Cukrzyca - leczenie

Część chorych na cukrzycę (z cukrzycą typu 1, z cukrzycą typu 2 leczoną insuliną lub z powikłaniami oraz kobiety z cukrzycą ciążową) powinna być objęta opieką lekarza diabetologa, pozostałym wystarczy opieka lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jednocześnie chorzy powinni mieć zapewniony dostęp do potrzebnych konsultacji (nefrolog, kardiolog, okulista i inni).

Leczenie cukrzycy powinno być dopasowane do pacjenta – jego postawy i spodziewanego zaangażowania w leczenie, stanu zdrowia oraz możliwości. Celem leczenia jest utrzymywanie w granicach normy stężenia glukozy we krwi, wartości hemoglobiny glikowanej, ciśnienia tętniczego (< 140/90) i masy ciała. Takie postępowanie może zapobiec wystąpieniu ostrych i przewlekłych powikłań oraz umożliwi prowadzenie normalnego, aktywnego życia rodzinnego i zawodowego.

Kryteria wyrównania cukrzycy:

  • kryterium ogólne: poziom hemoglobiny glikowanej ≤ 7% (≤ 53 mmol/mol) u większości chorych z cukrzycą typu 1 lub <6,5% u osób z niedawno zdiagnozowaną cukrzycą typu 2
  • kryteria szczegółowe:

Poziom hemoglobiny glikowanej

U kogo?

Normy stężenia glukozy we krwi

≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol)

U osób chorych na cukrzycę typu 1; u dzieci i młodzieży; niezależnie od typu choroby

Glikemia na czczo i przed posiłkami: 80-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l).

≤ 8% (≤ 64 mmol/mol)

U chorych w zaawansowanym wieku; u chorych z przebytym zawałem serca i/lub udarem mózgu oraz u chorych z licznymi chorobami towarzyszącymi

 

Glikemia po 2 godzinach od rozpoczęcia posiłku: < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l)

≤ 6% (≤ 42 mmol/mol)

U kobiet planujących i będących w ciąży

 

 

Chorzy na cukrzycę powinni kontrolować ilość spożywanych węglowodanów w całej diecie i poszczególnych posiłkach, ograniczyć żywność zawierającą węglowodany proste (w tym cukry dodane) oraz spożywać posiłki często i regularnie (minimum 5 posiłków dziennie). Pomocnymi narzędziami w planowaniu diety są dwa wskaźniki: wymiennik węglowodanowy (WW) i indeks glikemiczny(IG). Wymiennik węglowodanowy został stworzony dla ułatwienia obliczania zawartości węglowodanów w diecie – jeden WW to taka ilość danego produktu (wyrażona w gramach), która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych przez organizm
(np. 1 WW = 130 g migdałów, czyli 8 łyżek stołowych). Natomiast indeks glikemiczny wskazuje, jak szybko po spożyciu danego produktu rośnie we krwi stężenie glukozy (im wyższy IG, tym szybciej rośnie stężenie glukozy we krwi) – u osób chorych na cukrzycę wskazane są produktu o niskim indeksie glikemicznym, najlepiej poniżej 50.

Produkty

IG < 55

IG 55 - 70

IG > 70

Owoce

Świeże i suszone: jabłka, pomarańcze, grejpfruty, gruszki, morele, czereśnie, wiśnie, truskawki, poziomki, maliny, brzoskwinie, śliwki, żurawiny, sok jabłkowy

Banany świeże, ananasy, mango, kiwi, arbuzy, winogrona, rodzynki, figi, daktyle, owoce w syropie z puszki, inne soki owocowe

Banany suszone, owoce smażone w cukrze, suszone daktyle

Warzywa

Wszystkie sałaty i kapusty, szpinak, ogórki, świeża kukurydza, fasolka, brokuły, kalafior, marchewka świeża, pomidory, papryka, zielony ogórek, rzodkiewki, rzepa, szparagi, grzyby

Ziemniaki gotowane lub pieczone w mundurkach, buraki, marchewka gotowana, kukurydza konserwowa, popcorn

Ziemniaki smażone, chipsy, frytki, puree z ziemniaków instant

Produkty mleczne

Mleko, maślanka, jogurty naturalne, kwaśne mleko, sery

  

Pieczywo

Razowy chleb, chleb gryczany, pumpernikiel, chleb pełnoziarnisty

Większość pieczywa i wyrobów cukierniczych z mąki białej i razowej, chleb chrupki

Bagietki, rogaliki francuskie, gofry, bułki z mąki rafinowanej, chrupki kukurydziane, inne słodkie lub słone przekąski

Makarony

Pełnoziarniste, razowe, produkowane z mąki nie rafinowanej, gotowane „al dente”

Wszystkie makarony „białe” z mąki oczyszczonej

 

Produkty zbożowe

Otręby pszenne i owsiane, kasza jęczmienna perłowa, gryczana, całe ziarna żyta i pszenicy

Musli i płatki zbożowe naturalne, owsianka, kuskus

Wszystkie płatki śniadaniowe słodzone ze zbóż oczyszczonych, płatki kukurydziane, kasza jaglana

Ryż

Ryż dziki, ryż biały parboiled

Ryż basmati brązowy i biały, ryż jaśminowy, ryż biały długoziarnisty

Ryż instant, ryż „dmuchany”

Rośliny strączkowe

Soczewica, ciecierzyca, fasola, groch, soja

 

bób

Nasiona i orzechy

Orzechy arachidowe, pekan, tureckie, migdały, nasiona słonecznika

Orzechy kokosowe, ziarno sezamu

 

Inne

 

Miód, cukier, napoje gazowane

Napoje gazowane na bazie maltodekstryny

 

Jak powinna wyglądać dieta chorego na cukrzycę?

  • Powinna zawierać węglowodany o niskim indeksie glikemicznym, najlepiej poniżej 50.
  • Spożycie węglowodanów prostych powinno być ograniczone do minimum.
  • Substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w dawkach zalecanych przez producenta; nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika cukru.
  • Zawartość błonnika pokarmowego powinna wynosić około 25-40 g/dzień.
  • Tłuszcze powinny zapewnić 30-35% wartości energetycznej diety, z czego tłuszcze nasycone nie powinny stanowić więcej niż 10%.
  • Zawartość cholesterolu nie powinna przekraczać 300 mg/dzień.
  • Maksymalne ograniczenie spożycia izomerów trans kwasów tłuszczowych.
  • Z białek powinno pochodzić 15-20% wartości energetycznej, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50.
  • Nie zaleca się suplementacji witamin i mikroelementów u tych chorych, u których nie stwierdzono niedoborów.
  • Nie zaleca się picia alkoholu (ponieważ hamuje on uwalnianie glukozy z wątroby, co może doprowadzić do hipoglikemii), ale dopuszcza się spożycie, w przeliczeniu 20 g/dzień przez kobiety i 30 g/dzień przez mężczyzn, czystego alkoholu etylowego.

Drugim, bardzo istotnym elementem leczenia cukrzycy, jest wysiłek fizyczny. Wpływa on korzystnie na wrażliwość na insulinę, kontrolę glikemii, nastrój oraz sprzyja redukcji masy ciała.

Jak powinien wyglądać wysiłek fizyczny chorego na cukrzycę?

  • Powinien być dostosowany do stanu zdrowia i jego możliwości.
  • Powinien być regularny i trwać ok. 30 minut (150 minut w tygodniu, czyli 30 minut przez 5 dni)
  • Intensywny wysiłek fizyczny powinien być poprzedzony 5-10 minutami ćwiczeń wstępnych (tzw. „rozgrzewka”), a zakończony ćwiczeniami uspokajającymi (rozluźniającymi).
  • Należy pamiętać, że wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemii.
  • Przy wysiłku podczas wysokich temperatur należy zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie odwodnienia organizmu.
  • Należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp podczas wysiłku (szczególnie u chorych z powikłaniami w nerwach i obniżonym progiem czucia bólu),dbać o ich prawidłową pielęgnację oraz używać wygodnego obuwia.

W cukrzycy typu 1 jedynym sposobem leczenia jest podawanie insuliny z zewnątrz – leczenie to trwa  do końca życia. Podawanie insuliny odbywa się za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć pod skórę lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny zapewnianego przez pompę insulinową. Stosuje się dwa rodzaje insuliny: insuliny krótko- i długodziałające. Poza tym, bardzo ważną rolę w skutecznym leczeniu, odgrywa edukacja, której zadaniem jest nauczyć chorego samodzielnego modyfikowania dawek insuliny (na podstawie systematycznie prowadzonej samokontroli glikemii ,w zależności od kaloryczności posiłków i planowanego natężenia aktywności fizycznej).

W cukrzycy typu 2 podstawowym zadaniem, poza utrzymywaniem choroby pod kontrolą, jest redukcja masy ciała. Chorym zaleca się stosowanie diety o kaloryczności zmniejszonej o 500-1000 kcal dziennie oraz regularny wysiłek fizyczny, dopasowany do ich stanu zdrowia i możliwości. Ważne jest również rzucenie palenia. Leczenie farmakologiczne służy zapobieganiu i hamowaniu postępu poważnych powikłań cukrzycy. Głównym lekiem stosowanym w leczeniu tego typu cukrzycy jest metformina, a u pacjentów niemogących jej stosować – pochodne sulfonylomocznika. Inne leki, dostępne obecnie na polskim rynku to akarboza, leki inkretynowe, flozyny i glitazony.

Metformina zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie, zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę oraz może powodować zmniejszenie masy ciała. Może być stosowana u tych pacjentów, u których występuje chociaż resztkowe wydzielanie insuliny. Metformina stosowana jest zarówno jako samodzielny lek (monoterapia), jak i w połączeniu z lekami przeciwcukrzycowymi o innym mechanizmie działania. Pochodne sylfonylomocznika stymulują wydzielanie insuliny niezależnie od stężenia glukozy we krwi, przez co zwiększają ryzyko hipoglikemii, szczególnie przy nieregularnych posiłkach oraz u osób starszych. Mogą powodować również wzrost masy ciała.

U niektórych chorych na cukrzycę typu 2 zdarza się, że zmiana stylu życia i leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi jest niewystarczająca (mają oni zbyt wysokie poziomy glikemii > 300 mg/dl (> 16,7 mmol/l) lub poziom hemoglobiny glikowanej > 7%) i konieczne jest stosowanie insuliny. U pacjentów z BMI > 40 lub BMI >35 i z nieuregulowanymi wartościami glikemii można zastanowić się nad chirurgią bariatryczną. Jest to chirurgiczna metoda takiej modyfikacji przewodu pokarmowego (poprzez zmniejszenie żołądka lub skrócenie długości przewodu pokarmowego), która prowadzi do ograniczenia przez chorego ilości jedzonych pokarmów (pacjent bardzo szybko się najada) i w konsekwencji do obniżenia masy ciała. 

Konsultacja merytorycznarozwińzwiń

Dr n. med. Jacek Walewski, diabetolog