Nietolerancja pokarmowa - objawy i leczenie

Ból brzucha, biegunka, zaparcia, wzdęcia, nudności i inne dolegliwości żołądkowo-jelitowe często wydają się być związane z reakcją organizmu na spożycie pewnych pokarmów. Niektórzy winią pieczywo, inni mleko, strączki, płatki zbożowe, czosnek… Część osób nie potrafi wskazać konkretnych produktów, które powodują dolegliwości. Objawy alergii i nietolerancji pokarmowych są uciążliwe i mogą dotyczyć układów – pokarmowego, oddechowego, nerwowego, oraz skóry.

Nietolerancja pokarmowa a alergia

Niepożądana reakcja na pokarm to nieprawidłowa reakcja organizmu na spożycie określonego pokarmu lub związku chemicznego dodanego do żywności, który powoduje powtarzalne i obiektywnie potwierdzone w postępowaniu diagnostycznym objawy.Można wśród nich wyróżnić reakcje toksyczne, awersje pokarmową oraz nadwrażliwość pokarmową.

Awersje pokarmowe to niechęć do pewnych pokarmów uwarunkowane czynnikami psychogennymi. Więcej o zaburzeniach karmienia i odżywiania dowiesz się z artykułu "Zaburzenia odżywiania i karmienia u niemowląt". 

Nietolerancja pokarmowa i alergia pokarmowa różnice:

Podstawową różnicą między alergią a nietolerancją pokarmową jest angażowanie układu odpornościowego. Nietolerancja pokarmowa to nadwrażliwość niealergiczna, która wynika z innych mechanizmów niż immunologiczne, np.:

• braku pewnych enzymów, które rozkładają węglowodany w jelitach (np. niedobór laktazy uniemożliwia rozkład laktozy, stąd objawy nietolerancji laktozy),
• farmakologicznych związanych z działaniem pewnych substancji, np. kofeiny, histaminy, tyraminy,
• niespecyficznych jelitowych i nie jelitowych reakcji na spożycie pewnych pokarmów – np. ból brzucha i dolegliwości żołądkowo-jelitowe związane ze spożywaniem błonnika czy czosnku,
• o przyczynie niewyjaśnionej.

Nietolerancje pokarmowe przykłady

• nieceliakialna nadwrażliwość na gluten,
• nietolerancja słabo wchłanialnych, łatwo fermentujących oligo-, di-, monosacharydów i polioli, czyli FODMAP (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols),
• nietolerancja histaminy,
• nietolerancje mono- i disacharydów, np.: laktozy, fruktozy.

Nietolerancja pokarmowa występowanie

Szacuje się, że w Polsce alergię pokarmową ma ok. 13 proc. dzieci w wieku 6-7 lat, 11 proc. w wieku 13‒-14 lat, i 5 proc. osób dorosłych (badanie ECAP, 2006‒-2008). Nietolerancja pokarmowa występuje zdecydowanie częściej niż alergie pokarmowe. Może ona dotyczyć nawet 15-20 proc. osób populacji europejskiej i amerykańskiej. Nietolerancje pokarmowe występują szczególnie często u osób z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, np. zespołem jelita drażliwego. Nawet do 80 proc. osób z tej grupy chorych może mieć dolegliwości związane ze spożywaniem określonych pokarmów.

Nietolerancja pokarmowa objawy

W zależności od rodzaju nietolerancji pokarmowej objawy się różnią i są niestety niespecyficzne. Mogą przypominać objawy alergii pokarmowej lub chorób przewodu pokarmowego albo skóry. Co więcej na podstawie wyłącznie objawów trudno rozpoznać, czy i z nietolerancją jakiego składnika diety mamy do czynienia.

Objawy alergii pokarmowej mogą obejmować:

• pokrzywkę,
• świąd,
• zaczerwienie skóry,
• nudności i wymioty,
• biegunkę,
• gazy,
• skurcze brzucha,
• zawroty głowy i/lub wstrząs anafilaktyczny.

Ojbawy te dużej mierze są zbliżone do objawów nietolerancji. U dzieci manifestacjami alergii pokarmowej mogą być: kolka, wymioty, niechęć do jedzenia, ból brzucha, luźne stolce, zaparcia, ale również świąd, rumień, wyprysk atopowy, obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja.

Diagnostyka nietolerancji pokarmowej

Rozpoznanie nadwrażliwości pokarmowych nie jest łatwe ze względu na niespecyficzność objawów także złożony skład samej żywności (np. pojawiły się wątpliwości, czy za objawy nietolerancji związanej ze spożywaniem produktów zbożowych odpowiada gluten czy fruktany, ponieważ występują w tej grupie żywności i mogą być przyczyną nadwrażliwości). Być może dlatego rozpoznawanie nietolerancji i stosowanie diet eliminacyjnych bywa często nadużywane np. przez celebrytów.

Nietolerancja pokarmowa jaki lekarz?

Punktem wyjścia diagnostyki nietolerancji pokarmowej powinna być konsultacja z internistą lub pediatrą, w razie potrzeby z gastroenterologiem.

Diagnostyka nietolerancji pokarmowych nie jest prosta, dlatego powinna być prowadzona pod okiem wykwalifikowanego dietetyka i lekarza. Nie zaleca się wprowadzania i stosowania diet eliminacyjnych na własną rękę, ponieważ mogą przyczyniać się do niedoboru pewnych składników pokarmowych i po prostu być nieuzasadnione. W zależności od podejrzewanej nietolerancji pokarmowej postępowanie diagnostyczne się różni. Złotym standardem są okresowa dieta eliminacyjna i próba prowokacji.

Dzienniczek spożycia

Niezwykle ważny na początku diagnostyki osoby z podejrzeniem nietolerancji pokarmowej jest szczegółowy wywiad. Szczególnie pomocny może być dzienniczek spożycia, w którym pacjent notuje dokładnie co zjadł danego dnia i czy wystąpiły określone dolegliwości z uwzględnieniem czasu, który upłynął od spożycia. Ułatwia to specjaliście identyfikację związku między odnotowywanymi dolegliwościami a spożywanymi pokarmami, które mogą być ich przyczyną. Jest on pomocny w diagnostyce zarówno nietolerancji jak i alergii pokarmowej. W przypadku stosowania diety eliminacyjnej również warto prowadzić dzienniczek spożycia, aby lekarz lub dietetyk mógł ocenić jej przestrzeganie.

• Wydrukuj i wypełnij dzienniczek spożycia przed wizytą u specjalisty. Pobierz plik Dzienniczek spożycia (PDF)>>

Nietolerancja laktozy

W diagnostyce nietolerancji laktozy wykorzystuje się wodorowe testy oddechowe, dietę eliminacyjną i próbę prowokacji oraz badania genetyczne (polimorfizm 13910 genu LCT) i/lub biopsję jelita cienkiego. Decyzję o postępowaniu diagnostycznym podejmuje lekarz prowadzący.

Dowiedz się więcej o nietolerancji laktozy:

• "Nietolerancja laktozy - dieta przy nietolerancji laktozy" 
• "https://www.medicover.pl/badania/nietolerancja-laktozy/"

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Diagnostyka nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten wymaga wykluczenia celiakii i alergii na pszenicę. W diagnostyce stosuje się również schemat 2–fazowy: dietę eliminacyjną przez 6 tygodni (w trakcie której pacjent regularnie wypełnia kwestionariusz oceny objawów żołądkowo-jelitowych) i następnie w przypadku poprawy, próbę prowokacji. Jeżeli po zastosowaniu diety eliminacyjnej objawy nie ulegną złagodzeniu, wyklucza się nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Przy czym nie wiadomo, czy w przypadku stwierdzenia nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, dieta musi być tak ścisła jak przy celiakii i trwać całe życie, dlatego zaleca się okresowe ponawianie próby prowokacji.

Dowiedz się więcej o celiakii i diecie bezglutenowej:

• Celiakia - objawy, przyczyny i leczenie nietolerancji na gluten
• Dieta bezglutenowa. Strach ma wielkie oczy

Nietolerancja histaminy

Nietolerancja histaminy jest rozpoznaniem z wykluczenia (m.in. alergii pokarmowej, zaburzeń metabolizmu węglowodanów, celiakii i chorób zapalnych jelit). W diagnostyce nietolerancji histaminy nie zaleca się wykonywania oznaczenia stężenia DAO (enzymu diaminooksydazy), stężenia histaminy czy analizy stolca – są to metody obecnie nie rekomendowane w diagnostyce nietolerancji histaminy.

Aby rozpoznać nietolerancję histaminy, konieczne są przynajmniej dwa objawy typowe dla tej nadwrażliwości pokarmowej, dodatkowo musi być zaobserwowana poprawa po zastosowaniu diety z ograniczeniem histaminy i/lub poprawa po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych.

Dieta długoterminowa powinna być dostosowana do indywidualnej tolerancji produktów zawierających histaminę, a nie wiązać się z eliminacją wszystkich produktów z tym związkiem chemicznym.

Schemat zalecanego postępowania diagnostycznego u osób z podejrzeniem nietolerancji histaminy.

Opracowanie własne na podstawie: Reese I., Ballmer-Weber B., Beyer K. i wsp., German guideline for the management of adverse reactions to ingested histamine. Allergo J Int 2017; 26: 72-79.

Nietolerancja FODMAP

FODMAP to grupa węglowodanów, które mogą nasilać objawy zespołu jelita drażliwego.

Opracowanie własne na podstawie materiałów: The Low-FODMAP Diet for Irritable Bowel Syndrome course by the Monash University.

W diagnostyce nietolerancji FODMAP wykorzystywana jest 3–fazowa dieta uwzględniająca czasową eliminację i próbę prowokacji. W pierwszej fazie eliminuje się wszystkie produkty cechujące się wysoką zawartością FODMAP – trwa ona ok. 2–6 tygodni w zależności od momentu ustąpienia objawów nietolerancji (jeżeli osoba nie poczuje żadnej poprawy, wtedy należy szukać innej przyczyny dolegliwości). W drugiej fazie, wprowadza się stopniowo produkty zawierające określone FODMAP, aby sprawdzić indywidualną tolerancję danej osoby na określone grupy FODMAP. Trzecia fazy polega na stosowaniu długoterminowej diety dostosowanej do tolerancji danego pacjenta określonej w fazie drugiej.

Diagnostyka alergii pokarmowej

Diagnostyka alergii podobnie jak nietolerancji pokarmowej rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu. Warto najpierw skonsultować się z internistą lub pediatrą, który w razie potrzeby skieruje pacjenta do alergologa lub gastroenterologa. Standardowo wykonuje się testy skórne lub oznaczenie stężenia sIgE w surowicy z użyciem podejrzewanych o uczulanie alergenów. Niezwykle istotną rolę odrgywa stosowanie przez określony czas diety eliminacyjnej, z wyłączeniem pokarmów podejrzewanych o wywoływanie objawów reakcji alergicznej, a następnie próba prowokacji. Czas stosowania diety eliminacyjnej zależy w dużej mierze od rodzaju nadwrażliwości – w niektórych przypadkach wystarczą 2 tygodnie, w innych potrzeba 6 tygodni.

W przypadku reakcji alergicznych próba prowokacji może wiązać się z ryzykiem anafilaksji, dlatego powinna być przeprowadzona na decyzję lekarza (w warunkach domowych lub bezpośrednio przez specjalistę). Diagnostyka molekularna pozwala na jeszcze precyzyjniejsze stworzenie profilu uczulających alergenów dla danej osoby, umożliwia ona m.in. identyfikację alergenów reagujących krzyżowo z pyłkami roślin.

Dzienniczek spożycia pozwala na wstępne określenie potencjalnych pokarmów, których spożycie może być przyczyną objawów reakcji alergicznej. Również ułatwia rozróżnienie czy mamy do czynienia z reakcją natychmiastową czy opóźnioną.

• Wydrukuj i wypełnij dzienniczek spożycia przed wizytą u specjalisty. Pobierz plik Dzienniczek spożycia (PDF)>>

Najczęściej uczulającymi alergenami na terenie Unii Europejskiej są białko mleka krowiego, białko jaja kurzego i owoce (badanie EuroPrevall, 2007).

Nietolerancja pokarmowa - niezalecane testy

Nie zaleca się wykonywania testów oznaczających stężenie IgG i IgG4, które świadczą jedynie o kontakcie z danym składnikiem pokarmowym, a nie nietolerancji czy alergii pokarmowej.

Stanowisko towarzystw alergologicznych europejskiego i amerykańskiego (EAACI i AAAAI) nie zaleca wykonywania testów pokarmowych IgG4 – uznaje je za bezzasadne i niezalecane jako narzędzie diagnostyczne. Diety eliminacyjne komponowane na podstawie wyników testów IgG/IgG4 mogą być niezbilansowane i trudne do przestrzegania przez pacjenta.

Nietolerancja pokarmowa leczenie

Zwykle leczeniem z wyboru w przypadku stwierdzenia nietolerancji pokarmowej jest odpowiednia dieta eliminacyjna (np. z wyłączeniem laktozy czy glutenu) lub z ograniczeniem podaży nietolerowanego składnika do granicy tolerancji (np. pewnych grup FODMAP czy źródeł pokarmowych histaminy). Każda eliminacja danej grupy produktów wiąże się z ryzykiem niedoborów składników odżywczych, których ta żywność dostarczała. Dlatego tak ważne jest odpowiednie zbilansowanie diety i stosowanie w miejsce eliminowanej żywności produktów dozwolonych o podobnej wartości energetycznej i odżywczej.

W przypadku alergii pokarmowej część osób rozwija tolerancję na produkty będące źródłem uczulającego alergenu, ale poddane obróbce termicznej (np. gotowaniu, pieczeniu). W przypadku dzieci ważna jest ocena nabywania tolerancji z wiekem na uczulające pokarmy. Zwykle wykonuje się ją co 6 miesięcy u dzieci poniżej 3. roku życia, a u dzieci starszych co roku. Podobnie w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten czy nietolerancji FODMAP zaleca się okresowe ponawianie próby prowokacji, by ocenić nabywanie tolerancji.

Referencje:

1. Wars R.K. Introduction to food allergy. Handbook of Food Allergen Detection and Control 2015: 1-15.
2. Muraro A., Warfel T., Hoffmann-Sommergruber K. i wsp., EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008–1025.
3. Venter C., Brown T., Meyer R. i wsp., Better recognition, diagnosis and management of non-IgEmediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP – an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care). Transl. Allergy 2017; 7: 26
4. Stapel S.O., Asero R., Ballmer-Weber B.L. i wsp., Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy 2008, 63(7): 793–796.
5. American Academy of Allergy Asthma & Immunology. The myth of IgG food panel testing,
   https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/allergy-library/IgG-food-test (2019.04.11).
6. American Academy of Allergy Asthma & Immunology. JAMA: Inappropriate allergy testing leads to inappropriate management. July 11, 2014, https://www.aaaai.org/about-aaaai/newsroom/newsreleases/inappropriate-allergy-testing (2019.04.11).
7. Steinke M., Fiocchi A., Kirchlechner V. i wsp., Perceived Food Allergy in Children in 10 European
   A randomized telephone survey. Int. Arch. Allergy Immunol. 2007; 143: 290–295.
8. Lomer MC. Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):262‐275. doi:10.1111/apt.13041.
9. Dadak-Stasiak E., Kalicki B., Jung A. Najczęściej występujące przyczyny i rodzaje alergii u dzieci w świetle aktualnej epidemiologii. Pediatr Med. Rodz 2010; 6(2): 92-99.
10. Commins S.P. Food intolerance and food allergy in adults. An overview. UpToDate, Topic 101088 Version 4.0.
11. Bartuzi Z., Kaczmarski M., Czerwionka-Szaflarska M. i wsp. Position Paper of Food Allergy Section the Polish Society of Allergology on the diagnosis and management of food allergies. Alerologia Polska 2018; 4(3): 109-122.
12. Reese I., Ballmer-Weber B., Beyer K. i wsp. German guideline for the management of adverse reactions to ingested histamine. Allergo J Int 2017; 26: 72-79.
13. Catassi C, Elli L, Bonaz B, et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts' Criteria. 2015;7(6):4966‐4977. Published 2015 Jun 18. doi:10.3390/nu7064966.
14. Tuck C.J., Biesiekierski J.R., Schmid-Grendelmeier P. i wsp. Food intolerances. Nutrients 2019; 11: 1684; doi: 10.3390/nu11071684.