną częścią terapii jest trening ekscentryczny, szczególnie w przypadkach chronicznego bólu Achillesa. W terapii wykorzystywane są także dodatkowe metody, jak fizykoterapia czy kinesiotaping mięśni łydki, a także wkładki zapewniające podparcie dla naturalnych łuków stopy.

Leczenie zachowawcze stosowane jest również w częściowych i całkowitych przerwaniach ścięgna. Jeśli końce przerwanego ścięgna znajdują się wystarczająco blisko siebie, to po kilkutygodniowym unieruchomieniu następuje ich zbliżenie oraz może dojść do odtworzenia ciągłości ścięgna. Kończyna umieszczana jest w gipsie w zgięciowym ustawieniu stopy na około 6-8 tygodni. Leczenie zachowawcze polecane jest także pacjentom starszym z współistniejącymi chorobami, którzy nie mogą być poddani zabiegowi operacyjnemu. Do grupy tej zalicza się pacjentów z cukrzycą, problemami z gojeniem się ran, chorobami układu krążenia czy neuropatiami. W przypadku osób aktywnych fizycznie lekarze częściej decydują się na leczenie operacyjne.

Zabieg operacyjny zalecany jest w przypadkach, gdy badanie USG wykazuje co najmniej 25% uszkodzenia ścięgna. Im szybciej wykonana operacja, tym większe szanse na pełen powrót do sprawności.

Do leczenia całkowitych zerwań ścięgna Achillesa mogą być wykorzystane różnorodne techniki chirurgiczne. Wszystkie z nich dotyczą połączenia ze sobą dwóch przerwanych końców. W przypadkach, w których takie połączenie mogłoby prowadzić do nadmiernego napięcia, szczególnie u osób starszych, wykonywana jest rekonstrukcja z wykorzystaniem własnego przeszczepu ścięgien mięśnia półścięgnistego, smukłego czy też zginacza długiego palucha.

Rokowanie i powikłania entezopatii ścięgna Achillesa

W przypadku stanu zapalnego (tendinitis) rokowanie jest zazwyczaj dobre, a leczenie obejmuje odciążenie całego podudzia poprzez ortezę. Na zapalone ścięgno stosuje się kompresję, lód, elewację oraz niesterydowe leki przeciwzapalne. Początkowe zdrowienie trwa 2-3 dni, po tym okresie następuje częściowy powrót do ćwiczeń. Całkowite wyzdrowienie zajmuje 4-6 tygodni. Stosowanie sterydów jest ogólnie niewskazane, gdyż w dłuższej perspektywie wtórnie niszczą one tkankę kolagenową. Jako profilaktykę zaleca się solidną rozgrzewkę przed treningiem i rozsądne dawkowanie obciążeń treningowych.

W przypadku chronicznego uszkodzenia ścięgna na poziomie komórkowym (tendinosis), które nie ma cech stanu zapalnego, rokowanie jest również pomyślne, lecz proces leczniczy trwa znacznie dłużej, ponieważ uszkodzona jest już struktura ścięgna. W obrazie USG widać waskularyzację (wrastanie naczyń krwionośnych) w uszkodzone włókna kolagenowe, co dramatycznie osłabia tkankę i może w efekcie doprowadzić do zerwania Achillesa. W leczeniu wstępnym stosowane są zabiegi z zakresu terapii manualnej, kinesiotaping, orteza piętowa lub wkładki pod piętę. Stopniowo, zwiększając obciążenie, stosuje się leczniczy trening ekscentryczny. U części chorych dobre efekty daje też zastosowanie fali uderzeniowej, która niszczy zwapnienia w ścięgnie. Częściowe wyzdrowienie następuje po około 2-3 miesiącach, a po 6 miesiącach zanika waskularyzacja. Całkowite wyzdrowienie może trwać nawet do 12 miesięcy. Wskazana jest całkowita absencja treningowa, a stosowanie NLPZ nie ma sensu (ponieważ uszkodzona jest struktura ścięgna). W przypadkach opornych interwencja chirurgiczna pozwala usunąć zmienioną tkankę.

Rokowanie po zabiegu operacyjnym

Wybór leczenia operacyjnego czy zachowawczego podejmuje lekarz ortopeda. Rokowanie zależne jest od obszaru uszkodzenia. W obu przypadkach - leczenia operacyjnego i zachowawczego - wskazana jest fizjoterapia: ćwiczenia, terapia manualna, zabiegi z zakresu fizykoterapii, którą zleci lekarz operujący.

Bardzo ważna jest prowadzenie prawidłowej fizjoterapii, ponieważ minimalizuje ona powstanie zrostów, które zmniejszają ruchomość stawu skokowego. Niestety, mogą one wymagać nawet interwencji chirurgicznej co pogarsza rokowania i opóźnia czas dojścia do pełnej sprawności.

Zapobieganie entezopatii ścięgna Achillesa

Zapobieganie entezopatii opiera się na:

  • rozgrzewce przed każdą aktywnością sportową, nawet taką, jak chodzenie po górach
  • prawidłowym rozciąganiu mięśni po każdym wysiłku
  • pracy z występującymi wadami stóp (np. stopą płasko-koślawą) i kolan (np. kolanami koślawymi)
  • pracy z dysproporcjami mięśni tułowia i kończyn dolnych
  • zachowaniu zdrowego rozsądku w stosowaniu obciążeń treningowych
  • zachowaniu elastyczności mięśni łydek, ponieważ mięśnie łydek są szczególnie mocno obciążone podczas biegania na przodostopiu, co zwiększa możliwość wystąpienia stanu zapalnego lub uszkodzenia ścięgna Achillesa
  • stosowaniu wkładek pod piętę, szczególnie podczas aktywności fizycznej (bieganie)

Autor: Ewa Smoleń, fizjoterapeuta

Źródła:

  • „Ortopedia i Rehabilitacja” pod redakcją Wiktora Degi