Astma – objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest astma?

W 2019 r. międzynarodowa grupa ekspertów, zrzeszonych na rzecz zwalczania astmy (ang. Global Initiative for Asthma, Światowa Inicjatywa na Rzecz Zwalczania Astmy – GINA), określiła astmę jako chorobę heterogenną (niejednorodną, mającą wiele postaci) zwykle związaną z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych.

Astma charakteryzuje się występowaniem takich objawów, jak: świszczący oddech, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel o zmiennej częstości i nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja (zwężenie dróg oddechowych). U każdego z pacjentów objawy mogą mieć różne nasilenie.  

W przypadku większości pacjentów chorobę udaje się dobrze kontrolować przez długi czas. Mimo tego objawy mogą ponownie się pojawiać, nagle albo powoli narastając. Ciężkie zaostrzenie astmy może doprowadzić do niewydolności oddechowej, która wymaga leczenia szpitalnego.

Objawy astmy

Najczęstsze objawy astmy to:

• świszczący oddech lub „granie w piersiach” – najbardziej charakterystyczny objaw astmy, czasami świsty są wysłuchiwane jedynie przez lekarza w trakcie badania lekarskiego,
• duszność – podstawowy objaw, odczuwany przez chorych jako ucisk lub ściskanie klatki piersiowej, brak tchu, brak powietrza, krótki oddech, niemożność nabrania lub wypuszczenia powietrza,
• kaszel – męczący, napadowy, suchy, nasilający się zwykle w nocy i nad ranem, czasem może być to jedyny objaw astmy (zwłaszcza u dzieci).

Objawy astmy różnią się w zależności od osoby. U niektórych osób ataki choroby występują rzadko, u innych cały czas, a u jeszcze innych pojawiają się tylko w określonych momentach, np. podczas ćwiczeń fizycznych.

Astma objawy alarmowe

Objawy, które powinny skłonić pacjentów do pilnej wizyty u lekarza lub wezwania pogotowia, to przede wszystkim:

• duszność pojawiająca się w spoczynku z narastającym uczuciem zmęczenia,
• duszność, która wymaga przyjęcia pozycji stojącej z rękoma opartymi np. na stole,
• widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych, tzw. zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych,
• trudności w mówieniu – mówienie pojedynczymi słowami lub krótkimi frazami.

Co może wywołać napad astmy?

• Infekcja układu oddechowego.
• Narażenie na alergeny: pyłki roślin, sierść, kurz, pokarmy (w tym barwniki, konserwanty).
• Zażycie leków, zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. aspiryny) lub β-blokerów (są to leki stosowane m.in. w chorobach układu krążenia).
• Wysiłek fizyczny.
• Stres, bardzo silne emocje (śmiech, płacz).
• Zmiana pogody, oddychanie zimnym powietrzem.
• Czynniki drażniące, np. aerozole, opary farb, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza (smog).
• Refluks żołądkowo-przełykowy (stan, w którym treść żołądkowa cofa się do przełyku).

Rodzaje astmy

Według międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10), opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), wyróżniamy:

• astmę oskrzelową z przyczyn alergicznych,
• astmę oskrzelową niealergiczną,
• astmę oskrzelową mieszaną,
• nieokreśloną astmę oskrzelową,
• stan astmatyczny (ciężka, słabo odpowiadająca na leczenie, przedłużające się zaostrzenie astmy).

Ze względu na przyczynę astmy (wg wytycznych GINA), można mówić o:

• astmie alergicznej (zewnątrzpochodnej), w rozwoju której istotną rolę odgrywa alergia, objawiająca się m.in. wzrostem stężenia przeciwciał¹ klasy IgE w surowicy krwi.
  Najczęściej rozpoczyna się w dzieciństwie i towarzyszą jej: atopowe zapalenie skóry (AZS), alergiczne zapalenie spojówek i alergiczny nieżyt nosa lub alergia pokarmowa czy alergia na leki; leczona, z dobrym skutkiem glikokortykosteroidami (GKS) wziewnymi,
• astmie niealergicznej (wewnątrzpochodnej), w której nie udaje się potwierdzić udziału znanych alergenów i swoistych przeciwciał klasy IgE, w wyzwalaniu objawów choroby; występuje zwykle u osób dorosłych i ma charakter postępujący,
• astmie o późnym początku – zwykle niealergicznej, występującej przede wszystkim u dorosłych kobiet, często wymagająćej stosowania glikokortykosteroidów wziewnych w dużych dawkach,
• astmie z utrwaloną obturacją (utrwalonym zwężeniem oskrzeli) – u niektórych chorych, po wielu latach trwania choroby, dochodzi do nieodwracalnej obturacji, czyli zwężenia oskrzeli, wskutek trwałej przebudowy ich ściany,
• astmie współistniejącej z otyłością – u niektórych chorych z otyłością objawy astmy są bardzo nasilone, pomimo niewielkiego stanu zapalnego w ścianie oskrzeli.

Astma kto na nią choruje

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na astmę choruje obecnie około 300 milionów osób na świecie. Liczba chorych systematycznie wzrasta. Zachorować może każdy.

Najwięcej przypadków astmy rozpoznaje się u dzieci poniżej 5. roku życia, zwykle mieszkających w krajach wysoko rozwiniętych. Może to być spowodowane dużym zanieczyszczeniem powietrza oraz spożywaniem mocno przetworzonej żywności.

Przyczyny astmy

Najczęstszą przyczyną astmy jest alergia, czyli nadmierna reakcja organizmu na powszechnie występujące w otoczeniu substancje  – alergeny. Do reakcji takiej nie dochodzi u wszystkich chorych, a jedynie u tych, którzy wytwarzają przeciwciała IgE przeciwko alergenom.

Gdy alergen połączy się z przeciwciałem, dochodzi do aktywacji specjalnych komórek znajdujących się w skórze, spojówkach, błonie śluzowej nosa i oskrzeli. Następnie komórki te wydzielają wiele substancji, przede wszystkim histaminę, które prowadzą do skurczu oskrzeli, objawiającego się dusznością i kaszlem.

Dodatkowo zwiększają też przepuszczalność naczyń, powodując obrzęk błony śluzowej oskrzeli i zwiększając jej wrażliwość na inne bodźce wywołujące skurcz oskrzeli.

U chorych na astmę proces zapalny w oskrzelach toczy się cały czas, jedynie nasilany jest przez kontakt z alergenem. W błonie śluzowej oskrzeli zwiększa się liczba białych krwinek, co prowadzi do stałego stanu zapalnego i powoduje zmiany w budowie ściany oskrzeli.

Zwężenie światła oskrzeli i w konsekwencji ograniczenie przepływu powietrza może być wynikiem:

• skurczu mięśni gładkich oskrzeli,
• obrzęku błony śluzowej oskrzeli,
• zalegania w drogach oddechowych gęstego śluzu (tzw. czopów śluzowych),
• zmian strukturalnych ściany oskrzeli.

Astma czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju astmy:

• astma stwierdzona u rodziców zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia jej u dzieci,
• wszelkiego rodzaju uczulenia zarówno na alergeny pokarmowe, jak i wziewne (pyłek roślin, roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt, zarodniki grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych, odchody karaluchów), atopowe zapalenie skóry i alergiczny nieżyt nosa,
• przebycie poważnych infekcji dolnych dróg oddechowych – zapalenia płuc lub oskrzeli wymagające hospitalizacji,
• świszczący oddech, który pojawia się bez związku z przeziębieniem,
• płeć żeńska – u dorosłych, płeć męska – u dzieci,
• otyłość,
• zanieczyszczenie powietrza,
• częste infekcje wirusowe układu oddechowego w dzieciństwie,
• niska masa urodzeniowa,
• narażenie na dym tytoniowy (zarówno palenie czynne, jak i bierne!), chlor (baseny pływackie), bądź inne substancje chemiczne,
• status społeczno-ekonomiczny, środowisko życia, narażenie zawodowe.

Leczenie astmy

Przy obecnym stanie wiedzy i dostępnych środkach leczniczych, astma oskrzelowa nadal jest chorobą przewlekłą, trwającą wiele lat. Czasami towarzyszącą choremu całe życie, wymagającą długotrwałego przyjmowania leków.

Celem leczenia astmy jest przede wszystkim:

• utrzymanie pełnej kontroli objawów choroby,
• ograniczenie ryzyka stopniowego, nieodwracalnego upośledzenia drożności oskrzeli,
• zapobieganie zaostrzeniom,
• zmniejszenie objawów ubocznych stosowanego długotrwale leczenia,
• zminimalizowanie ryzyka przedwczesnego zgonu pacjenta.

Dzięki zminimalizowaniu wpływu choroby na codzienne czynności życiowe, pacjenci mogą zachować dobrą wydolność fizyczną i wysoką jakość życia.

Kluczowe elementy leczenia to:

• droga podania leków – większość leków stosowanych w astmie ma formę aerozolu i może być podawana wziewnie; dzięki temu lek trafia bezpośrednio do dróg oddechowych i wyłącznie w miejscu toczącego się procesu zapalnego; aerozol może być generowany przez różnego rodzaju urządzenia, tj.: inhalatory ciśnieniowe, proszkowe i nebulizatory²,
• regularne i długotrwałe stosowanie leków o działaniu przeciwzapalnym. Leki te pomagają kontrolować przebieg astmy,
• doraźne stosowanie leków ratunkowych, które szybko rozkurczają mięśnie oskrzeli,
• dostosowywanie intensywności leczenia do nasilenia objawów.

Leki stosowane w leczeniu astmy

Główne grupy leków stosowane w leczeniu astmy to:

Dostępność preparatów złożonych łączących leki z obu grup w jednym inhalatorze zwiększa bezpieczeństwo i wygodę leczenia.

Leki stosowane doraźnie

• Szybko i krótko działające ß₂-mimetyki wziewne (SABA- fenoterol, salbulatmol) – stosowane wyłącznie do opanowania objawów astmy lub zapobiegania skurczowi oskrzeli wywołanemu przez wysiłek fizyczny. Początek ich działania występuje już po kilku minutach, szczytowe działanie po ok. 15 minutach, a efekt utrzymuje się do 4–6 godzin. Preparaty zawierające formoterol i małą dawkę glikokortykosteroidu wziewnego (budezonidu lub beklometazonu) również można stosować doraźnie, co podkreślono w najnowszym opracowaniu GINA.
• Bromek ipratropium – stosowany jest w zaostrzeniu astmy jako lek dodatkowy. Zwykle u osób nietolerujących ß₂-mimetyków.

Leczenie ciężkiej astmy

Rozpoznanie astmy ciężkiej (opornej na leczenie), stawiane jest, gdy do uzyskania kontroli przebiegu choroby u danego pacjenta konieczne było leczenie glikokortykosteroidem wziewnym w dużej dawce, długo działającym ß₂-mimetykiem wziewnym (LABA), lekiem przeciw leukotrienowym, teofiliną przez ostatni rok (albo GKS doustnym przez co najmniej połowę ostatniego roku), albo gdy mimo takiego leczenia astma pozostaje „niekontrolowana”.

W astmie alergicznej ciężkiej i źle kontrolowanej, może być włączone monoklonalne przeciwciało anty-IgE. Skuteczność tej terapii możemy ocenić dopiero po 4–6 miesiącach jej stosowania.

Badania na astmę?

Rozpoznanie astmy stawiane jest na podstawie: zaobserwowanych przez chorego i podawanych w wywiadzie objawów, zmian osłuchowych stwierdzanych przez lekarza w badaniu fizykalnym, wyników wykonanych badań, a zwłaszcza spirometrii potwierdzającej ograniczenie i zmienność przepływu powietrza w drogach oddechowych podczas wydechu.

Metody stosowane w diagnostyce astmy

• Spirometria – służy do oceny drożności oskrzeli oraz do oceny skuteczności leczenia. U osób chorujących na astmę pozwala stwierdzić obturację, czyli zwężenie, oskrzeli. Jest to zaburzenie oddychania polegające na utrudnieniu przepływu powietrza przez oskrzela, zwłaszcza w czasie wydechu.  
• Spirometria z próbą rozkurczową – badanie polega na powtórzeniu spirometrii po podaniu szybko działającego leku rozkurczającego oskrzela. Ważne jest to, czy po podaniu leku rozkurczającego oskrzela wynik spirometrii ulega istotnej poprawie.  
• Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) – to maksymalna prędkość przepływu powietrza, jaką jesteśmy w stanie uzyskać podczas wydechu. Wskaźnik ten zależy przede wszystkim od wielkości płuc i średnicy oskrzeli. Badania PEF nie muszą wykonywać wszyscy chorzy na astmę. Jest ono wskazane tylko u niektórych chorych, zwłaszcza tych z astmą ciężką i trudną do leczenia.
• Rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidami (GKS), na 4 tygodnie leczenia przeciwzapalnego nastąpił przyrost FEV₁o > 12 proc. i > 200 ml w porównaniu z wartością wyjściową (lub PEF o 20 proc.). 
• Próba prowokacji oskrzeli wysiłkiem polega na zrobieniu spirometrii przed wysiłkiem fizycznym oraz kilka minut po jego zaprzestaniu.
• Test prowokacji oskrzeli (swoisty lub nieswoisty) – po wykonaniu spirometrii, chory inhaluje alergen do dróg oddechowych lub otrzymuje lek w coraz większych dawkach. Po podaniu każdej kolejnej dawki powtarzane jest badanie spirometryczne.

Astma a inne choroby

Objawy towarzyszące astmie występują również w wielu innych chorobach, dlatego diagnostyka astmy wymaga różnicowania m.in. z:

• zastoinową niewydolnością serca,
• przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP),
• zatorowością płucną (u dorosłych, a zwłaszcza starszych osób),
• dysfunkcją fałdów głosowych,
• połknięciem ciała obcego (zwykle dotyczy dzieci),
• zapaleniem płuc bądź infekcją górnych dróg oddechowych,
• rozstrzeniami oskrzeli, mukowiscydozą,
• nieżytem nosa ze spływaniem wydzieliny,
• gruźlicą,
• zapaleniem płuc z nadreaktywnością oskrzeli,
• zaburzeniami lękowymi,
• ziarniniakiem Wegenera,
• śródmiąższową chorobą płuc.

Co możesz zrobić, aby walczyć z astmą poza regularnym przyjmowaniem leków?

1. Unikaj narażenia na czynniki wyzwalające napady bądź zaostrzenia astmy – jeśli jesteś uczulony na pyłki roślin, w okresach dużego pylenia, pozostań w domu i  zmniejsz wietrzenie mieszkania w tym czasie. Używaj oczyszczacza powietrza.
2. Jeśli palisz – rzuć palenie, jeśli nie – ogranicz przebywanie w miejscach, w których inni palą, aby nie być biernym palaczem.
3. Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – leków o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Do grupy tej należy m.in. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen i diklofenak. Jeżeli lek wypisuje inny specjalista, niż Twój lekarz prowadzący, poinformuj go, że leczysz się z powodu astmy.
4. Rozpocznij regularną aktywność fizyczną – w porozumieniu z lekarzem możesz określić najlepszy wysiłek fizyczny, który pozwoli Ci zachować dobrą kondycję i zdrowie.
5. Ćwicz techniki oddechowe, które mogą uzupełniać farmakoterapię.
6. Gdy masz nadwagę bądź cierpisz na otyłość, pomyśl o redukcji masy ciała – obniżenie masy ciała wpływa korzystnie na przebieg astmy.
7. Jeśli masz astmę umiarkowaną bądź ciężką, rozważ szczepienie przeciwko grypie.

Poproś swojego lekarza prowadzącego o napisanie planu leczenia astmy, w którym powinny znaleźć się informacje:

• o lekach stale przyjmowanych przez Ciebie,
• kiedy i jak zwiększać dawki leków – np. w razie nasilenia objawów astmy – dzięki pisemnemu planowi postępowania, możesz sam zwiększyć dawkę glikokortykosteroidu wziewnego 2–4-krotnie na 7–14 dni,
• dokąd masz się udać w przypadku braku poprawy bądź do kogo trzeba zadzwonić, aby uzyskać natychmiastową pomoc.

Jeżeli potrafisz samodzielnie oceniać nasilenie objawów i modyfikować leczenie (zgodnie z pisemnym planem postępowania), a zaostrzenie przebiegu astmy nie jest ciężkie, powinieneś/powinnaś:

1. Zwiększyć częstość inhalacji leku stosowanego doraźnie.
2. Zintensyfikować leczenie kontrolujące:
   • jeśli przyjmujesz sam glikokortykosteroid wziewny, zwiększ jego dawkę 2–4 krotnie,
   • jeśli przyjmujesz glikokortykosteroid wziewny z formoterolem, jako leczenie kontrolujące i doraźne, nie zmieniaj podstawowego dawkowania leków i poprzestań tylko na dodatkowych dawkach,
   • jeśli przyjmujesz glikokortykosteroid wziewny w małej dawce z formoterolem, jako leczenie kontrolujące, a jako lek doraźny krótko działający ß₂-mimetyk wziewny (SABA), zwiększ 4-krotnie dawkę leku kontrolującego.

Pobierz plik: Plan postępowania w leczeniu astmy

Przypisy: 

¹ Białka, które są produkowane u niektórych osób przez komórki układu odpornościowego, limfocyty B, w odpowiedzi na nieszkodliwe antygeny, czyli alergeny. IgE obecne  na komórkach tucznych, bazofilach i eozynofilach, wiążąc się z powszechnie występującymi w środowisku alergenami, indukują uwalnianie histaminy i innych substancji odpowiedzialnych za rozwój objawów alergii.

² Inaczej inhalator do nebulizacji. Rozpyla on płynny lek w postaci „mgiełki” (aerozolu) za pomocą sprężonego powietrza lub czystego tlenu. Używa się go do podawania leków np. w astmie, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc lub mukowiscydozie.

Przydatne linki:

http://mojaastma.org.pl/

http://www.astma-alergia-pochp.pl/

Test kontroli astmy

ptzca.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=55&Itemid=82